李 華,張龍?zhí)?，?華

(北京大學第三醫(yī)院,北京 100191)

PBL是以學生為中心，通過構建一系列教學情境和問題，促進醫(yī)學生建立客觀完整知識體系，有利于臨床思維模式形成，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力和團隊合作精神。目前PBL教學國內外比較流行，在我們婦產科八年制醫(yī)學教育中已成功實施了5年。初期的教學過程中遇到不少困難，理論與實際不能很好結合，針對具體問題，我們有針對性地采用了一些措施，取得了良好的效果。我們反思自己在婦產科專業(yè)的教學實踐，以尋找適合國內長學制醫(yī)學生的PBL教學模式。

一、長學制醫(yī)學生婦產科PBL教學存在的問題

(一)教學目標不夠明確。

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育是以老師為中心，重點教授臨床知識點，通過考試驅動學生學習和評估學習效果。初期開展PBL教學時，只是將原來的教學內容劃分為幾個問題，由老師提問，學生解答，仍偏重于教材知識的傳授。例如，卵巢囊腫蒂扭轉腹痛的特點是什么？蒂部的解剖結構是什么？雖然長學制醫(yī)學生自學能力比較強，但不能很好的理論聯(lián)系臨床實際，知識點只是片段性拼接，這種教學方法最終不能起到良好的效果。實際上，PBL是一種集綜合知識、職業(yè)素養(yǎng)、團隊精神和溝通技能為一體的教學理念[1]。

(二)教案案例過于單一化。

初期，我們將若干真實病例作為教案，比如“陰道出血”、“停經(jīng)腹痛”等，問題過于單一化，知識點依然是片面、不連貫的，不宜激發(fā)臨床思辨能力。經(jīng)過摸索后，我們發(fā)現(xiàn)臨床病例需根據(jù)教學目標進行相應修改，體現(xiàn)出真實性和普遍性，增加趣味性和探索性。當然，好的PBL教案還要融入醫(yī)患溝通、職業(yè)道德、倫理法律、宗教信仰等人文社會知識。作為PBL教案核心內容的問題要有層次的、循序漸進的按照臨床縱向思維邏輯模式，不可毫無章法、條理不清晰、思路混亂。

(三)課前動員不充分。

經(jīng)過適當修飾和標準化的PBL教案要讓醫(yī)學生感受到現(xiàn)實世界的真實情境，在情境創(chuàng)設中培養(yǎng)臨床邏輯思維和發(fā)散思維[2]。課前充分動員和準備是獲得良好體驗的前提。然而，在摸索階段，我們并沒有足夠重視課前預熱工作。例如，一堂課只設置了1名授課教師；教案僅提前1天發(fā)放給學生。結果發(fā)現(xiàn)由于沒有更多的課前思考時間，學生無法成為教學的主體，對于多器官的變化不能很好的歸納和整理，思維體系仍然停留在根據(jù)教科書“對號入座”。

(四)教案情境提供方式過于單一。

醫(yī)學生的大課教學常在固定的教室完成，初期的PBL教學多擺脫不了傳統(tǒng)教學的影子。在課堂上單純的將學生分為幾個小組，教師提出問題，如“為什么宮外孕會出現(xiàn)休克？”、“如何理解休克發(fā)生的病生理基礎？”，醫(yī)學生則以組為單位來回答和討論，組內成員之間相互補充、彌補不足。然而，這種形式過于單一，不能很好地激發(fā)學習興趣。一個好的教案提供的情境是可以引導學生對問題進行探討研究，并在這個過程中學會臨床思維和應變能力，構建完整客觀的知識體系。

(五)思維引導存在片面性。

長學制醫(yī)學生沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，臨床思維存在片面性。當前醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)生自我保護意識增強，教師也有輕臨床、重輔助檢查的傾向，不利于醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)。以前認為教學任務隨著PBL課堂教學結束而結束。實際上一些細節(jié)并沒有掌握，預期教學目標沒有完成。醫(yī)學是專門研究和處理人類疾病的系統(tǒng)科學，多年發(fā)展形成了高度分化的不同專業(yè)和學科，醫(yī)學知識體系被人為進行了分割。教師在思維引導過程中對橫向思維重視不夠，教學中偏重于婦產科疾病，其它系統(tǒng)疾病則只是在鑒別診斷中一帶而過，醫(yī)學生的印象并不深刻，不利于培養(yǎng)良好的臨床思維。

二、PBL教學的探索與改進措施

(一) 明確教學目標，豐富教學案例。

PBL的本質是學習，要讓醫(yī)學生樹立自我學習的理念，還要培養(yǎng)創(chuàng)新能力和團隊合作精神，同時注重醫(yī)學人文素質，加強表達、交流溝通技巧，以及思維邏輯分析、推理能力和信息管理能力[3]。整個教學過程的設計和實施需要圍繞以上教學目標的核心內容進行。例如，婦科常見急腹癥病因較多，可以有宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂等，有利于醫(yī)學生全面掌握陰道出血、腹痛、盆腔包塊等常見的基本知識，并在鑒別診斷時引導醫(yī)學生進行臨床思辨、發(fā)揮團隊協(xié)作精神，以及如何更好的與患者進行有效溝通。在教學實踐中，我們還將不同的兩個病例“停經(jīng)腹痛”和“陰道出血”融合為一個——“停經(jīng)腹痛伴陰道出血”，那么不僅可以增加知識的全面系統(tǒng)性，還鍛煉了醫(yī)學生的分析與綜合思維能力。

醫(yī)學以人為研究對象，又服務于人。因此，它不僅具有科學技術的一般屬性，還充滿了人文精神。當前，醫(yī)患矛盾比較明顯，加強人文素養(yǎng)教育有助于提高溝通效率，減少糾紛，更重要的是要讓學生對職業(yè)道義和責任有清晰的認識，回歸醫(yī)學本質和誓言。例如，當考慮到宮外孕的可能性時，接下來的問診和查體中要注重保護女性患者的隱私。詢問有無性生活史時可以讓陪同人員回避，有助于獲得真實信息，減少漏診和誤診，又兼顧了醫(yī)學人文關懷的元素。

(二)注重課前、課堂教學策略。

為了更好的進行課前充分動員，進行了以下改進：(1)每堂課設置2名老師共同完成；(2)教案分為教師和學生兩個版本，針對學生的在結構上可以模糊一些，便于激發(fā)學生的興趣；(3)問題的提出要結合實際專業(yè)知識背景，有啟發(fā)性，但不可讓人生畏。例如，在學完陰道出血、腹痛、盆腔包塊等常見癥狀后，提供的病例包含了上述癥狀，讓學生們去做大膽推測、發(fā)現(xiàn)并解決問題；(4)教案在正式上課前一周發(fā)放，讓學生們充分發(fā)揮主觀能動性，通過網(wǎng)絡查找相應文獻預習，進行小組討論，提升自我學習能力。

提供多種形式的教學情境，例如小組討論、對話、角色扮演、模擬示范、借助于多媒體短片、PPT等等。嘗試過讓一名學生扮演急診醫(yī)生，另一名扮演病人，能夠明顯感受到學生的頭腦風暴被激活了。同時，教師也可參與到討論中，一同尋求解決問題，營造同理心的社會情境，讓學生們擺脫傳統(tǒng)教育觀念的束縛，充分表達自己的觀點。教師在調動學生積極性之余，要掌握討論的方向和時間進程，必要時給予引導，借助鼓勵和表揚等手段幫助學生有效的克服交流恐懼[4]。仍以婦科急腹癥為例，一組認為是漿膜下子宮肌瘤扭轉，另一組認為是卵巢囊腫蒂扭轉，理由都很充分，這時教師提醒學生注意B超報告(雙側卵巢都是正常大小)，那么結果不言而喻了。

(三)加強思維引導的系統(tǒng)性，培養(yǎng)邏輯思維和橫向思維。

教師要告訴學生人體是一個復雜的多系統(tǒng)、多器官整體，第一手資料是保證診斷正確的前提[5]。例如，一位年輕女性以下腹痛伴惡心、嘔吐就診，醫(yī)學生剛剛結束內科學習，多圍繞消化系統(tǒng)問診和查體，忽略了卵巢囊腫的病史、疼痛突發(fā)的特點，在提醒不要忽略鑒別診斷中的重要信息時，學生則提出要行盆腔檢查，發(fā)現(xiàn)壓痛點位于子宮和卵巢囊腫之間。實際上，病人的惡心、嘔吐是由于卵巢囊腫蒂扭轉牽拉腹膜所致?？梢?，問診時不可有太強的“先入為主”的觀念。

醫(yī)學是一門整體科學，不同任務性問題將知識點串接，促進了課程銜接和學科融合，實現(xiàn)了邏輯思維的升華。例如，當討論宮外孕時，可設置問題“宮外孕導致休克的病生理學基礎”，進一步揭露事物本質；鑒別闌尾炎和宮外孕時，給出一例卵巢囊腫蒂扭轉誤診為闌尾炎的真實病例。這樣，引導學生有了感性認識的同時進行理性思維分析，還培養(yǎng)了團隊合作精神。學生可帶著新問題在課后開展第二輪的PBL學習，繼續(xù)小組討論、分工，實現(xiàn)PBL課程的延續(xù)性，提升學生的自我學習能力、學科融合和批判性臨床思維。

三、及時總結、評價效果

課程單元結束時學生要進行自我和小組評價，及時反饋。教師也要對重點和模糊問題小結，提出新議題，為下一次課程做好鋪墊。教學相長，通過反饋，教師可了解PBL教案是否實現(xiàn)教學目標。為了解教學效果，對學生進行了訪談為主的調查，結果為：100%認為臨床思維能力明顯提高，95%認為學習積極性被激發(fā)了，80%認為人文素養(yǎng)和溝通能力有進步。進一步客觀評價，教學改進后考試成績平均為(86.1±6.2)分，優(yōu)于初期PBL教學組的成績(76.5±5.1)分，差異有統(tǒng)計學意義。

PBL教學推動了醫(yī)學教育理念的變革、課程體系的重建、教學方法的革新和教學評價體系的重建，也對教師的綜合素質和教學技巧提出了新的要求，因此教師也要不斷加強自我學習。

[參考文獻]

[1]關超然,李夢智.問題導向學習之理念、方法、實物與經(jīng)驗[M].臺灣:愛思唯爾有限公司,2011:3.

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[3]馬 薇,海向軍,竇春江,等.基于崗位勝任力和問題的臨床案例設計[J].中華醫(yī)學教育雜志，2016,36(3):433-434,451.

[4]齊殿君,于曉松,王 爽,等.開展以問題為基礎學習改善醫(yī)學生交流恐懼的遠期研究[J].中華醫(yī)學教育雜志,2016,36(2):249-252.

[5]郭丹杰.長學制醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的探索與實踐[J].中華醫(yī)學教育雜志，2009,29(4):35-37.