付 平綜述，馮春紅，楊 超審校

（西南醫(yī)科大學：1公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學2014級；2附屬醫(yī)院健康管理部，四川瀘州 646000）

糖尿病是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，具有患病率高，患者數(shù)多的特點，各個國家的糖尿病患者仍在逐年增長，并趨于年輕化[1]，已經(jīng)成為全球性重要公共衛(wèi)生問題。90%以上的糖尿病患者為2型糖尿?。═2DM），近幾十年來，全世界2型糖尿病的病情已急劇惡化[2]。一項調(diào)查顯示美國的2型糖尿病患病率在某些種族群體中的比例特別高，非裔美國人、西班牙裔美國人、美洲原住民和亞裔美國人患2型糖尿病的幾率比白人高出大約2倍[3]。血脂異常是由于體內(nèi)脂蛋白代謝異常引起的一種狀態(tài)，這些異?？梢允嵌康?，即血漿總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低等，也可能是定性的，即LDL-C包括小而密LDL-C成分的變化或LDL-C電負性增加等，或者以上兩者都有[4]。在臨床上，2型糖尿病合并血脂異常的患者越來越多見。Jisieike-Onuigbo N N[5]等對108個尼日利亞成人2型糖尿病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)血脂異常（至少一種）患病率為90.7%。張周斌等[6]對新疆喀什地區(qū)維吾爾族糖尿病人群分析發(fā)現(xiàn)血脂代謝異?；疾÷蕿?9.50%，標化率為49.39%。流行病學研究表明血脂異常在2型糖尿病患者中的發(fā)病率為50%左右[7]，大量研究也表明血脂異常會增加患2型糖尿病的危險性。因此，2型糖尿病與血脂異常之間的關(guān)系是相互的，血脂異常對2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的影響不容忽視。綜上可見，深入研究血脂異常與2型糖尿病的關(guān)系，對于2型糖尿病的預防和管理有重要的意義。

1 血脂異常與2型糖尿病發(fā)生的關(guān)系

血脂異常對2型糖尿病的發(fā)生具有促進作用。2型糖尿病發(fā)病基礎(chǔ)是胰島素抵抗（大多數(shù)）或胰島素分泌缺陷，而胰島素抵抗與脂代謝紊亂的關(guān)系非常密切，它們共同促進2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。有大量研究顯示2型糖尿病患者發(fā)病率與血脂異常密切相關(guān)[8-10]，血脂異常所形成的脂毒性可能在胰島素抵抗的產(chǎn)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，前者可干擾胰島素在外周靶組織（如肝臟）的利用，從而對肝臟合成脂類物質(zhì)的量產(chǎn)生影響，即血脂升高可導致胰島素抵抗的發(fā)生，胰島素抵抗又反過來加重了脂代謝紊亂的產(chǎn)生，所以二者互為因果、相互影響，最終形成惡性循環(huán)。有研究[11]表明高TG血癥既是胰島素抵抗所產(chǎn)生的結(jié)果，又是使外周靶組織對胰島素敏感性降低的主要因素，另有研究[12]發(fā)現(xiàn)脂代謝紊亂是引發(fā)胰島素抵抗的主要原因，并且在2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用。此外，劉尊永等[13]研究結(jié)果顯示，隨著TC和TG水平的升高，2型糖尿病患病率明顯增加；而HDL-C升高是2型糖尿病的保護因素，隨著HDL-C水平的升高，2型糖尿病患病率顯著降低。以上都表明血脂異?？赡茉谝欢ǔ潭壬洗偈?型糖尿病的發(fā)生。

血脂異常對2型糖尿病的發(fā)生可能具有預測作用。有研究[14]顯示脂代謝紊亂似乎是2型糖尿病發(fā)生的早期事件，可能在2型糖尿病發(fā)生前的幾年內(nèi)就出現(xiàn)，此外也有研究[15]發(fā)現(xiàn)糖尿病前期的患者與非糖尿病患者相比表現(xiàn)出較高的血漿TG和TRLs-TG的餐后反應，這表明在此階段已經(jīng)有脂代謝異常的產(chǎn)生，這對2型糖尿病的預測和早期預防具有重要意義。同時，2015年Zhu等[16]發(fā)表的一篇關(guān)于2型糖尿病患病風險與血脂相關(guān)參數(shù)關(guān)系的meta分析，共納入了15項符合條件的研究，總樣本量為4 010，結(jié)果表明：血脂參數(shù)（TC、TG、HDL-C、LDL-C等）具有反映2型糖尿病患病風險的能力，但AIP（TG/HDL-C）可能與2型糖尿病的風險更密切相關(guān)（SMD是1.78；95%CI：1.04-2.52），且可以在評估2型糖尿病的患病風險時作為一個簡單的參數(shù)；Xing Wu[17]等研究顯示當把降低的載脂蛋白A1添加到現(xiàn)有的風險模型中時提高了新發(fā)2型糖尿病的風險預測。這些都說明血脂相關(guān)參數(shù)可能在2型糖尿病患病風險的評估上具有一定的作用，可以用前者來預測后者的發(fā)生，并盡早采取相應的預防措施以控制后者的發(fā)展。

血脂異常對2型糖尿病發(fā)生的影響可能具有性別和種族差異。鄭慶凱等[18]的研究顯示在女性人群中，2型糖尿病的重要危險因素是高TG 血癥（OR：1.824，95%CI：1.013～3.283），而在男性人群中，低HDL-C血癥是發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素（OR：3.16，95%CI：1.724～ 5.791）。同樣，梁柱等[19]對1 889名蒙古族人的研究也有相似的結(jié)果：男性人群中低HDL-C與糖尿病的發(fā)生顯著相關(guān)（OR：2.50，95%CI：1.42～4.42）；而對于女性人群，高TG血癥可增加糖尿病的發(fā)生（OR：2.16，95%CI:1.22～ 3.84）。王斌等[20]對5 028人（彝族人群2 878人（彝族農(nóng)民1 549人，彝族移民1 329人），漢族人群2 150人）的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)在彝族移民和漢族居民中，HDL-C降低是2型糖尿病的獨立危險因素。

2 血脂異常對2型糖尿病發(fā)展的影響

血脂異常在2型糖尿病患者中很常見，患病率超過50%[5-6，21]，尤其是在老年糖尿病患者中[22]，而且血脂代謝異常也是糖尿病患者發(fā)生很多并發(fā)癥的危險因素：趙春霞[23]等研究表明血脂異?？稍黾?型糖尿病并發(fā)冠心病的危險性；2014年P(guān)ei E等[24]發(fā)表了一篇關(guān)于血脂和脂蛋白對2型糖尿病成人糖尿病足發(fā)病率影響的meta分析，該分析共納入4篇病例對照研究，結(jié)果顯示：在固定效應模型中，HDL-C降低與糖尿病足有關(guān)，但糖尿病足與LDL-C、TC或TG水平之間沒有顯著相關(guān)性。血脂異常還與糖尿病微血管并發(fā)癥有關(guān)：糖尿病微血管并發(fā)癥是糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病的特異性病變，主要包括視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心肌病變、神經(jīng)病變等病變類型[25]，常見的有：糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變等，可引起嚴重后果?，F(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病微血管病變的確切發(fā)病機理尚未完全闡明，但是目前認為，微血管病變是由多因素相互協(xié)作所形成的，如高血糖、高血壓病、血脂紊亂等。大量研究提示血脂異常與2型糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)[25-27]。謝開福[28]和張曉梅等[29]研究顯示TG是2型糖尿病合并微血管并發(fā)癥的獨立危險因素；徐成高和鐘華等[30-31]的病例對照研究都發(fā)現(xiàn)血脂異常組的尿微量白蛋白、尿酸、肌酐含量與血脂正常組相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，但兩組尿素水平差異無統(tǒng)計學意義，這說明血脂異?？赡軐?型糖尿病腎病的發(fā)病及腎功能的損害有一定促進作用；Jisieike-Onuigbo N N等[32]研究發(fā)現(xiàn)糾正血脂異常不僅可以防止正常白蛋白尿的糖尿病患者進展為顯性糖尿病腎病，也可延緩糖尿病腎病向終末期發(fā)展；李杰等[33]研究顯示高TG、TC與糖尿病患者視網(wǎng)膜病變關(guān)系密切；聶杰明等[26]對150例2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)血脂代謝異常與2型糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，且隨著血脂代謝異常的加劇血管并發(fā)癥也越來越嚴重。盡管血脂異常與糖尿病微血管并發(fā)癥有密切關(guān)系，但是其具體作用機制尚不清楚。

目前，血脂異常對2型糖尿病病程的影響還存在爭議：在尼日利亞的研究[5]顯示糖尿病病程與血脂異常無顯著相關(guān)性（P＞0.05），但有研究卻提示兩者之間存在一定的關(guān)系：如在巴基斯坦進行的一項研究[34]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的病程與血脂異常的發(fā)生率有關(guān)；Karim MN等[35]對366例孟加拉國2型糖尿病患者的調(diào)查顯示2型糖尿病病程與TC（P＜0.05）、HDL（P＜0.05）和LDL（P＜0.05）都有顯著相關(guān)性。導致結(jié)果不同的原因可能為血糖控制、樣本含量、文化習慣、治療觀念和地域等方面存在差異。

3 2型糖尿病的血脂異常特點和機制

3.1 特點

糖尿病患者的血脂譜與非糖尿病的普通血脂異?；颊卟煌?。糖尿病患者的血脂異常既包括脂蛋白數(shù)量和質(zhì)量的異常，又包括脂蛋白代謝的紊亂，2型糖尿病伴血脂異常的典型脂譜表現(xiàn)為:TG水平升高、接近正常的LDL-C、HDL-C降低、小而密的LDL及小而密的HDL和餐后高脂血癥[36]。其中TG水平升高，HDL-C水平下降是糖尿病患者血脂代謝紊亂的主要表現(xiàn)，這種血脂譜可使2型糖尿病患者更容易出現(xiàn)心血管疾病并發(fā)癥[37]。有研究[10，38]顯示2型糖尿病患者中，高LDL-C血癥患病率最高，其次是高TC血癥患病率，低HDL-C血癥患病率最低，而Jisieike-Onuigbo N N[5]等的研究卻顯示在僅有一種血脂異常的患者中HDL-C降低比例最高（62%），其次是高TG血癥（56.5%）、高TC血癥（53.7%）和高LDL-C（44.4%），這可能與樣本含量和所研究人群的種族差異、年齡分布、生活習慣差異等有關(guān)。另外，2型糖尿病血脂異常的特點可能與患者的年齡和性別有關(guān)：Daya Ram Pokharel等[39]研究發(fā)現(xiàn)血清脂質(zhì)參數(shù)在年齡上的變化男性比女性更明顯，女性患者的血脂水平和比值隨著年齡的增長沒有變化或下降。然而，1997年英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）[40]的數(shù)據(jù)顯示在3 713新診斷的2型糖尿病患者（2 139例男性和1 574例女性白人患者）中，50歲以上的男性患者TC、TG和HDL-C含量顯著下降，而在女性2型糖尿病患者中，脂質(zhì)濃度隨著診斷年齡的增加而增加，但50歲以上的年齡后達到平穩(wěn)狀態(tài)，且在診斷中觀察到2型糖尿病對女性血脂和脂蛋白水平的影響比男性更為明顯。造成結(jié)果不一致的可能原因為文化習慣、生活方式、環(huán)境和社會經(jīng)濟狀況的差異使男女在體質(zhì)、發(fā)育和臨床表現(xiàn)等方面產(chǎn)生差異，也可能與研究對象年齡分布、性別分布、社會心理因素等有關(guān)。

3.2 機制

目前，有關(guān)2型糖尿病血脂異常的機制研究主要結(jié)果如下：①高TG血癥：高TG可來自清除率降低或產(chǎn)生增加，其中清除率降低為主要原因，2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素抵抗，所以胰島素的作用減弱，導致脂蛋白脂酶活性降低，水解TG的能力也下降，從而使血中TG含量升高，形成高TG血癥，若為肥胖的患者可能更為明顯[41-42]。有學者認為肝細胞的TG累積可能是導致肝臟胰島素抵抗的直接原因[14]，因為后者使脂肪細胞增加了游離脂肪酸（FFA）的釋放，增加的FFA刺激肝臟脂肪合成、促進極低密度脂蛋白甘油三酯生產(chǎn)過剩，導致TG血癥；②低HDL-C：糖尿病患者體內(nèi)TG的水平與HDL-C有著密切的關(guān)系，TG可調(diào)控膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白的活性，TG升高膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白的活性也相應升高，從而導致LDL向HDL傳遞的TG增多，糖尿病患者自身肝臟脂肪酶活性上升，能有效增加HDL-C的分解，導致機體HDL-C水平下降，在肝酯酶的作用下，HDL中的TG大量水解，形成大量小而密的HDL，在患者體內(nèi)蓄積，腎臟對于這種小而密的HDL清除速度加快，導致HDL數(shù)量降低[41-42]；③高LDL-C：LDL顆粒的大小與TG轉(zhuǎn)運存在一定關(guān)系，雖然患者體內(nèi)的LDL水平未明顯上升，但其性質(zhì)卻發(fā)生了變化，因肝臟產(chǎn)生的LDL數(shù)量增多，使得富含TG脂蛋白增加，在循環(huán)中同其他脂蛋白核心成分相互交換，主要表現(xiàn)為小而密LDL-C升高，當LDL顆粒變小而密，就更容易被氧化和粘附、侵入動脈壁，并長時間滯留，導致動脈粥樣硬化[43]，而且HDL-C下降和高血糖都會導致小而密LDL-C比例升高。

4 結(jié) 論

血脂異常常見于2型糖尿病，同時血脂異常也是2型糖尿病的重要危險因素，不僅可以加重糖尿病病情，也可以誘發(fā)許多糖尿病并發(fā)癥。目前，對于兩者關(guān)系的研究越來越多，也逐漸深入。但是從現(xiàn)有的臨床研究成果來看，糖尿病血脂異常的病理生理機制尚不完全清楚，許多問題仍然沒有準確答案，比如血脂各成分分別對2型糖尿病的影響和機制、血脂異常對2型糖尿病病程的影響尚存在爭議、血脂紊亂導致糖尿病微血管病變的明確原因和作用機制等，所以需要更多的大規(guī)模研究來進一步證實。

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