李 丹,張玲萍,張蓮玉,雷小平,董文斌

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，四川瀘州 646000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早產(chǎn)兒的常見病，其發(fā)病率與胎齡相關(guān)，胎齡越小發(fā)病率越高,也是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。其主要發(fā)病原因是肺發(fā)育不成熟PS缺乏導(dǎo)致[1-6]。PS替代療法用于預(yù)防和治療NRDS已得到公認(rèn),接受PS治療的新生兒存活率明顯提高，且氣胸發(fā)生率降低[7-8]。PS治療可改善氧合和肺順應(yīng)性[9-10]，給藥后肺血管阻力的降低可能增加肺血流量[11]，但隨之是否出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，目前存在著爭(zhēng)議。有研究以羊?yàn)檠芯繉?duì)象，觀察到在應(yīng)用PS后心輸出量和局部的血流都沒有明顯變化[12]。而在對(duì)GA＜32周的研究中表明，PS滴入后右心輸出量(right ventricular output,RVO)增加，左心輸出量(left ventricular output,LVO)減少[13]。但在國(guó)內(nèi)的研究中93%的GA＜32周的患兒滴入PS后生后24 h LVO呈上升趨勢(shì)[14]。由于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作要求高、費(fèi)用昂貴或測(cè)量的連續(xù)性差[15]，關(guān)于早產(chǎn)兒應(yīng)用PS前后的血流動(dòng)力學(xué)改變的相關(guān)研究較少，大多使用心率、尿量、血氧飽和度等指標(biāo)間接反應(yīng)早產(chǎn)兒心功能情況[16]。早產(chǎn)兒出生后需要適應(yīng)母體外的復(fù)雜環(huán)境，維持提問的正常是一個(gè)重要的過程，而其出生后最易發(fā)生低體溫[17]。有報(bào)告顯示GA＜29周的早產(chǎn)兒有97.2%進(jìn)入NICU時(shí)發(fā)生低體溫，且低體溫早產(chǎn)兒死亡率是正常體溫早產(chǎn)兒的30倍[18]有研究表明對(duì)早產(chǎn)兒采取保暖措施與預(yù)防RDS及改善缺氧有關(guān)[19]。因此，本研究旨在使用已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)證實(shí)安全無創(chuàng)、精確簡(jiǎn)便的無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x檢測(cè)早產(chǎn)兒應(yīng)用PS前后血流動(dòng)力學(xué)的變化，以更好的監(jiān)護(hù)早產(chǎn)兒心功能情況，并在過程中對(duì)早產(chǎn)兒加以保暖護(hù)理措施，為臨床NRDS患兒治療與護(hù)理提供更好地支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2017年6月我院新生兒科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒30例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：出生體重＜2500 g;胎齡小于37周;出生后6 h內(nèi)采用氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）技術(shù)給予PS。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：先天性心臟?。–HD），卵圓孔未閉（PFO）;先天性畸形;膿毒癥;需要機(jī)械通氣的患兒。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

根據(jù)胎齡分為3組。1組:GA＜32周、2組：32～33+6周、3組：34～ 36+6周。

1.2.2 無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化

入院后，嚴(yán)格按照INSUR策略對(duì)患兒進(jìn)行呼吸支持，在氣管插管下使用肺表面活性物質(zhì)后拔管給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣NCPAP((Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)。在用 PS 前(T0),用后 2 h(T1、用后24 h(T2)使用無創(chuàng)心輸量測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)采集患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。測(cè)量方法為，在患兒安靜狀態(tài)下，將傳感器貼于前額、左側(cè)頸根部、左側(cè)劍突水平線與腋中線的交點(diǎn)、左側(cè)大腿處。測(cè)量患兒體重、身長(zhǎng)、血壓等數(shù)據(jù)后開始檢測(cè)。無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x，可通過電阻抗檢測(cè)和計(jì)算如下指標(biāo)：心輸出量（CO）、心肌收縮指數(shù)（ICON）、左心室射血時(shí)間(LVET)、每搏輸出量（SV）。以測(cè)量信號(hào)大于90%為有效數(shù)據(jù)。

1.2.3 護(hù)理措施

①保暖護(hù)理。采用遠(yuǎn)紅外輻射保溫臺(tái)對(duì)早產(chǎn)兒保暖，維持適宜的溫度和濕度，患兒皮溫維持在36℃～37℃，胎齡小于32周的早產(chǎn)兒應(yīng)結(jié)合塑料薄膜包裹[20]。②氣道加溫加濕。在進(jìn)行NCPAP呼吸支持時(shí)，使用加濕器，并將加濕器溫度設(shè)置為37℃，每班及時(shí)更換滅菌注射用水[21]。②用藥前護(hù)理。PS要避光、低溫保存，備好氣管插管相關(guān)用具以及搶救藥品，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓等，擺好氣管插管體位，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，插管后及時(shí)清除分泌物。仔細(xì)核對(duì)藥物名稱、劑量。③給藥時(shí)護(hù)理。給藥時(shí)要采用雙人配合，使用通氣囊加壓通氣2 min，之后等待藥物完全注射入肺部，連接呼吸機(jī)，發(fā)生低氧血癥應(yīng)停止繼續(xù)用藥，給予手控通氣恢復(fù)血氧飽和度，血氧飽和度維持在95%以上。給藥時(shí)要防止患兒心率的降低，一旦出現(xiàn)心率嚴(yán)重下降，立即通知醫(yī)生給予處理[22]。④給藥后護(hù)理。若患兒血?dú)饧癝PO2明顯改善，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，防止長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣引起一系列的并發(fā)癥[23]。并固定氣管導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫落和滑出，同時(shí)要保護(hù)好固定部位皮膚，保持呼吸機(jī)管道通暢，防止打折或脫開，以保證良好的通氣效果[24]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用一般線性模型下的重復(fù)測(cè)量方差分析方法，先進(jìn)行球形檢驗(yàn)，若不滿足球形檢驗(yàn)，則采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)來矯正自由度，若滿足球形檢驗(yàn)，則無需矯正。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒一般情況

每組10例，性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.268，P=0.875）。胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、血紅蛋白含量采用單因素方差分析，胎齡、身長(zhǎng)、出生體重等指標(biāo)三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白含量三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 早產(chǎn)兒一般資料

2.2 無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2.1 （1）CO值

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：不同時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.320，P ＜0.05），各組間CO比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.437，P＜0.05），且時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)（F=2.664，P＜0.05）。對(duì)CO結(jié)果進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)不同組之間比較，結(jié)果顯示：T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)，2組和3組的CO值明顯高于1組（P ＜0.05）；T1、T2時(shí)間點(diǎn)3組的CO值明顯高于2組（P＜0.05）。對(duì)CO結(jié)果進(jìn)行各組內(nèi)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較，結(jié)果顯示：2組T2時(shí)間點(diǎn)CO值高于T0、T1時(shí)間點(diǎn)（P ＜0.05），見表2。

表2 不同胎齡組CO在各時(shí)間點(diǎn)的比較（x±s）

2.2.2 ICON值

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.496，P＞0.05），各時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.573，P ＜0.05），組別與時(shí)間之間無交互效應(yīng)（F=0.698，P＞0.05）。對(duì)CO結(jié)果進(jìn)行各組內(nèi)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較，結(jié)果顯示：T0時(shí)間點(diǎn)與T1時(shí)間點(diǎn)比較，1組和2組ICON值明顯下降（P＜0.05）；T2時(shí)間點(diǎn)與T1時(shí)間點(diǎn)比較，三組ICON均明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)ICON的比較（x±s）

2.2.3 LVET

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.124，P＞0.05），各時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.520，P＜0.05），時(shí)間與組別之間存在無交互效應(yīng)（F=2.821，P＜0.05）。對(duì)LVET結(jié)果進(jìn)行各組內(nèi)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較，結(jié)果顯示：2組和3組的LVET值T2時(shí)間點(diǎn)明顯高于T0和T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），見表4。

表4 早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)LVET的比較（x±s）

2.2.4 SV

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.297，P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.202，P＜0.05），時(shí)間與分組之間存在交互效應(yīng)（F=2.762，P＜0.05）。對(duì)SV結(jié)果進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)不同組之間比較，結(jié)果顯示：T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)，2組和3組的SV值明顯高于1組（P＜0.05）。對(duì)SV結(jié)果進(jìn)行各組內(nèi)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較，結(jié)果顯示：2組T2時(shí)間點(diǎn)SV值高于T0、T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），見表5。

表5 早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)SV的比較（x±s）

3 討 論

隨著早產(chǎn)兒救治水平的提高,PS的使用率不斷提高[25],且胎齡越小使用率越高[26]。早產(chǎn)兒使用PS后可改善肺順應(yīng)性、復(fù)蘇已萎縮的肺泡，提高動(dòng)脈氧分壓，從而改善機(jī)體換氣功能緩解機(jī)體的缺氧癥狀[27-28]。早期PS可減輕通氣肺組織的壓力和容量傷[29],降低早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率及死亡率[30-31]。本研究中所采用的INSURE策略，已經(jīng)被證實(shí)可提高胸腔氣體容量、減輕炎癥反應(yīng)和降低通氣使用率[32]，對(duì)預(yù)防和治療早產(chǎn)兒NRDS有明顯作用。目前認(rèn)為PS對(duì)左、右心輸出量有一定的影響[33-35],且可增加腦血流速度，但關(guān)于早產(chǎn)兒PS后的血流動(dòng)力學(xué)的研究仍然較少，其機(jī)制仍不明確。

基于此，本研究對(duì)早產(chǎn)兒使用PS前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PS后CO、ICON、LEVT、SV總體呈上升趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在用藥后早產(chǎn)兒心輸出量、每搏輸出量和心肌收縮力均高于用藥前。早產(chǎn)兒的全身血流狀況得到改善。

這可能與如下機(jī)制有關(guān)：PS的應(yīng)用，可降低肺泡表面張力減小肺泡回縮力，提高肺順應(yīng)性，使得通氣和換氣功能改善[21]，這緩解了早產(chǎn)兒缺氧癥狀，早產(chǎn)兒動(dòng)脈氧分壓升高，氧合情況得以改善。而平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮系統(tǒng)可能減少缺氧性損傷[17]，細(xì)胞供氧得以改善心功能得以保護(hù)有關(guān)；肺泡氣O2分壓對(duì)局部肺血管的舒縮活動(dòng)具有較大的影響，當(dāng)用PS后，PaCO2降低、PaO2增高肺血管舒張[11]，肺動(dòng)脈壓力下降，肺血流量增加，左室回心血流量增加，射血時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)隨著左心血供的增加，源于Frank-starling定律，即在一定范圍內(nèi)增加靜脈回心血量，心室收縮力隨之增強(qiáng)[36]，ICON在檢測(cè)中也出現(xiàn)了升高，而ICON的升高促使每搏輸出量增加。PH與左心輸出量(LVO)呈負(fù)相關(guān)，與PaCO2呈正相關(guān)[37]，PS應(yīng)用后PH指標(biāo)得以改善，也可能使CO增加。本研究雖CO隨胎齡、應(yīng)用PS而不斷升高，但I(xiàn)CON卻在三組都呈先下降再升高的趨勢(shì)，當(dāng)靜脈回心血量增大到一定程度時(shí)心室收縮力不再增強(qiáng)而室內(nèi)壓開始下降[15]。故PS應(yīng)用后回心血量大量增加，使得ICON在用藥后2 h下降。1組LVET呈下降趨勢(shì)，可能與該組心率呈上升有關(guān)，心率增快，心動(dòng)周期縮短因而心室充盈時(shí)間縮短，回心血流減少，1組回心血量增加較2，3組緩；也可能與胎齡相關(guān)，胎齡越小心肌發(fā)育越不成熟，收縮力便會(huì)受影響。脫離母體后，外界溫度較低會(huì)刺激增加機(jī)體的耗氧，并且使乳酸、丙酮酸增加，PH改變[38]。本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)早產(chǎn)兒采取了保暖措施，并使用加濕器對(duì)氣道進(jìn)行濕化加溫，可以使溫度對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體的刺激減少，減少機(jī)體耗氧量通過改善PH可能使得PaCO2降低，為心輸出量改善提高可能的依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用后PS后，早產(chǎn)兒心輸出量明顯增加，心肌收縮力得到提高，血流動(dòng)力學(xué)得以改善。雖然本實(shí)驗(yàn)采用連續(xù)、可靠、便捷的方式監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒用PS后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，獲得較多可靠指標(biāo)，但樣本量不足，如要深入了解PS應(yīng)用后的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，還需要進(jìn)行大樣本量多中心研究。

4 結(jié)論

早產(chǎn)兒應(yīng)用PS、采取保暖及氣道加溫加濕，可以改善肺順應(yīng)性，改善早產(chǎn)兒氧合情況，促進(jìn)心肌收縮力的增強(qiáng)，進(jìn)而增加心輸出量、每搏輸出量，改善心功能，為早產(chǎn)兒的診治提供依據(jù)。

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