楊 琴，呂沐瀚，唐世孝

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州 646000）

賁門失弛緩癥（achalasiaa，AC）是一種病因不明的以食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛異常及食管體部缺乏推進(jìn)性蠕動(dòng)為特征的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病[1]。其發(fā)病可能與環(huán)境、病毒感染、自身免疫及遺傳有關(guān)，情緒及精神壓力可能為其誘發(fā)因素。AC的主要臨床癥狀為：吞咽困難、反酸、燒心、胸痛、體重下降等。主要檢查方法包括胃鏡、鋇餐造影、胸部CT、食管測(cè)壓等?，F(xiàn)如今沒有根除此病的治療手段，均是通過消除由異常LES功能所引起的食管下段食物流出障礙，從而改善相關(guān)的癥狀[2]。治療方法包括：①藥物治療，主要是促進(jìn)胃排空及降低食管壓力，如硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等；②內(nèi)鏡下治療：食管下段注射肉毒素、球囊（氣囊、水囊）擴(kuò)張、支架擴(kuò)張、POEM術(shù)治療；③外科手術(shù)：經(jīng)胸或經(jīng)腹的各種改良的食管賁門部黏膜外肌層切開手術(shù)（Heller手術(shù)）。該研究擬通過分析收集的43例住院患者的相關(guān)信息來探討關(guān)于AC的檢查及治療方案的臨床意義。

1 資料與方法

1 資料

1.1 患者信息

我院2014年1月至2017年6月期間，經(jīng)胃鏡、鋇餐造影等相關(guān)檢查診斷為AC的具有完整信息的住院患者共計(jì)43例，并排除如食管腫瘤性疾病或強(qiáng)酸、強(qiáng)堿所致器質(zhì)性吞咽困難患者，或者已明確診斷為GERD所致的以反酸或燒心為主要表現(xiàn)的患者，搜集其姓名、性別、年齡、病程、誘因、主要癥狀、既往診治情況、胃鏡及鋇餐造影檢查結(jié)果、治療方式、住院日、住院費(fèi)用及治療后3個(gè)月隨訪情況，將上述信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 儀器

胃鏡Olympus CV-260SL 、Olympus GIF-260，數(shù)字胃腸SDR-100購(gòu)自北京島津醫(yī)療器械有限公司

2 方法

2.1 診斷方法

2.1.1 胃鏡檢查

可見食管腔內(nèi)食物潴留，下段可見食管狹窄，狹窄部位以上可見食管擴(kuò)張。胃鏡下活檢還可排除食管腫瘤等病變。

2.1.2 X線鋇劑造影檢查[3]

典型的特點(diǎn)可見食管不同程度的擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱或停止，狹窄處呈“鳥嘴征”。

2.1.3 食管測(cè)壓[4-5]

食管測(cè)壓是臨床診斷AC的金標(biāo)準(zhǔn)，可以測(cè)定食管下段括約肌的蠕動(dòng)及異常松弛以及食管的平均壓力。

2.2 治療方法

2.2.1 內(nèi)科藥物

硝酸異山梨酯片5 mg早餐前舌下含服、硝苯地平片10 mg早餐前舌下含服。

2.2.2 內(nèi)鏡下治療

水囊擴(kuò)張、POEM術(shù)

2.3 療效判定

治療3個(gè)月后隨訪患者，根據(jù)癥狀、胃鏡或鋇餐造影檢查結(jié)果綜合判斷。顯效：癥狀完全緩解，相關(guān)檢查顯示病變消失。有效：癥狀部分緩解，相關(guān)檢查顯示病變改善，但未完全消失。無效：癥狀無緩解甚至加重，或癥狀緩解后復(fù)發(fā)，相關(guān)檢查顯示病變無改善或加重。某種治療方式的有效率=（該治療方式顯效患者人數(shù)+有效患者人數(shù)）/該治療方式總?cè)藬?shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行c2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者各年齡段患病情況比較

43例患者中男22例（51.16%），女 21例（48.84%），男女比為1.05∶1。性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡區(qū)間為16～81歲，男女兩組年齡均呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，整體平均年齡為（44.56±15.18）歲，男性平均年齡為（45.19±15.76）歲，女性平均年齡為（43.90± 14.51）歲，男女年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.29，P=0.3874）以50～59歲為發(fā)病高峰期（見圖1）。

圖143 例AC患者各年齡段患病情況

2.2 AC患者不同誘因比較

43例患者中有誘因30例（69.8%），其中與飲食相關(guān)10例（33.3%），與情緒相關(guān)12例（40.0%），與精神因素相關(guān)11例（36.7%），無誘因13例（30.2%）。有誘因者比例更高，誘因中飲食、情緒、精神三者對(duì)AC的發(fā)病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.866）

2.3 AC患者常見的臨床癥狀

43例患者表現(xiàn)為吞咽困難10例（23.3%），惡心和（或）嘔吐22例（51.2%），反酸和（或）燒心29例（67.4%），體重下降14例（32.6%），腹痛、腹脹14例（32.6%），胸痛、胸悶等11例（25.6%）（見圖2）。

圖2 43例AC患者各癥狀對(duì)比

2.4 AC患者胃鏡及壩餐檢查情況比較

43例患者胃鏡檢查陽(yáng)性21例（檢出率48.8%），鋇餐檢查陽(yáng)性35例（檢出率81.4%），其中胃鏡及鋇餐均陽(yáng)性14例，均陰性1例（見表1），二者檢查均陰性者依據(jù)院外食管測(cè)壓結(jié)果及患者癥狀診斷為AC。胃鏡及鋇餐造影檢查對(duì)于AC患者的診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。43例患者中合并其他食管疾病最多的是GERD16例。

表1 43例AC患者胃鏡及鋇餐造影檢查結(jié)果對(duì)比

2.5 AC患者不同治療方式效果的比較

43例患者20例行藥物治療，3月后隨訪顯效4例，有效2例，無效14例，有效率為30.0%。16例行水囊擴(kuò)張治療，顯效4例，有效2例，無效9例，失訪1例，失訪者為食管癌患者，已死亡，記為無效，有效率為37.5%。7例行POEM治療，顯效5例，有效1例，無效1例，有效率為85.7%。43例患者中總顯效12例，有效6例，無效25例，總有效率41.9%（見表2）。3種治療方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=6.812，P=0.033）。

表2 43例AC患者不同治療方式效果對(duì)比

2.6 不同的治療方式的AC患者的住院日及住院費(fèi)用情況

43例患者中3種不同治療方式平均住院日及平均住院費(fèi)用（見表3）。

表3 43例AC患者平均住院日及平均住院費(fèi)用

3 討 論

AC是一種少見病，國(guó)內(nèi)有[6]研究報(bào)道該病在成年人群中發(fā)病率僅為0.30～1.63/10萬(wàn)人·年，國(guó)外有研究報(bào)道其發(fā)病率為1.6/10萬(wàn)人·年[7]，1/10萬(wàn)人·年[8]。有研究[9-10]表明AC的發(fā)生在性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且以30～60歲為發(fā)病高峰。本研究男女比例1.05∶1，性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），在30～60歲年齡段發(fā)病率為67.4%，與多數(shù)研究相符合，提示我們?cè)谝院蟮脑\療中需關(guān)注30～60歲人群此病的可能性。

AC病因至今不明確，有研究[11]認(rèn)為精神因素為其主要誘因，可通過腦-腸軸機(jī)制影響感覺功能及食管動(dòng)力。本研究中該病有誘因者比例較無誘因者高（2.3:1），但是誘因中飲食、情緒因素及精神因素三者的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.866），仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，并需關(guān)注除上述3種誘因之外有無其他可能誘因影響該病的發(fā)生。

有研究[12]認(rèn)為AC的癥狀主要為吞咽困難、反流（包括燒心）、胸骨后疼痛及體重下降。本研究各癥狀的發(fā)生率與外文報(bào)道有區(qū)別。AC患者感到反流和（或）燒心可能與食管蠕動(dòng)功能減弱、排空受阻，長(zhǎng)期食物潴留引起食管黏膜損傷引起不適，這也可能和患者感到胸痛不適有關(guān)。主要的檢查方式為胃鏡、影像學(xué)、食管測(cè)壓。胃鏡可見食管腔內(nèi)食物潴留，下段可見食管狹窄，狹窄部位以上可見食管擴(kuò)張。胃鏡還可排除食管腫瘤、病理性食管狹窄等病變[5，7]。影像學(xué)檢查主要指鋇餐食管造影及CT掃描，典型的鋇餐食管造影可見“鳥嘴征”。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為高分辨率食管測(cè)壓，可以發(fā)現(xiàn)食管下括約肌的蠕動(dòng)障礙，表現(xiàn)為蠕動(dòng)減弱或停止。有研究認(rèn)為鋇餐造影的陽(yáng)性檢出率較胃鏡高，且因該方式無創(chuàng)傷、無痛苦，更易被大眾接受，與本研究鋇餐劑胃鏡陽(yáng)性率分別為81.8%、48.8%結(jié)果相符合，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是對(duì)于AC早期患者，食管病變往往不典型，容易漏診，故胃鏡及鋇餐造影檢查均是必要的。該病最易合并GERD，在診斷過程中需注意鑒別。

AC的病因至今尚不明確，現(xiàn)有的治療方法并不能有效逆轉(zhuǎn)或者阻止賁門周圍括約肌神經(jīng)叢的退行性病變[5]。治療的核心要點(diǎn)即早期對(duì)該病的診斷和預(yù)防，以便維持食道的結(jié)構(gòu)和功能。目前較為可行的治療方案的目的是通過降低LES的張力來緩解食管流出障礙，包括藥物治療、內(nèi)鏡治療以及外科手術(shù)干預(yù)治療。用于松弛平滑肌，減輕LES張力的藥物能有效緩解癥狀，然而這種效果在臨床上是有限的，通常情況下這些藥物被用于不能耐受侵襲性治療方案的短期替代治療或者作為最終治療方案前的過渡[13]。內(nèi)窺鏡肉毒素注射能有效緩解癥狀，但效果往往是短暫的[14]，與口服藥物制劑一樣，此方法適用于那些不能忍受侵入性治療的病人。內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張方法能準(zhǔn)確定位于LES處膨脹，能有效阻斷肌肉在該部位的收縮壓力，進(jìn)而達(dá)到治療的目的[15-16]。另外一種有效治療方案為POEM，自2008年在全球推廣以來，獲得了廣泛的認(rèn)可，該內(nèi)鏡下手術(shù)能在短期內(nèi)明顯改善患者癥狀，相比于經(jīng)腹腔Heller肌切開術(shù)的創(chuàng)傷性更小，且能達(dá)到水囊或氣囊擴(kuò)張的效果[17-18]。POEM優(yōu)點(diǎn)是從食道到胃的肌肉切開的長(zhǎng)度可以自由調(diào)整，以適應(yīng)個(gè)別情況，這使POEM更合適，更安全[19]。不僅如此，相比于其他治療方法，POEM幾乎適用于所有種類的食道運(yùn)動(dòng)障礙的患者[20-21]。綜合來說POEM方案更具有臨床指導(dǎo)意義，結(jié)合本研究藥物治療、水囊治療、POEM治療的有效率分別為30.0%、37.5%、85.7%，POEM治療較另外兩種治療方式的效果更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果相一致。不足之處在于行POEM治療患者平均住院日較其他治療方案長(zhǎng)，且所產(chǎn)生的平均住院費(fèi)用也相對(duì)較高。因此，我們建議患者結(jié)合自身病情以及經(jīng)濟(jì)條件選擇更為適合的治療方案。

本研究的不足在于我院未開展高分辨率食管測(cè)壓，可能導(dǎo)致某些病例診斷有誤差，且未收集到經(jīng)胸或腹Heller肌切開術(shù)患者，可能對(duì)患者治療方式的選擇有影響，另外可加強(qiáng)隨訪力度，如治療后6月、1年等來評(píng)估治療效果。

4 結(jié)論

在AC的診斷中鋇餐造影檢查陽(yáng)性率優(yōu)于胃鏡，藥物及水囊擴(kuò)張為多數(shù)人選擇的治療方式，但DOEM較前兩者更為有效，在以后的工作中，需要大樣本，多中心的研究對(duì)AC的發(fā)病機(jī)制、診治及預(yù)后作進(jìn)一步探討。

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