李玉華，賈 琳，王振斌

(1．新疆醫(yī)科大學(xué)研究生處，新疆 烏魯木齊 830011；2．新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3．新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

全科醫(yī)學(xué)在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家多被看作基礎(chǔ)醫(yī)療的代表，是現(xiàn)代基層社區(qū)完備的必要條件。本文探索了美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家以及發(fā)展中國(guó)家古巴的全科醫(yī)學(xué)院校教育階段的培養(yǎng)特點(diǎn)，提煉先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，并在適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上進(jìn)行借鑒和得到啟發(fā)，為我國(guó)更好地推進(jìn)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)本科生人才培養(yǎng)模式改革提供依據(jù)。

一、國(guó)外全科醫(yī)學(xué)院校教育階段培養(yǎng)特點(diǎn)

(一)美國(guó)。

美國(guó)醫(yī)學(xué)本科生教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)可以在畢業(yè)后接受?？婆嘤?xùn)的必需知識(shí)、技能和態(tài)度。美國(guó)醫(yī)學(xué)生的課程分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程，分別在醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，與我國(guó)類似。目前，美國(guó)90%以上的醫(yī)學(xué)院校為在校生開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，所有的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前必須接受至少2周的家庭醫(yī)學(xué)訓(xùn)練[1]，由于早期接觸了全科醫(yī)學(xué)，并產(chǎn)生了濃厚的興趣，相當(dāng)一部分學(xué)生畢業(yè)后申請(qǐng)全科醫(yī)生住院醫(yī)師項(xiàng)目，成為全科醫(yī)生。以威斯康辛大學(xué)、哈佛大學(xué)聯(lián)學(xué)院為例，第1學(xué)年和第2學(xué)年的課程中，安排有病人、醫(yī)生和社會(huì)模塊；第3學(xué)年和第4學(xué)年的見(jiàn)習(xí)和準(zhǔn)實(shí)習(xí)中，均有社區(qū)和鄉(xiāng)村診所的內(nèi)容[2-3]。

(二)澳大利亞。

由于全科醫(yī)學(xué)教育的核心價(jià)值理念同時(shí)也是其他醫(yī)學(xué)專業(yè)所需要，如醫(yī)患溝通、人群健康服務(wù)、決策及處理不確定和復(fù)雜情況等，因此澳大利亞在本科教育中融入全科知識(shí)和技能培訓(xùn)，使學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)有基本的認(rèn)識(shí)是醫(yī)學(xué)本科教育的目標(biāo)。醫(yī)學(xué)生以選修或必修的形式學(xué)習(xí)6-8周的社區(qū)醫(yī)學(xué)課程。以莫納什大學(xué)為例，規(guī)定所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須掌握全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、能準(zhǔn)確描述全科醫(yī)學(xué)基本原則、知曉全科醫(yī)學(xué)與專科醫(yī)學(xué)間本質(zhì)差異、領(lǐng)悟全科醫(yī)學(xué)“以患者為中心”的理念、理解家庭醫(yī)生作為基層衛(wèi)生保健守門人的角色等[4]。

(三)英國(guó)。

英國(guó)十分重視全科醫(yī)學(xué)本科教育，目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生盡早了解全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，熟悉全科醫(yī)生必備技能，初步形成全科思維。醫(yī)學(xué)生在入學(xué)后通過(guò)選修課和必修課的形式進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)的入門教育，以伯明翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，社區(qū)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)模塊內(nèi)容涵蓋了溝通技能、臨床信息獲取、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基本臨床技能、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)生行為規(guī)范等[5]，除了理論學(xué)習(xí)，學(xué)校還會(huì)安排醫(yī)學(xué)生到全科診所參加8周的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從大一開(kāi)始，醫(yī)學(xué)生每周去全科診所見(jiàn)習(xí)，通過(guò)實(shí)踐潛移默化鞏固全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生心中的地位，深刻理解全科醫(yī)學(xué)理念在維護(hù)居民健康中的重要作用，最后1年，所有學(xué)生被要求必須接受4-10周的全科醫(yī)生理論強(qiáng)化學(xué)習(xí)，這一措施旨在提高學(xué)生的物理診斷和臨床思維能力[6]。本科基礎(chǔ)教育結(jié)束后，大約有50%的醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)畢業(yè)后教育成為全科醫(yī)生，很多全科醫(yī)生出自于牛津、劍橋等知名大學(xué)醫(yī)學(xué)院[7]。

(四)法國(guó)。

法國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育采取的是“高等教育模式”，通過(guò)法制化、規(guī)范化的高等醫(yī)學(xué)教育制度實(shí)現(xiàn)。作為臨床?？浦?，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)制為9年，分為3個(gè)基本階段：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段(簡(jiǎn)稱PCEM)、醫(yī)學(xué)理論和臨床知識(shí)學(xué)習(xí)階段(簡(jiǎn)稱DCEM)、全科醫(yī)學(xué)教育階段(簡(jiǎn)稱TCEM)，體現(xiàn)了教育體系的完整性和連續(xù)性，畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，只有獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才有資格當(dāng)全科醫(yī)師。目前法國(guó)約有10萬(wàn)名醫(yī)生，其中全科醫(yī)生占總數(shù)的近一半，全科醫(yī)生數(shù)量充足，各地區(qū)分布均衡。法國(guó)醫(yī)學(xué)教育在初級(jí)階段理論課程較多，逐漸增加實(shí)踐課程的比例，最終過(guò)渡到完全以臨床實(shí)踐為主而理論課程為輔，這種理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合的方式，使得學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)直接運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，有利于醫(yī)學(xué)生構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。

(五)古巴。

與其他國(guó)家不同，古巴的本科畢業(yè)生要先成為全科醫(yī)生才有機(jī)會(huì)再次進(jìn)入高?；蜓芯繖C(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)?？芠8]，因此，古巴臨床醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)全科醫(yī)生以及相應(yīng)的基礎(chǔ)臨床技能，學(xué)制為六年，分為三個(gè)階段：第一階段是第1、2兩個(gè)學(xué)年，主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，期間安排學(xué)生一周一至兩次的家庭或社區(qū)診所實(shí)踐。第二階段是第3-5學(xué)年，重點(diǎn)學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程，此階段注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，每天隨病房醫(yī)生參與病程記錄和查房等臨床實(shí)踐活動(dòng)。第三階段是第6學(xué)年，在臨床科室和社區(qū)綜合診所進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，本科生畢業(yè)時(shí)，大部分學(xué)生已經(jīng)具備一定的臨床和社區(qū)工作能力。除了業(yè)務(wù)上的要求，古巴全科醫(yī)生培養(yǎng)還必須有思想政治和職業(yè)道德方面的內(nèi)容，符合“為人民的幸福而奉獻(xiàn)”的職業(yè)要求[9]。畢業(yè)后經(jīng)過(guò)兩年的“社會(huì)服務(wù)”，醫(yī)學(xué)生成為全科醫(yī)生。

二、國(guó)外全科醫(yī)學(xué)院校教育階段人才培養(yǎng)模式的借鑒與啟示

(一)統(tǒng)籌規(guī)劃全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)數(shù)量。

美、英、澳等國(guó)的醫(yī)學(xué)生在完成學(xué)校教育進(jìn)入住院醫(yī)生培訓(xùn)階段時(shí)，均分流為全科或其他?？频炔煌呐囵B(yǎng)方向，其分流比例根據(jù)社會(huì)需求動(dòng)態(tài)調(diào)整。該模式的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：一是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的職業(yè)定位明晰，學(xué)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)明確，避免了未來(lái)職業(yè)發(fā)展的隨意性；二是通過(guò)政府宏觀調(diào)控，根據(jù)社會(huì)需求保證足夠數(shù)量的衛(wèi)生人員在基層服務(wù)[10]。在我國(guó)，?？漆t(yī)生數(shù)量仍然占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而基層全科醫(yī)學(xué)人才數(shù)量不足，質(zhì)量不高，成為影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸，有必要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮政府調(diào)控作用，根據(jù)社會(huì)需求，統(tǒng)籌規(guī)劃，加大全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)規(guī)模。

(二)理論課程綜合性強(qiáng)，有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程是國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)學(xué)課程體系的鮮明特色，以法國(guó)為例，核心課程都是綜合性的課程，具體以跨學(xué)科課程單元和系統(tǒng)課程的方式呈現(xiàn)[11]。由于沒(méi)有統(tǒng)一教科書(shū)，一門綜合性課程的學(xué)習(xí)需要查閱不同的理論書(shū)籍，并綜合閱讀、分析才能全面掌握課程內(nèi)容，還有科研論文寫作、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等工具方法課程的設(shè)置，通過(guò)高強(qiáng)度的訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的閱讀分析、批判性思維、科研思維、論文寫作等自主學(xué)習(xí)能力大大提高。反觀我國(guó)，以單一學(xué)科為單位的課程模式仍然占主導(dǎo)地位，填鴨式教學(xué)使得醫(yī)學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的境地，醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、解決問(wèn)題能力不足，尤其是農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，工作中必須獨(dú)當(dāng)一面，自主學(xué)習(xí)能力的缺位必將影響未來(lái)的職業(yè)發(fā)展?！耙詥?wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”(Problem-Based Learning，PBL)是一種采用以患者實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法[12]，學(xué)生在實(shí)際社區(qū)病例中提出問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和獲取知識(shí)的能力，有必要進(jìn)一步推廣和改進(jìn)。

(三)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，全程體現(xiàn)全科理念。

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)踐所占比重非常大。美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校教育前2年為基礎(chǔ)課程，后2年為臨床課程，臨床理論和實(shí)踐緊密結(jié)合，鄉(xiāng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的教育計(jì)劃要求學(xué)生必須在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院開(kāi)展時(shí)間長(zhǎng)短不一的實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)。澳大利亞醫(yī)學(xué)本科階段第1年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，第2年學(xué)習(xí)臨床課程，第3年為臨床見(jiàn)習(xí)，第4年為臨床實(shí)習(xí)，擬在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)從業(yè)的全科醫(yī)生必須進(jìn)行生每年2周的鄉(xiāng)村實(shí)習(xí)。法國(guó)的臨床實(shí)踐則貫穿醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程。國(guó)外的醫(yī)學(xué)生接觸臨床時(shí)間非常早，且隨著年級(jí)增加直接接觸臨床的時(shí)間不斷增長(zhǎng)，這種理論教育與實(shí)踐教育緊密結(jié)合的方式，使得學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通，有利于醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，臨床工作能力的提升，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率。

美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)至少安排1年的時(shí)間進(jìn)行其他各個(gè)臨床?？戚嗈D(zhuǎn)，形式與我國(guó)類似，但是理念差別較大。國(guó)外在其他?？频妮嗈D(zhuǎn)是輔助性的，而不是目的，是作為增加全科(家庭)醫(yī)生臨床技能的手段。我國(guó)定向生培養(yǎng)在臨床?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，可通過(guò)長(zhǎng)期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)模式增加社區(qū)門診實(shí)踐，使社區(qū)實(shí)踐貫穿于人才培養(yǎng)的各個(gè)階段，強(qiáng)化“六位一體”的多種常用技能的培養(yǎng)。

(四)加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，重視溝通技能培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)的人文性是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性，要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才既要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，又要具有寬廣的人文社科知識(shí)。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院自1985年起實(shí)施“新途徑(New Pathway)”課程計(jì)劃，更加重視醫(yī)學(xué)的人文性，在不同階段分別開(kāi)設(shè)“病人與醫(yī)師Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”課程，關(guān)注醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，畢業(yè)生的反饋，在處理有心理或精神問(wèn)題的病人時(shí)更有信心[13]。美國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)十分重視，列為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程重點(diǎn)加強(qiáng)的九項(xiàng)內(nèi)容之一[14]。英國(guó)2009版《明日的醫(yī)生》中指出醫(yī)生不僅關(guān)注疾病，還應(yīng)關(guān)注人群健康、流行性疾病、環(huán)境危害以及疾病可控、預(yù)防措施等；不僅要具備生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要知曉心理學(xué)知識(shí)、社會(huì)科學(xué)知識(shí)、人群健康和醫(yī)療保健促進(jìn)等公共醫(yī)學(xué)等知識(shí)；應(yīng)具備良好溝通能力等[15-16]，顯示英國(guó)醫(yī)學(xué)教育從僅關(guān)注疾病到關(guān)注人的轉(zhuǎn)變，注重全科理念以及人文素養(yǎng)培養(yǎng)。

在全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方面，目前國(guó)內(nèi)各高校多數(shù)以五年制臨床醫(yī)學(xué)為藍(lán)本，通過(guò)減少公共課程，增加全科醫(yī)學(xué)課程培養(yǎng)全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)該是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)化，必須采用“生物—心理—社會(huì)”

醫(yī)學(xué)模式的教育方式，融合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體，注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，以病人和家庭為中心培養(yǎng)真正的全科醫(yī)生。

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