鄭東海 楊淑榮

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級(jí)，江西 南昌 330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西 南昌 330006）

早在19世紀(jì)，哈佛法學(xué)院率先使用案例教學(xué)以來(lái)，到如今案例教學(xué)已經(jīng)經(jīng)歷了100余年發(fā)展歷史，對(duì)國(guó)內(nèi)外教育教學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。目前，國(guó)內(nèi)教學(xué)體制正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，各學(xué)校已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到案例教學(xué)的必要性，陸續(xù)將案例教學(xué)法引入到各專業(yè)各課程的教學(xué)中，有效的改進(jìn)了教學(xué)方法，并提高了教學(xué)質(zhì)量。中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選是我校培養(yǎng)中醫(yī)耳鼻喉碩士研究生的一門專業(yè)必修課程，該課程是集合古代名醫(yī)名家臨證經(jīng)驗(yàn)的一門中醫(yī)臨床課程。為此，將案例教學(xué)引入到研究生課程中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選中，根據(jù)案例的真實(shí)性、目的性和互動(dòng)性，有效的培養(yǎng)了研究生的辨證思維和臨證能力。

1 案例教學(xué)對(duì)中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選的教學(xué)意義

案例教學(xué)（case-based learning，CBL） 是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下形成的，它以案例作為課程的教學(xué)導(dǎo)入，由教師引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)案例涉及的專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行自主化的調(diào)查思考及分析討論，借此提升他們分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，并能深化其對(duì)基本理論和知識(shí)的理解[1]。在中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選中，采用案例教學(xué)有助于培養(yǎng)研究生進(jìn)行科學(xué)探索和反思學(xué)習(xí)過(guò)程，它能將理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)有機(jī)銜接，具有傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的一種有益補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)是對(duì)專業(yè)素質(zhì)要求很高的學(xué)科，不僅要求醫(yī)學(xué)生要有扎實(shí)的理論功底，還要求有較強(qiáng)的綜合分析能力，因此案例教學(xué)非常適合對(duì)具有醫(yī)學(xué)功底的中醫(yī)耳鼻喉碩士研究生的培養(yǎng)。

在浩瀚的古醫(yī)籍中，有不少的中醫(yī)耳鼻喉醫(yī)籍醫(yī)案，但或過(guò)于簡(jiǎn)單或文字晦澀難懂，況且當(dāng)時(shí)醫(yī)案的情景環(huán)境早已不再，單純地照搬書(shū)本式的講授與灌輸模式教學(xué)，則難于消化吸收并難以融會(huì)貫通于臨床，也不利于研究生的培養(yǎng)及成長(zhǎng)發(fā)展。為此采用案例教學(xué)有助于培養(yǎng)研究生的學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)師生的互動(dòng)。

2 案例教學(xué)在中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選教學(xué)中的應(yīng)用

案例教學(xué)的關(guān)鍵是案例的選擇和編排[2]。為此，恰當(dāng)?shù)陌咐x擇和編排案例在案例教學(xué)中起著關(guān)鍵的作用。案例中有很多病史交代不清、分析不明、診斷有爭(zhēng)議、缺乏論證分析依據(jù)該類案例不可納入教學(xué)案例[3]。案例的選擇應(yīng)從教師與研究生不同角色出發(fā)，既要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容來(lái)制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，又要從研究生對(duì)教學(xué)的興趣制定案例。

2.1 案例的選擇 以中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍為基礎(chǔ)，選取具有關(guān)聯(lián)性、適應(yīng)性、真實(shí)性、代表性和典型的病案，使臨床實(shí)際案例情景再現(xiàn)，并按照教學(xué)環(huán)節(jié)的需要重新搭建。教師是案例的選擇者、研究者和組織者，一個(gè)好的案例有助于引導(dǎo)研究生展開(kāi)思考、討論和分析，培養(yǎng)研究生對(duì)理論知識(shí)的活學(xué)活用，從誤診誤治中汲取教訓(xùn)，進(jìn)行臨床反思，以增強(qiáng)其臨床辨?zhèn)未嬲婺芰?，使研究生今后在臨證時(shí)少走彎路，并能迅速成長(zhǎng)。教師要選擇有助于培養(yǎng)研究生中醫(yī)辨證思維的案例，要符合研究生的閱讀思考能力，并能給研究生帶來(lái)很大收獲。

2.2 案例的編排 案例來(lái)源途徑廣泛，內(nèi)容多樣，涉及面廣。在中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選的案例教學(xué)中，選取臨床常見(jiàn)的、多發(fā)的病案，依據(jù)教學(xué)計(jì)劃初步編制二十個(gè)案例。古代醫(yī)案與現(xiàn)代醫(yī)案應(yīng)各占一定的比重，選取2/3的古代案例，以現(xiàn)代的辨證視角，重點(diǎn)從病因病機(jī)、辨證論治、內(nèi)外治法等方面挖掘病案隱藏的信息，讓研究生更好地從古代病案中學(xué)習(xí)到辨證論治的能力，從而有效提高中醫(yī)研究生臨床病例處理的能力。從臨床中選取1/3具有典型代表性的現(xiàn)代醫(yī)案，結(jié)合歷代醫(yī)家的辨證思維進(jìn)行闡述和分析，以便培養(yǎng)中醫(yī)研究生的辨證思維和臨證能力。因此，古今醫(yī)案用于案例教學(xué)時(shí)必須保證在真實(shí)性的前提下，認(rèn)真挑選，合理編排，并適當(dāng)剔除無(wú)效信息。

2.3 深入研究案例 因古代醫(yī)案在癥狀和證候的描述上過(guò)于簡(jiǎn)略，不利于研究生對(duì)古代醫(yī)案的學(xué)習(xí)。例如，根據(jù)教學(xué)大綱中要求研究生掌握耳瘡的辨證要點(diǎn)，引用《續(xù)名醫(yī)類案》卷十七中的案例：“一婦人耳內(nèi)外腫痛，胸脅不利，寒熱往來(lái)，小便不利，此肝火傷血，先用龍膽瀉肝湯四劑，諸癥頓退，又用加味逍遙散而愈。又因怒復(fù)作，用小柴胡湯而痊。”[4]在教學(xué)前，圍繞中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選的教學(xué)大綱，教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)，我們擬定了如下問(wèn)題：（1） 耳瘡的病因病機(jī)有那些？（2） 從中醫(yī)四診合參出發(fā)，如何對(duì)本病案進(jìn)行辨證論治？（3）從中醫(yī)古醫(yī)籍中分析本案治愈機(jī)理是否有相似之處？（4）耳瘡的病名有哪些？（5） 試述耳瘡的主要臨床表現(xiàn)？（6） 中醫(yī)醫(yī)籍中有那些治療耳瘡的經(jīng)驗(yàn)效方、適應(yīng)癥及療程療效？（7）耳瘡還可采用那些療法治療？我們以這些問(wèn)題作為案例教學(xué)討論的重點(diǎn)和核心，要求研究生在課前對(duì)案例進(jìn)行閱讀和分析，并根據(jù)案例提出的問(wèn)題深入思考，在教學(xué)時(shí)根據(jù)研究生的討論情況，做好時(shí)間分配，確保案例教學(xué)的正常開(kāi)展。避免發(fā)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成教學(xué)內(nèi)容。因此教師在教學(xué)中應(yīng)分層次設(shè)置和引入醫(yī)案，以案明理，以法通則，促使學(xué)生對(duì)中醫(yī)理、法、方、藥的全面掌握。同時(shí)，中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選的案例教學(xué)應(yīng)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的教師組織實(shí)施，因?yàn)樗麄儗?duì)案例有更為深入的研究，能夠更好地掌握案例教學(xué)的引入時(shí)機(jī)和提問(wèn)方法，可高效引導(dǎo)研究生討論、分析、綜合運(yùn)用，使案例教學(xué)更趨合理和完善。

2.4 案例探討以研究生為主體 案例探討是案例教學(xué)中不可缺少的環(huán)節(jié)。在案例探討過(guò)程中，研究生可以闡述自己的觀點(diǎn)、啟迪思維、激烈辯論，在案例探討中可以培養(yǎng)研究生思考問(wèn)題、研究問(wèn)題的能力。讓研究生認(rèn)識(shí)到理論源于臨床，理論指導(dǎo)臨床，在臨證思維得到提高的同時(shí)，理論建樹(shù)也日益增進(jìn)。

3 中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選案例教學(xué)的問(wèn)題

中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選案例教學(xué)的正常實(shí)施，需要系統(tǒng)的、規(guī)范化的案例庫(kù)做支撐。案例教學(xué)法在研究生中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選的教學(xué)中尚處于摸索階段，仍存在不少的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下方面。

3.1 充實(shí)案例素材形成案例庫(kù) 系統(tǒng)化、規(guī)范化案例庫(kù)的構(gòu)建是保障案例教學(xué)正常運(yùn)行的前提，為保證案例教學(xué)常規(guī)化的實(shí)施起到積極意義。目前案例庫(kù)規(guī)模較小，且多數(shù)案例為個(gè)人搜集、整理，隨意性較大，故案例庫(kù)中案例需要不斷更新和完善，否則將極大地限制案例教學(xué)的使用。

3.2 必要的政策支持和資金投入 在開(kāi)展案例教學(xué)的過(guò)程中，教師要比傳統(tǒng)教學(xué)投入更多的時(shí)間和精力。在教學(xué)組織、教學(xué)手段及教學(xué)方法上促使教師角色的轉(zhuǎn)變，要求教師必須有改革與創(chuàng)新的精神，這些都需要得到學(xué)校的鼓勵(lì)和支持。為保證案例教學(xué)持續(xù)有效的開(kāi)展，學(xué)校應(yīng)該有明確的制度保障，以提高教師的積極性。

3.3 有效的案例教學(xué)評(píng)判機(jī)制 案例教學(xué)在教學(xué)中能否積極客觀地評(píng)判，取決于是否以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，如果缺乏客觀的對(duì)案例教學(xué)效果評(píng)判體系的研究，否則會(huì)影響案例教學(xué)效果評(píng)判的客觀性。因此，應(yīng)制定客觀的評(píng)判體系，教師制定評(píng)判規(guī)則，研究生參與監(jiān)督。

4 小結(jié)

近年來(lái)，我校已在研究生課程中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選中采用案例教學(xué)法，并獲得良好反響。其優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，是教學(xué)模式創(chuàng)新的結(jié)果，有助于推進(jìn)我校本課程案例教學(xué)法的順利實(shí)施。目前我們已立項(xiàng)開(kāi)展本課程案例庫(kù)的構(gòu)建項(xiàng)目，旨在給案例教學(xué)提供制度保障和政策支持。以中醫(yī)耳鼻喉碩士研究生為主體，師生共同參與的案例教學(xué)法，有助于調(diào)動(dòng)研究生自我學(xué)習(xí)、自我思考的積極性，還能提高研究生對(duì)中醫(yī)耳鼻喉的臨床辨證能力。因此，筆者認(rèn)為在中醫(yī)耳鼻喉古典醫(yī)籍選中采用案例教學(xué)，有助于高素質(zhì)耳鼻喉科醫(yī)學(xué)專門人才的培養(yǎng)和教學(xué)質(zhì)量的提高。