韓冬，李會，盧慶國，嚴文俊，薛東明，王偉林

徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇徐州 221002

在腔內(nèi)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展的過程中，人工覆膜支架置入腔內(nèi)血管隔絕術(shù)已經(jīng)成為當前救治主動脈病癥的主要方法[1]，但是在腔內(nèi)技術(shù)對主動脈弓部病變進行修復(fù)的狀態(tài)下，因近端錨定區(qū)缺陷不能達到隔絕目標病變的效果，這一過程中臨床會棄用腔內(nèi)方式，改成開放性方式進行處理[2]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)證實[3]，可以通過對左鎖骨進行封閉來達到延長錨定區(qū)的效果，但是少數(shù)患者會出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀，同時在左側(cè)椎動脈的患者應(yīng)用受到限制。針對于此，該文通過對2016年3月—2017年3月期間所接收的支架近端錨定區(qū)缺少的胸主動脈病變患者共20例進行分析，通過單純的腔內(nèi)方式應(yīng)用，在主動脈覆膜支架隔絕病變的過程中加行左鎖骨下動脈支架植入，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取接收的支架近端錨定區(qū)缺少的胸主動脈病變患者共20例 （9例為B型夾層，2例為假性動脈瘤，5例為動脈瘤，4例為穿透性潰瘍），其中18例病變位置距離左鎖骨細動脈錨定區(qū)＜15 mm，2例＞15 mm。19例有高血壓病史，最長19年，最短2年。該次研究的相關(guān)流程患者和家屬均已知曉，且簽署知情同意書。同時該次研究征得倫理委員會批準。

1.2 方法

對所有患者采用局部麻醉以及強化麻醉處理，選取右側(cè)腹股溝區(qū)域進行切口處理，對右股動脈進行充分暴露，同時進行套帶，選取5F穿刺針穿刺插進5F導(dǎo)管鞘，左橈動脈放置6F導(dǎo)管鞘，應(yīng)用5F豬尾管以及超滑泥鰍導(dǎo)絲從股動脈導(dǎo)管鞘插進，6F金標豬尾管以及超滑泥鰍導(dǎo)絲從橈動脈導(dǎo)管鞘插進，都上行到主動脈，造影后測定左鎖骨下動脈開口主動脈血管腔直徑以及病變距離左鎖骨下動脈的距離，將金標豬尾導(dǎo)管作為左鎖骨下動脈開口的標志物作為保留，在右股動脈位置送進主動脈支架系統(tǒng)，通過基礎(chǔ)方式對夾層破口、動脈瘤或者穿透性潰瘍進行隔絕，是否存在內(nèi)漏以及左鎖骨下煙囪支架形態(tài)良好的情況，造影完成后，將各導(dǎo)管絲退出，而后縫合股動脈穿刺口。

2 結(jié)果

20例患者均成功的植入覆膜支架，同時在左鎖骨下動脈植入煙囪支架1個，手術(shù)完成后所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥狀以及左上肢缺血反應(yīng)。手術(shù)后7～90 d進行復(fù)查后，主動脈覆膜支架形態(tài)良好，未出現(xiàn)I型內(nèi)漏情況，煙囪支架內(nèi)的血流處于通暢狀態(tài)。所應(yīng)用的煙囪支架長度最長為60 mm，最短為40 mm，直徑最長為10 mm，最短為8 mm，其中支架有10枚，覆膜支架有5枚，手術(shù)時間最長為210 min，最短為120min，透視時間最長為32min，最短為12min，對比劑用量最多為220 mL，最少為90 mL。

3 討論

覆膜支架能夠完全對目標病變進行隔斷，同時要求病變近端需要預(yù)留一定的錨定區(qū)[4]，所以，錨定區(qū)缺陷的病變長期被看做腔內(nèi)隔絕術(shù)的禁區(qū)，臨床常規(guī)需要選取開胸或者雜交手術(shù)方式，因此臨床死亡率高，同時對患者的創(chuàng)傷大。煙囪術(shù)能夠?qū)ι鲜龃嬖诘膯栴}進行避免[5]，同時在應(yīng)用覆膜支架修復(fù)主動脈病變的過程中，應(yīng)用小型號的裸支架或者覆膜支架自主動脈病變近端伸進分支動脈位置[6]，以此保留被主動脈覆膜支架覆蓋的主要分支。比如在對主動脈弓部病變進行隔絕的過程中，對左鎖骨下動脈、左頸總動脈以及無名動脈進行保護，在腔內(nèi)對腹主動脈瘤進行隔絕的狀態(tài)下[7-8]，對被覆蓋的腎動脈以及腸系膜上動脈進行保護，或者用再重建腔內(nèi)隔絕術(shù)中誤堵的主要分支。煙囪支架在主動脈壁和主動脈覆膜支架中央，血液自主動脈流進被封堵的分支動脈，讓靶器官屬于常規(guī)的血流灌注狀態(tài)。因此支架形狀像煙囪，因此稱之為煙囪支架，則被稱之為煙囪技術(shù)。因煙囪支架能夠?qū)χ饕种用}進行保護沒等于對錨定距離進行延長，以此對腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證進行拓展，因此，煙囪技術(shù)就目前來看，其短期效果值得臨床應(yīng)用。

一般在進行腔內(nèi)隔絕手術(shù)的過程中，左鎖骨下動脈開口需被主動脈覆膜支架一并封堵的患者，均可行該次技術(shù)。左鎖骨下動脈需要采用煙囪支架進行保護，因此對于主動脈夾層來看，由夾層第一破口的地方以及和左鎖骨下動脈之間的距離來確定，對于動脈瘤或者假性動脈瘤來看，需要由動脈瘤和假性動脈瘤的位置、大小以及左鎖骨下動脈之間的距離確定。比如就穿透性潰瘍病癥來看，由穿透性潰瘍和左鎖骨下動脈之間的距離確定，一旦破口、動脈瘤以及潰瘍近端的錨定區(qū)＜15 mm，需要對左鎖骨下動脈進行封堵，以此對錨定區(qū)進行延長，如果動脈瘤體積大同時位于主動脈弓大彎時，或者夾層破口位于小彎側(cè)，即便近端錨定區(qū)＞15 mm時，也需要對左鎖骨下動脈進行封堵，以此延長錨定區(qū)，避免支架脫入動脈瘤或者I型內(nèi)漏的發(fā)生，該次研究中，有2例動脈瘤患者，在手術(shù)前并沒有煙囪支架技術(shù)植入的計劃，但是主動脈覆膜支架植入手術(shù)后支架出現(xiàn)變形的情況，少數(shù)脫進瘤腔內(nèi)，可以見I型內(nèi)漏的出現(xiàn)，手術(shù)后對患者的情況進行分析，可能因動脈瘤體積過大，近端錨定區(qū)缺少造成，再次對主動脈覆膜支架植入煙囪支架后，臨床效果顯著。

胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)在支架近端錨定區(qū)缺少時，一般選取直接覆蓋左鎖骨下動脈或者在主動脈覆膜支架植入手術(shù)前進行血管旁路手術(shù)處理，但是依然存在一些問題。在患者行腔內(nèi)隔絕手術(shù)的早期階段，臨床認為左鎖骨下動脈可以進行封閉，如出現(xiàn)急性上肢出血的反應(yīng)則再次進行旁路手術(shù)處理，對非左側(cè)椎動脈優(yōu)勢患者，左鎖骨下動脈直接封堵后，存在嚴重腦血管以及左上肢缺血并發(fā)癥，但Willis環(huán)代償缺少的過程中，會存在腦部以及左上肢缺血反應(yīng)，在左側(cè)椎動脈出現(xiàn)顯著優(yōu)勢的狀態(tài)下或者右側(cè)椎動脈重度狹窄或者閉塞的換著 ，椎動脈急性閉塞的出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴重腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生，甚至出現(xiàn)癱瘓甚至死亡的情況。

同時對左側(cè)鎖骨下動脈進行封堵，可能會出現(xiàn)左鎖骨下動脈返流的情況，出現(xiàn)II型內(nèi)漏，因此，對于左側(cè)椎動脈出現(xiàn)顯著優(yōu)點或者右側(cè)椎動脈出現(xiàn)狹窄或者閉塞情況的患者，需要保證左側(cè)椎動脈屬于通暢的狀態(tài)，臨床應(yīng)用的手術(shù)前旁路手術(shù)對嚴重腦血管情況以及左上肢缺血并發(fā)癥進行預(yù)防，但是會增加患者的痛苦，因手術(shù)時間久，因此年齡過大或者全身狀況較差的患者無法耐受，在吻合血管的過程中出現(xiàn)腦熱缺血以及腦梗死的情況，排氣不順利會造成空氣栓塞情況，主動脈覆膜支架植入后，因血液的變化會造成血管吻合口出現(xiàn)滲血的情況，同時手術(shù)后頸內(nèi)動脈以及椎動脈的血流動力學(xué)變化和對腦血液供給的中遠期影響依然在研究中，左鎖骨下動脈煙囪技術(shù)屬于單純的腔內(nèi)治療方式，患者不需要進行旁路手術(shù)即可保證左鎖骨下動脈血流處于通順的狀態(tài)，避免手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，在主動脈覆膜支架隔絕病變的情況下，僅僅需要經(jīng)過橈動脈鞘向左鎖骨下動脈導(dǎo)進釋放在主動脈支架和主動脈壁中間即可，手術(shù)時間有所縮短，同時有效降低，不需要額外應(yīng)用對比劑，另外不需要進行外科手術(shù)，患者的手術(shù)后恢復(fù)時間得以改善。

該次研究中，所應(yīng)用的煙囪支架長度最長為60mm，最短為40 mm，直徑最長為10 mm，最短為8 mm，其中落支架有10枚，覆膜支架有5枚，手術(shù)時間最長為210 min，最短為120 min，透視時間最長為32 min，最短為12 min，對比劑用量最多為220 mL，最少為90mL。在王厚生等[8]專家研究中，經(jīng)過研究治療可知，手術(shù)后5～90 d CT增強復(fù)查中，主動脈覆膜良好，跟該次研究相符。

綜上所述，胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)中，近端錨定區(qū)缺陷時，直接覆蓋左鎖骨下動脈開口同時并左鎖骨下動脈煙囪術(shù)以此延長錨定區(qū)并保證左鎖骨下動脈處于通暢狀態(tài)，臨床價值更為有效，但是應(yīng)更加細致的對煙囪支架的直徑等予以評定。