王 娟,陳 敏
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200000)
結(jié)胸證與陽明腑實(shí)證均出自《傷寒論》,結(jié)胸證見于《傷寒論辨太陽病脈證并治》相關(guān)條文,陽明腑實(shí)證主要在《傷寒論辨陽明病脈證并治》中進(jìn)行論述,兩證病機(jī)均為邪熱內(nèi)陷入里、與有形之物相結(jié),表現(xiàn)為日晡潮熱、腹?jié)M痛、躁煩、不大便、脈沉實(shí)等癥狀,極易混淆、誤治。本文從病位、證候特點(diǎn)、臨床應(yīng)用等闡明兩者異同,希望對中醫(yī)臨床有所啟迪。
對于結(jié)胸證病位,《傷寒論》原文論之曰“陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸”(第124條)、“心下痛,按之石硬”(第135條)、“從心下至少腹硬滿而痛不可近”(第137條)、“正在心下,按之則痛”(第138條),“結(jié)胸者,項(xiàng)亦強(qiáng),如柔痙狀”(第131條),由此可見,《傷寒論》原文對于結(jié)胸證病位的論述主要為“心下”,兼及“少腹”“頸項(xiàng)”。對此,歷代《傷寒論》注家眾說紛紜,有指認(rèn)“心下”為胸,或直指為胃,或指胸為腹。如清·尤在涇[1]《傷寒貫珠集》指出:“大陷胸與大承氣,其用有心下與胃中之分。以愚觀之,仲景所云心下者,正胃之謂,所云胃中者,正大小腸之謂也,大承氣專主腸中燥糞,大陷胸并主心下水食;燥糞在腸中必借驅(qū)逐之力,故須枳、樸;水飲在胃,必兼破飲之長,故用甘遂”;李心機(jī)[2]指出結(jié)胸即胸結(jié),結(jié)胸證恰如其名,它的主要癥狀應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在胸脅部,并指出結(jié)胸證是以胸脅部的痛、硬、滿為主,上連及頭項(xiàng)頸部,下累及心、胃脘、腹及少腹。以上注家只從某一角度認(rèn)識結(jié)胸證的病位,不免偏頗。而朱德望等[3]考證古漢語“胸”字的釋義,引《說文解字注》曰:“膺,匈也,……膺自其外言之,無不當(dāng)也;匈自其中言之,無不容也”,認(rèn)為“胸”不僅指胸腔,其范圍當(dāng)更加廣泛,可上布達(dá)胸,旁及兩脅,中連貫膈,下延至腹。
關(guān)于陽明腑實(shí)證的病位,《傷寒論辨陽明病脈證并治》第一條即曰“陽明之為病,胃家實(shí)是也”(第180條)?!拔讣摇敝肝概c大小腸等,亦旁及消化系的其他臟器,尤其是由平滑肌組成的空腔臟器,“實(shí)者,大便結(jié)為硬滿不得出也”[4-5]。劉渡舟[6]謂:“(陽明病篇)其病變的重點(diǎn)在于腑實(shí),故陽明病以‘胃家實(shí)’為辨證綱要。至于脾約、胃家實(shí)、大便難之太陽陽明、正陽陽明及少陽陽明,是言陽明里實(shí)的不同程度”??梢婈柮鞲瓕?shí)證病位以中焦胃、腸為主,或累及上焦而現(xiàn)心煩(第207條)、譫語(第212、213條)等。陳亮斯[7]也較為精辟的指出:“胸胃俱病,乃成結(jié)胸。如胸有邪而胃未受邪,則為胸脅滿之半表半里證。如胃受邪而胸不留,則為胃家實(shí)之陽明病,皆非結(jié)胸”。
結(jié)胸證的基本病機(jī)是“熱入”(第131條:病發(fā)于陽而反下之,熱入因作結(jié)胸),和“水結(jié)在胸脅”(第136條:但結(jié)胸?zé)o大熱者,此為水結(jié)在胸脅也)??马嵅甗8]在《傷寒來蘇集》中指出“熱入是結(jié)胸之因,而水結(jié)是結(jié)胸之本”,吳昆[9]《醫(yī)方考》中有云“三陽經(jīng)表證未去而早下之,則表邪乘虛而入,故結(jié)胸,結(jié)胸者,陽邪固結(jié)于胸中,不能解散,為硬為痛也”。
陽明病病機(jī)方面,《傷寒論》第181條論之曰:“太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明”,說明陽明腑實(shí)證的主要病機(jī)為陽明津虧及邪熱入里,與陽明燥屎相結(jié),腑氣不通。
結(jié)胸證的證候特點(diǎn)原文主要為“心下硬滿、痛”“心下至少腹硬滿而痛不可近”“膈內(nèi)據(jù)痛”“項(xiàng)亦強(qiáng),如柔痙狀”;王三虎[10]亦認(rèn)為結(jié)胸證的證候特點(diǎn)是以胸脘硬滿脹痛拒按為主??梢姡Y(jié)胸證以胸脘硬滿脹痛拒按為主,水熱結(jié)胸嚴(yán)重時(shí),可上至頸項(xiàng),下及少腹。
陽明病證候方面,清·尤在涇[1]指出:“凡傷寒便閉,潮熱、轉(zhuǎn)矢氣,手足濈然汗出等證,皆是陽明胃實(shí)之征也”,以及“不更衣,內(nèi)實(shí),大便難者,此名陽明也”,因此,陽明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)以痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)為主,多見腹?jié)M、硬痛或繞臍痛、疼痛拒按,或熱結(jié)旁流,甚則喘滿不得臥;蒸蒸發(fā)熱、潮熱、手足濈然汗出;神昏譫語,心煩躁擾;舌苔黃厚干燥,或老黃焦燥、焦黑、燥裂起刺;脈滑而疾,或沉實(shí),或弦數(shù),或沉遲有力。
治法方面,大陷胸湯(大黃、芒硝、甘遂末)為結(jié)胸證的主方,根據(jù)病癥的緩急及病位的不同有大陷胸丸(大黃、芒硝、葶藶子、杏仁、甘遂末、白蜜)及小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞)之不同。張秉成[11]《成方便讀》卷一論大陷胸湯曰:“治太陽表邪不解而反下之,熱陷于里,其人素有水飲停胸,以致水熱互結(jié)心下,滿而硬痛,手不可近,不大便,舌上燥而渴,成結(jié)胸胃實(shí)之證。以甘遂之行水直達(dá)所結(jié)之處,而破其辟囊;大黃蕩滌邪熱;芒硝咸潤軟堅(jiān)。張芯[12]認(rèn)為結(jié)胸的治療原則以散結(jié)為核心,兼行氣、活血、利水,并根據(jù)所結(jié)部位不同,把握主次與緩急。
陽明治法方面有大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯之別,臨床當(dāng)審“痞、滿、燥、實(shí)”之輕重而則適宜之方。吳謙曰:“諸積熱結(jié)于里而成痞滿燥實(shí)者,均以大承氣湯下之也……然必審四證之輕重,四藥之多少適其宜,始可予也”,柯琴曰:“亢則害,承乃制,此承氣之由也,方分大小,有二義焉,厚樸倍大黃,是氣藥為君,名大承氣湯,大黃倍厚樸,是氣藥為臣,名小承氣。味多性猛制大,其服欲令瀉下也,固名曰大;味少性緩制小,其服欲和胃氣也,故名曰小”。[13]
曹穎甫[14]《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》曾載一大陷胸湯證誤用大承氣湯一案,現(xiàn)附錄如下以茲鑒別:王季寅先生曾作《同是瀉藥》篇曰:“某日,狂風(fēng)大作,余因事外出,當(dāng)時(shí)冒風(fēng),腹中暴痛。服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑,不應(yīng)。時(shí)已初更,疼忽加劇,至午夜,疼如刀絞,轉(zhuǎn)側(cè)床頭,號痛欲絕。無奈,飲自己小便一盅,始稍安。已而復(fù)作,狀仍如前。黎明,延醫(yī)針刺中脘以及各穴,行針歷五時(shí),痛始止。該醫(yī)云,腹部堅(jiān)硬如石,針雖止痛一時(shí),而破堅(jiān)開結(jié),非藥不克。因服順氣消導(dǎo)之方,不效。翌日,余謂:腹堅(jiān)硬如石,唯大承氣或可見功,因自擬生軍三錢,枳實(shí)二錢,厚樸三錢,芒硝五分。服后,時(shí)許,下積物甚多,胸腹稍暢。次日,胸腹仍覺滿悶硬疼,又進(jìn)二劑,復(fù)下陳積數(shù)次。元?dú)忸D形不支,因改服六君子湯三劑。元?dú)馍詮?fù),而胸腹?jié)M疼,仍自若也。更服大承氣二劑,不惟疼痛絲毫未減,腹中滿硬如故。忽憶傷寒小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿,不待按,即痛不可近。余之初病,即胸腹堅(jiān)硬如石,號痛欲絕,得毋類是?惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治,此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結(jié)果既如上述,加少許甘遂,即能卻病回生耶?遂決計(jì)一試,方用生軍二錢,芒硝五分,甘遂末一分,藥煎成,一飲而盡。服后,頓覺此藥與前大不相同,蓋前所服硝黃各劑,下咽即覺藥力直達(dá)少腹,以硝黃之性下行最速故也。今服此藥,硝黃之力竟不下行,盤旋胸腹之間,一若尋病者然。逾時(shí),忽下黑色如棉油者碗許,頓覺胸中豁朗,痛苦大減,四五劑后,飲食倍增,精神煥發(fā)”。
曹案初期即胸腹堅(jiān)硬如石、號痛欲絕,即應(yīng)治以大陷胸湯,誤以腹堅(jiān)硬如石而進(jìn)大承氣湯,幾至危矣!甘遂,《本草經(jīng)》主大腹疝瘕,腹?jié)M,面目浮腫,留飲宿食,破堅(jiān)積聚,利水谷道。乃逐水峻劑、通水之要藥。遂者,通水之道也,廣深各三尺曰遂。仲景以“結(jié)胸”二字名之,把胸部痛、硬、滿諸癥悉予涵括。大陷胸湯硝黃與甘遂同煎,則令上膈濕、痰,并中下燥矢俱去耳。
楊麥青[15]在《傷寒論現(xiàn)代臨床研究》中提出凡急性腎功能不全若出現(xiàn)高血容量綜合征及肺水腫,證屬“結(jié)胸”時(shí),用大陷胸湯可使大量水分和毒素由腸道排除體外,從而減輕肺水腫及腦水腫,減輕心臟負(fù)荷;若伴出凝血機(jī)制障礙(如肺出血)則可配以活血化瘀之桃核承氣湯、抵擋湯等。管喜文等[16]在大陷胸湯抗急性腎功能衰竭的實(shí)驗(yàn)研究中亦指出,運(yùn)用大陷胸湯治療流行性出血熱少尿期、高血容量綜合征及并發(fā)肺水腫的大陷胸湯證患者獲顯著療效。而陽明腑實(shí)證可以出現(xiàn)在多種疾病過程中,如嚴(yán)重腹內(nèi)感染、重型急腹癥等,具有發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多的特點(diǎn),與外科急腹癥的痛、嘔、脹、閉、炎密切相關(guān)。楊棟等[17]通過文獻(xiàn)檢索也認(rèn)為急性腹膜炎的大多數(shù)癥狀體征,如發(fā)熱、腹痛拒按等都與結(jié)胸證病機(jī)及臨床表現(xiàn)相似。陳海龍等[18]研究發(fā)現(xiàn),陽明腑實(shí)證狀態(tài)下,燥熱之邪與腸中糟粕相結(jié)而成燥屎,影響腑氣通降,胃腸道內(nèi)G-菌過度繁殖且菌種比例變動(dòng),菌群失調(diào),毒力劇增,細(xì)菌內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈大量吸收入血而形成腸源性內(nèi)毒素血癥,從而誘使機(jī)體炎癥反應(yīng)失控,最終導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭等危重證候而危及生命。三承氣湯均能顯著降低大腸桿菌數(shù)量,有益于腸道菌群失調(diào)的恢復(fù),其中大承氣湯不但能恢復(fù)菌群比例還能保護(hù)腸道黏膜屏障、抑制腸道細(xì)菌易位和減輕內(nèi)毒素血癥的程度[19]。
綜上所述,筆者認(rèn)為朱德望所指“‘胸’不僅指胸腔,其范圍當(dāng)更加廣泛,可上布達(dá)胸,旁及兩脅,中連貫膈,下延至腹”更符合經(jīng)旨,即結(jié)胸證是以胸脅部的硬、滿、痛為是,甚則上及頭項(xiàng)頸部、下累及心胃脘腹及少腹而見“心下痛,按之石硬”或“從心下至少腹硬滿而痛不可近”等胃脘、腹部癥狀,病位較廣,不似陽明腑實(shí)證為邪熱與腸中宿食糟粕相結(jié),病位主要限于大腸,以腹部滿痛硬為主,表現(xiàn)為腹?jié)M痛、繞臍痛、發(fā)作有時(shí),腹?jié)M不減、減不足言,或腹部可觸到累累結(jié)塊,或累及神志而出現(xiàn)譫語。治法上,前者宜瀉熱蕩實(shí)逐水,后者則應(yīng)攻堅(jiān)蕩實(shí)瀉熱存陰。正如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:知常知變,庶可治無不當(dāng)也。結(jié)胸之‘胸脅硬、滿、痛;心下痛,按之石硬等’為常,若腸中燥火太重,上膈津液化為黏痰,則結(jié)胸之病根已俱,非若必待按之石硬,此為變;陽明腑實(shí)之‘痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)’為常,至于‘目中不了了,睛不和;下利清水,色純青者’為變,全在為醫(yī)者詳審,謹(jǐn)守病機(jī),方能圓機(jī)活法。
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