張 輝，吳 昊,，田紀(jì)鳳，史恒軍，鄭 瑾，任秦有*

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中醫(yī)科，西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；3.西安市兒童醫(yī)院，西安 710038）

史恒軍教授為第四軍醫(yī)大學(xué)教授，陜西中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，陜西省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余年，其學(xué)術(shù)觀點在于熟讀經(jīng)典理論，多用經(jīng)典方劑辨證論治，形成獨特的治療觀點。筆者有幸跟隨史恒軍教授查房跟診，現(xiàn)將史教授治療放射性腸炎經(jīng)驗介紹如下。

1 放射性腸炎病因

隨著惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升與放療技術(shù)的提高，放療成為惡性腫瘤治療的主要手段之一，但放療所帶來的不良反應(yīng)尤其是放射性肺炎與腸炎呈增加趨勢[1]。放射性腸炎（Radioactive enteritis）是腹腔、腹膜后、盆腔、直腸惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的腸道炎癥性疾病，其發(fā)生率約為5～17%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性腸炎的病因在于直腸部位輻射治療損害腸道細胞并促進黏膜干細胞死亡導(dǎo)致腸壁的絨毛數(shù)量減少，使其對蛋白質(zhì)，電解質(zhì)和水分吸收率下降，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、甚至膿血便，腸梗阻等癥狀[3]，給患者帶來極大的痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療主要以抗腫瘤、營養(yǎng)支持、高壓氧治療、手術(shù)治療為主，其原則為抗炎、修復(fù)腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等，效果不甚理想，中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢。史恒軍教授從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療近30年，認(rèn)為放射性腸炎屬“腹瀉、久利”范疇，其病因在于惡性腫瘤實邪積聚引起的臟腑陰陽失調(diào)，

癌毒痰瘀互結(jié)，火熱之邪外侵腸腑，以腹痛、大便稀溏、里急后重等寒熱錯雜癥狀為臨床表現(xiàn)。筆者查閱資料[4]發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)治療放射性腸炎臨床多辨證為“脾虛邪戀、濕熱下注、腸道失固”，以補益健脾利濕，清解熱毒、固腸止瀉組方。史教授認(rèn)為放射性腸炎病機總屬本虛標(biāo)實，寒熱虛實夾雜，辨證多以濕熱蘊結(jié)型、脾胃氣虛型、脾胃陽虛型為主。治療當(dāng)以補泄兼施、寒溫并用為治療大法，臨床采用烏梅丸加減辨證治療，取得良好的效果。

2 烏梅丸配伍原則及藥理分析

烏梅丸治療“久利”出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫涓?，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久痢”屬厥陰病主方。《臨證指南醫(yī)案》《溫病條辨》對烏梅丸均有發(fā)揮，認(rèn)為烏梅丸主治“蛔厥”“久痢”兩證[5]。《傷寒論》中烏梅丸主治“蛔蟲”，其病機為蛔蟲本為寒邪之物，與下焦?jié)駸嵯嘟Y(jié)，以“脈微厥”“時煩”“吐蛔或久痢”為臨癥表現(xiàn)，主治寒熱錯雜、病位屬下焦的久泄、久痢疾病。烏梅丸由烏梅、干姜、細辛、當(dāng)歸、附子、花椒、桂枝、人參、黃柏、黃連10味藥物組成。其中烏梅為君藥，味酸、澀，性平，歸肝脾肺大腸經(jīng)，不僅具有安蛔之力，而且具有斂肝柔肝，生津止渴，澀腸止痢，斂肺止咳等諸多功效，現(xiàn)代藥理研究[6-7]認(rèn)為，烏梅具有抗菌、抗炎、抗腫瘤作用等，大劑量烏梅具有抑制腸道蠕動從而達到止瀉的作用，因此將烏梅作為治療癌瘤放療引起的放射性腸炎藥物應(yīng)用于臨床；花椒、細辛辛溫為臣，散寒泄肝滯，溫中臟腑，現(xiàn)代藥理研究[8]，細辛具有止痛、抑菌、抗炎、免疫抑制及抗變態(tài)反應(yīng)作用等，而放射性腸炎屬于一種慢性炎性損害性疾病，并且細辛[9]具有抑制有害物質(zhì)破壞腸道細胞的作用，因此細辛用于腸道炎癥性疾病效果良好；佐以附子、干姜、桂枝溫中散寒；反佐苦寒之黃連瀉心除煩、黃柏滋腎止渴；甘平之人參、當(dāng)歸調(diào)和中氣，溫補中焦脾胃氣血，蜂蜜為丸，調(diào)和諸藥。全方共奏辛開苦降、寒熱并用，補瀉兼施、邪正兼顧之功。故可治療寒熱錯雜，正氣虧虛之久泄，久痢?，F(xiàn)代研究統(tǒng)計[10]，CNKI近50年烏梅丸主治證候與病癥，發(fā)現(xiàn)烏梅丸治療辨證屬寒熱錯雜證占36.16%，主治中醫(yī)病名為泄瀉占10.45%，結(jié)合舌脈統(tǒng)計認(rèn)為，烏梅丸主要用于寒熱錯雜的慢性泄瀉性疾病。

3 辨證分型

3.1 濕熱蘊結(jié)型 放射性腸炎濕熱蘊結(jié)型多出現(xiàn)在放療開始1～2周，為放射性腸炎急性期，臨床表現(xiàn)多為腹瀉伴瀉下急迫，糞色黃褐穢臭，肛門灼熱，一般伴有發(fā)熱、神疲乏力、惡心、嘔吐等癥狀，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。其病機為外感放療熱邪，濕熱蘊于下焦腸道，治療當(dāng)以清熱利濕，解毒止瀉。而癌瘤病人本質(zhì)屬虛，放射性腸炎發(fā)生為本虛標(biāo)實，因此多采用放射性腸炎聯(lián)合葛根芩連湯加減治療，其中取葛根清熱、升陽止瀉，黃芩、黃連、白頭翁苦燥胃腸濕濁，茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕以清熱。

病案舉例：張某，男，56歲，工人?；颊咭研兄蹦c癌術(shù)后放療2周，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、瀉下急迫、里急后重、糞質(zhì)黃褐臭穢，肛門灼痛感明顯，舌質(zhì)紅、苔黃膩，舌下脈絡(luò)清晰，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為放射性直腸炎（急性期）；中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證屬虛實夾雜，濕熱蘊結(jié)；給予烏梅丸結(jié)合葛根芩連湯[11]加減，方藥組成：烏梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，細辛6 g，桂枝24 g，黃連6 g，黃柏6 g，當(dāng)歸18 g，葛根20 g，黃芩10 g，甘草12 g，醋鱉甲40 g，醋龜板40 g，14劑，顆粒劑，水沖服，2次/ d，14天后2診，明顯好轉(zhuǎn)，此后繼續(xù)辨證給予烏梅丸聯(lián)合健脾滲濕藥治療，電話隨訪癥狀基本消失，定期復(fù)查。

3.2 脾胃氣虛型

放射性腸炎脾胃氣虛型多屬放療后期，日久不愈，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、糞色稀薄，伴有體虛乏力、肛門墜痛感，偶有便血，納差，舌淡，苔白，舌下脈絡(luò)清晰，脈弱。其病機為癌瘤病人素體本虛，放療熱邪侵入人體，耗傷氣血，使得脾胃之氣運化失常，腸腑傳導(dǎo)失司導(dǎo)致泄瀉。采用烏梅丸聯(lián)合四君子湯加減治療，黨參、白術(shù)、茯苓為主補益脾胃，配以扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，健脾滲濕止瀉。佐以抗腫瘤之品。

病案舉例 李某，女，62歲，工人。患者宮頸癌放療1月后就診，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、5～6次/ d，糞質(zhì)稀薄，大便無力，伴有體虛乏力，納差，不欲飲食，飲食無味，平素乏力明顯，欲寐，舌淡、苔白，脈弱。西醫(yī)診斷為放射性直腸炎（慢性期）；中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證屬虛實夾雜，脾胃氣虛；給予烏梅丸結(jié)合四君子湯[12]加減，方藥組成：烏梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，細辛6 g，桂枝24 g，黃連6 g，當(dāng)歸18 g，黨參30 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，醋鱉甲40 g，醋龜板40 g，14劑，顆粒劑，水沖服，2次 / d，14天后癥狀明顯減輕，繼續(xù)給予烏梅丸結(jié)合健脾利濕中藥加減治療，效果顯著。1月后電話隨訪，癥狀基本消失，定期口服中藥。

3.3 脾腎陽虛型 脾胃虛寒型多為放射性腸炎泄瀉日久不愈，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、納差、乏力、怕冷明顯，舌淡，苔白，脈緊弱。其病機為癌瘤患者本質(zhì)屬虛，泄瀉日久不愈，最終導(dǎo)致脾虛，日久脾腎雙虛。治療以溫陽健脾補腎，固腸止瀉。采用烏梅丸聯(lián)合溫腎健脾固腸止瀉。佐以抗腫瘤之品。

病案舉例：王某，女，49歲，農(nóng)民。因?qū)m頸鱗癌放療后就診，現(xiàn)患者出現(xiàn)大便稀溏、大便夾血、晨起尤甚，小便失禁，里急后重，納差，無食欲，睡眠一般，入睡可，睡后易醒，全身乏力明顯，平素怕冷明顯，舌體胖大、有齒痕、苔白膩，舌下脈絡(luò)清晰，左脈弱，尺脈浮，右脈稍滑澀。西醫(yī)診斷：放射性直腸炎（慢性期）；中醫(yī)診斷：腹瀉，寒熱虛實錯雜，濕阻中焦，治療以調(diào)和脾腎陰陽，化濕祛痰。烏梅丸加減治療。方藥組成：烏梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，細辛6 g，桂枝24 g，當(dāng)歸18 g，黨參30 g，炒三鮮各20 g，訶子20 g，地榆炭20 g，血余炭20 g，薏苡仁30 g，肉豆蔻20 g，醋鱉甲40 g，醋龜板40 g，12劑，顆粒劑，水沖服，2次/ d。病人服3劑急電話回復(fù)效果極佳，大便成形，此后定期復(fù)查，給予烏梅丸加減治療，效果甚好。

按：史教授認(rèn)為放射性腸炎[13]屬中醫(yī)泄瀉，辨證屬寒熱虛實錯雜，選取烏梅丸加減治療，其中濕熱蘊結(jié)型給予清熱化濕聯(lián)合葛根芩連湯加減治療；脾胃氣虛型烏梅丸聯(lián)合四君子湯健脾淡滲利濕止瀉；脾腎陽虛型給予烏梅丸聯(lián)合固腸止瀉之品；若患者出現(xiàn)便血癥狀，給予加減地榆炭、血余炭等涼血止血；一般患者若出現(xiàn)舌下脈絡(luò)清晰，佐以醋鱉甲、龜板活血祛瘀抗腫瘤，效果甚佳。史教授強調(diào)中醫(yī)治療腫瘤，尤其為中晚期腫瘤患者，病機多為寒熱虛實、痰、瘀等病理產(chǎn)物夾雜，臨證多采用合方，以“祛邪扶正、標(biāo)本兼治”的原則。

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