盧 軒，李夢(mèng)夢(mèng)，張智龍*

（1. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

《針灸大成》[1]為明代著名針灸學(xué)家楊繼洲在繼承家學(xué)的基礎(chǔ)上，匯集明代以前醫(yī)家學(xué)說(shuō)編寫(xiě)而成的一部理論與實(shí)踐相結(jié)合的針灸學(xué)專著，對(duì)于中國(guó)針灸學(xué)的發(fā)展具有重要影響。內(nèi)關(guān)穴為目前臨床最為常用的穴位之一，在《針灸大成》中亦有大量相關(guān)記載。筆者通過(guò)對(duì)該書(shū)中內(nèi)關(guān)穴相關(guān)的論述進(jìn)行整理、分析、總結(jié)，并初步探索其腧穴配伍規(guī)律，以期為內(nèi)關(guān)穴在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 腧穴定位

關(guān)于內(nèi)關(guān)穴的定位，《針灸大成》中有多處論述且基本一致，例如《針灸大成·手厥陰心包經(jīng)考正穴法》曰：“內(nèi)關(guān)掌后去腕二寸兩筋間，與外關(guān)相抵。手心主之絡(luò)，別走少陰。”《針灸大成·穴法圖》云：“內(nèi)關(guān)在掌后橫紋上二寸，兩筋間。”其腧穴定位基本與《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[2]所述相同，即在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲池與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間”。

2 刺法灸法

就灸法而言，《針灸大成·厥陰心包經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·穴法（神應(yīng)經(jīng)）》中均記載為“灸三壯”。而針刺深度則根據(jù)其目的不同而各有不同。一般情況下，如《針灸大成·厥陰心包經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·穴法（神應(yīng)經(jīng)）》記載為：“針五分”。當(dāng)用內(nèi)關(guān)穴行補(bǔ)瀉手法催吐時(shí)，《針灸大成·雜病穴法歌》中記載為：“針入三分”。而《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中記載的則是“針一寸二分”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[3]內(nèi)關(guān)穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激內(nèi)關(guān)穴淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng)，其均為內(nèi)關(guān)穴的有效刺激點(diǎn)，且不同的方向、深度其治療病癥各不相同，臨證之時(shí)須靈活運(yùn)用。

對(duì)于內(nèi)關(guān)穴的補(bǔ)瀉手法也各不相同?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》中介紹了內(nèi)關(guān)穴在不同的補(bǔ)瀉手法下分別具有催吐和止吐的作用，即“吐，針內(nèi)關(guān)入三分，先補(bǔ)六次，瀉三次，行子午搗臼法三次，提氣上行，又推戰(zhàn)一次，病人多呼幾次，即吐；如吐不止，補(bǔ)九陽(yáng)數(shù)，調(diào)勻呼吸，三十六度，吐止，徐出針，急捫穴”，由此可見(jiàn)腧穴具有雙向調(diào)節(jié)作用，且與針刺操作手法密切相關(guān)。臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)辨明疾病虛實(shí)而施用相應(yīng)手法，正如《針灸大成·十五絡(luò)脈（節(jié)要）》所言：“實(shí)則心痛，瀉之；虛則頭強(qiáng)，補(bǔ)之?！?/p>

3 臨床應(yīng)用

3.1 總論 內(nèi)關(guān)穴歸屬手厥陰心包經(jīng)，為心包經(jīng)聯(lián)絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴，故刺之可疏通兩經(jīng)經(jīng)氣，又具有寧心安神，寬胸理氣之效，可治療許多病癥，如《針灸大成·手厥陰心包經(jīng)考正穴法》曰：“內(nèi)關(guān)主手中風(fēng)熱，失志，心痛，目赤，支滿肘攣。實(shí)則心暴痛瀉之，虛則頭強(qiáng)補(bǔ)之?！薄夺樉拇蟪伞ぶ尾∫ǎㄡt(yī)學(xué)入門(mén)）》曰：“內(nèi)關(guān)：主氣塊，及脅痛，勞熱，瘧疾，心胸痛?！庇忠蛐陌?jīng)為八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，故可治療胃心胸部疾患，《針灸大成·八法交會(huì)八穴歌》曰：“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》補(bǔ)充云：“中滿心胸痞脹，腸鳴泄瀉脫肛，食難下膈酒來(lái)傷，積塊堅(jiān)橫脅搶。婦女脅疼心痛，結(jié)胸里急難當(dāng)，傷寒不解結(jié)胸膛，瘧疾內(nèi)關(guān)獨(dú)當(dāng)?！庇纱丝梢?jiàn)，內(nèi)關(guān)穴可治療多種內(nèi)科、外科、婦科及五官科等疾患，包括心胸痛、腹痛、脅痛、積聚、瘧疾、嘔吐、食不下、脫肛、痔瘡、癇證、狂證、呆證、驚悸怔忡、中風(fēng)肘攣、胞衣不下、舌裂出血等，以下將對(duì)其主要主治病癥及腧穴配伍規(guī)律進(jìn)行歸納分析。

3.2 各論

3.2.1 痛證 疼痛主要因?yàn)闅庋\(yùn)行澀滯，脈絡(luò)閉阻不通所致，正所謂“不通則痛”，但同時(shí)疼痛也是一種感覺(jué)，離不開(kāi)心神的調(diào)控，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“痛則神歸之”，所以在治療痛證時(shí)應(yīng)先調(diào)其神，令氣易行，以意通經(jīng)，使氣機(jī)條達(dá)，血脈調(diào)和，通則不痛[4]。內(nèi)關(guān)既為心包經(jīng)穴位，善調(diào)心神，又因其為心包經(jīng)別絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴，“三焦者，原氣之別使也”，通過(guò)內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)三焦經(jīng)而通行諸氣，故本穴常被選為治療痛證的主穴?！夺樉拇蟪伞分杏涊d內(nèi)關(guān)穴可治療心胸、腹部、脅部及肢體疼痛。心包經(jīng)循行“起于胸中，出屬心包絡(luò)”，故《針灸大成》中治療心胸部疼痛時(shí)多依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則以內(nèi)關(guān)穴配合本經(jīng)取穴為主，如《針灸大成·胸背脅門(mén)》及《針灸大成·治癥總要》均配大陵、曲澤二穴。而對(duì)于不同病因?qū)е碌牟煌再|(zhì)的心胸疼痛，常以內(nèi)關(guān)、大陵為主穴，結(jié)合辨證配伍，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對(duì)于“痞塊不散，心中悶痛”配中脘、三陰交；“胸中刺痛，隱隱不樂(lè)”配公孫、彧中；“胸中噎塞痛”配列缺、膻中、三里。若僅為胸悶之癥，《針灸大成·百癥賦》中以內(nèi)關(guān)穴配合建里，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中則以內(nèi)關(guān)穴配合陰陵泉、列缺。有學(xué)者將內(nèi)關(guān)穴用于心絞痛的院前急救中，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解心絞痛及減少硝酸甘油的用量[5-6]。內(nèi)關(guān)穴亦為治療腹痛的要穴，對(duì)于許多腹痛之疾往往運(yùn)用單穴即可，如《針灸大成·標(biāo)幽賦》云：“胸滿腹痛刺內(nèi)關(guān)”。又因內(nèi)關(guān)穴能駿疏三焦氣血，具有行氣化積之效，《針灸大成·雜病穴法歌》曰：“一切內(nèi)傷內(nèi)關(guān)穴，痰火積塊退煩潮”，而《針灸大成·玉龍歌》則進(jìn)一步闡述，認(rèn)為“腹中氣塊”所導(dǎo)致的腹痛應(yīng)用內(nèi)關(guān)穴，并提出了針刺操作應(yīng)“先補(bǔ)后瀉，不灸”。內(nèi)關(guān)與公孫穴同為八脈交會(huì)穴，且共同主治胃、心、胸疾患，在治療腹痛時(shí)，《針灸大成》中常將兩穴配伍使用，如《針灸大成·席弘賦》曰：“肚疼須是公孫妙，內(nèi)關(guān)相應(yīng)必然瘳”，《針灸大成·雜病穴法歌》亦云：“腹痛公孫內(nèi)關(guān)爾”?，F(xiàn)代研究表明[7]內(nèi)關(guān)、公孫配伍運(yùn)用，其針刺信息可在脊髓內(nèi)經(jīng)中間，內(nèi)、外側(cè)核的神經(jīng)元纖維感傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，再分別通過(guò)與交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)形成突觸聯(lián)系，形成在脊髓層次的協(xié)同增效關(guān)系?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》中也與“三里、中脘”配合使用。同樣運(yùn)用內(nèi)關(guān)穴治療腹痛也需辨證配穴，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對(duì)于“食積血瘕，腹中隱痛”配胃俞、行間、氣海?！帮L(fēng)壅氣滯，心腹刺痛”如風(fēng)門(mén)、膻中、勞宮、三里。手厥陰心包經(jīng)循行“循胸出脅”，且內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)少陽(yáng)經(jīng)氣，故可治療脅肋疾患。當(dāng)用本穴治療脅痛時(shí)，多與三焦經(jīng)及肝膽經(jīng)穴位遠(yuǎn)近配伍使用，尤以支溝、章門(mén)穴較為常用。《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對(duì)于“中焦痞滿，兩脅刺痛”配支溝、章門(mén)、膻中；“臟腑虛冷，兩脅痛疼”配支溝、通里、章門(mén)、陽(yáng)陵泉。現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴可有效地緩解各種術(shù)后疼痛[8-9]。

3.2.2 情志疾患 心包代君行事，心之喜樂(lè)常由心包而行使，而內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，與陰維相通，內(nèi)關(guān)五臟，故諸外邪和其他臟腑之邪犯心主者，通過(guò)內(nèi)關(guān)之聯(lián)絡(luò)，故刺之可驅(qū)邪而寧心安神，主治邪陷心包、痰熱上擾、心神逆亂之中風(fēng)臟躁、癲狂不寐等證。內(nèi)關(guān)治療心系疾病在《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中有系統(tǒng)論述，其常與手少陰心經(jīng)經(jīng)穴和心俞配伍使用。例如“心性呆癡，悲泣不已”配通里、后溪、神門(mén)、大鐘；“心驚發(fā)狂，不識(shí)親疏”配少?zèng)_、心俞、中脘、十宣；“健忘易失，言語(yǔ)不紀(jì)”配心俞、通里、少?zèng)_；“心氣虛損，或歌或笑”配靈道、心俞、通里；“心中驚悸，言語(yǔ)錯(cuò)亂”配少海、少府、心俞、后溪；“心中虛惕，神思不安”配乳根、通里、膽俞、心俞?！靶捏@中風(fēng)，不省人事”配中沖、百會(huì)、大敦；“心臟諸虛，怔忡驚悸”配陰郄、心俞、通里?！拔灏B等癥，口中吐沫”配后溪、神門(mén)、心俞、鬼眼。內(nèi)關(guān)在神志相關(guān)疾患中運(yùn)用廣泛[10-11]，石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開(kāi)竅針刺法即以內(nèi)關(guān)穴作為主穴之一，且通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)關(guān)的針刺頻率為3次/s，針刺時(shí)間為60 s時(shí)，對(duì)于腦梗死的腦血流量和神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分的改善最顯著[12-13]。

3.2.3 脾胃疾患 胃主受納，脾主運(yùn)化，若寒邪直中太陰，則可導(dǎo)致中焦升降運(yùn)化失司，胃氣上逆，則出現(xiàn)嘔吐，胃失受納則食不下。內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)暢三焦氣機(jī)，和胃降逆之效，常用于治療中焦氣機(jī)失調(diào)之胃痛、嘔逆等癥?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中“脾胃虛冷，嘔吐不已”配內(nèi)庭、中脘、氣海、公孫；《針灸大成·腹痛脹滿門(mén)》治療食不下取“內(nèi)關(guān)、魚(yú)際、三里”?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)[14-17]：內(nèi)關(guān)穴可防治腫瘤術(shù)后惡心、嘔吐，其與足三里、公孫相配可有效地提高開(kāi)腹術(shù)后胃腸道功能，緩解胃食管返流癥患者的臨床癥狀，并減輕癌癥化療后的胃腸道反應(yīng)。現(xiàn)代機(jī)理研究則發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)治療胃部疾患可能是通過(guò)下丘腦室旁核相關(guān)神經(jīng)元調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的[18]。

3.2.4 肛腸疾患 脫肛多因脾胃感寒，加之勞累或情志內(nèi)傷，久瀉久痢，致脾胃虛寒，脾胃運(yùn)化失司，谷氣閉塞而下降，清氣不升，而致氣機(jī)下陷所致。內(nèi)關(guān)穴善于調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，故可用于本病，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對(duì)于“大腸虛冷，脫肛不收”還常配合助陽(yáng)升提為主的百會(huì)、命門(mén)、長(zhǎng)強(qiáng)、承山。而對(duì)于“大便艱難，用力脫肛”，則以滋陰潤(rùn)燥，行氣升提之照海、百會(huì)、支溝三穴配伍。痔疾分為牡痔、牝痔、腸痔、脈痔和血痔5種，多由各種原因?qū)е陆?jīng)絡(luò)阻滯，營(yíng)衛(wèi)不利，瘀血敗濁下注肛門(mén)而成，用內(nèi)關(guān)可調(diào)下焦氣血，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》配伍合陽(yáng)、長(zhǎng)強(qiáng)、承山三穴治療。

3.2.5 五官科疾患 心開(kāi)竅于舌，舌裂出血多因心火亢盛、迫血妄行所致，《針灸大成·雜病穴法歌》：“舌裂出血尋內(nèi)關(guān)，太沖陰交走上部”，取心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴以引心之邪外出心包，配合同名經(jīng)之太沖穴以清瀉厥陰之熱，陰交為任脈與沖脈、足少陰腎經(jīng)之會(huì)，既可調(diào)理氣血，又可引腎水上濟(jì)心火，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和而血止。

3.2.6 肢體疾患 手厥陰心包經(jīng)循行入掌中，循臑內(nèi)，行太陰、少陰之間，沿腋而行，該經(jīng)多血少氣，若邪犯其經(jīng)，經(jīng)氣動(dòng)亂，經(jīng)脈氣盛血涌，營(yíng)氣不從逆于肉理，則經(jīng)脈所循之處，可見(jiàn)拘急之癥，因內(nèi)關(guān)穴善理氣活血，可疏通經(jīng)絡(luò)，故《針灸大成·諸風(fēng)門(mén)》曰：“中風(fēng)肘攣：內(nèi)關(guān)”。現(xiàn)代研究亦表明，針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單用康復(fù)訓(xùn)練能更好地緩解中風(fēng)后手部痙攣，其機(jī)理可能為針刺內(nèi)關(guān)穴刺激了掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱，使腱梭受到牽張而興奮，并且影響了前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)干、骨間神經(jīng)的傳導(dǎo)，既阻斷了脊髓神經(jīng)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元信號(hào)的傳遞，又通過(guò)后角對(duì)脊髓前角的α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行反饋抑制，從而緩解了手部痙攣[19]。

3.2.7 婦科病癥 胞衣不下在產(chǎn)科十分常見(jiàn)，主要由于產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，元?dú)獠蛔?；或產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，用力過(guò)度，耗傷氣血，無(wú)力排出胞衣；或產(chǎn)時(shí)調(diào)攝失宜，感受寒邪，致氣血凝滯,或敗血瘀滯胞中，不能排出[20]?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》曰：“胞衣照海內(nèi)關(guān)尋”，照海、內(nèi)關(guān)同為八脈交會(huì)穴，照海通于陰蹺脈，內(nèi)關(guān)通于陰維脈，二者合用可調(diào)理肝、脾、腎三陰經(jīng)氣血，而促進(jìn)胞衣排出。

4 小結(jié)

綜上可知，《針灸大成》中內(nèi)關(guān)穴的定位在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲池與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，針刺可刺入三分、五分和一寸二分，艾灸壯數(shù)多為三壯。臨床可治療的病種較多，其治療特點(diǎn)可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)： 1）內(nèi)關(guān)穴善于治療各種痛證、神志疾患、及心、胸、胃部疾患，因?yàn)槠錇樾陌?jīng)穴位，善于寧心安神，心包經(jīng)循行“歷絡(luò)三焦”，且內(nèi)關(guān)為絡(luò)穴，可聯(lián)絡(luò)三焦經(jīng)脈，可通調(diào)三焦之氣，善疏通經(jīng)脈，可治療各種經(jīng)脈瘀阻之癥，同時(shí)其又為八脈交會(huì)穴之一，可治療各種胃、心、胸疾患。2）取穴方法上，既可單獨(dú)使用，也可以配伍其他穴位。治療腹痛時(shí)，單獨(dú)使用內(nèi)關(guān)穴即可見(jiàn)效，也常配合公孫穴，而在治療心系疾患時(shí)常配合本經(jīng)的大陵、曲澤和心經(jīng)的穴位。在與其他穴位配伍時(shí)，內(nèi)關(guān)穴多作為遠(yuǎn)道取穴，并結(jié)合疾病病機(jī)而辨證配穴。3）操作手法上，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用，不同的手法其治療作用也不同，可具有催吐和止吐的不同效果。

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