★ 溫晶 朱子昭（1.天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 301500；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院 天津 300070）

濕為六氣之一，為長(zhǎng)夏主氣。濕氣太過則為濕邪，是屬性潮濕的致病因素的總稱［1］。其致病范圍廣泛，可影響人體五臟六腑和四肢百骸，涉及臨床各科許多疾病。在諸多疾病中，都可以看到濕證或兼夾濕邪的表現(xiàn)。張國(guó)駿教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)上潛心鉆研《傷寒論》，繼承發(fā)揚(yáng)仲景辨證論治思維。筆者在跟隨張教授門診期間，發(fā)現(xiàn)濕邪為患者甚多，有體內(nèi)生濕阻塞經(jīng)絡(luò)者，有濕濁內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)濕疹、蕁麻疹者，其類型多，范圍廣，經(jīng)服用中藥治療后效果甚佳，值得我們悉心學(xué)習(xí)。筆者茲不揣淺陋，將張教授治濕經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

張教授認(rèn)為濕邪當(dāng)分為內(nèi)外二種，外感濕者多伴有內(nèi)傷。外濕多由氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕等外在濕邪侵襲所致，內(nèi)傷多因脾胃運(yùn)化水濕失調(diào)為主，涉及肺、腎兩臟。但臟腑原本各司其職，若相互間功能不協(xié)調(diào)，則可造成津液的輸布和排泄失調(diào)，其他臟腑亦可導(dǎo)致濕邪為患。

2 病勢(shì)預(yù)后

濕性粘滯，纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，以慢性者、病久者及體弱或年老者多見。但張教授認(rèn)為，這只是一般意義上的認(rèn)識(shí)。而對(duì)于年輕、新發(fā)、體質(zhì)較強(qiáng)者，尤其病性屬實(shí)證者，可通過利小便法使?jié)裥八偃?，病程較短，預(yù)后良好。

3 臨床治療

在治療方面，張教授經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)識(shí)頗有見地，臨床療效確切。筆者根據(jù)隨診心得，將張教授治療經(jīng)驗(yàn)概括為五大方面。

3.1 調(diào)理脾胃為先 脾胃同居中焦，脾土為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化水濕，脾胃健，運(yùn)化水濕功能正常，則可減少濕濁內(nèi)生之可能。因此，張教授治濕從脾胃著手，且標(biāo)本兼顧，祛濕的同時(shí)注重健脾，多以山藥、白術(shù)、茯苓之藥健脾以化濕，脾健而濕運(yùn)。對(duì)于脾虛濕盛型患者，此法更為適用。

3.2 注重予邪出路 予邪出路是張仲景治濕乃至貫穿于整部《傷寒雜病論》的主要指導(dǎo)思想之一。張教授經(jīng)過數(shù)十年精心研讀，不光對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，亦謹(jǐn)承仲景之志，將其應(yīng)用于臨床濕證的治療當(dāng)中。

“利小便”和“發(fā)汗”為祛濕的兩大途徑。對(duì)于濕濁內(nèi)蘊(yùn)較盛者，臨床常以五苓散、三仁湯、八正散及萹蓄、瞿麥、車前等利其小便，使?jié)駶釓男”愣?。張教授祛濕卻少用汗法，以汗法需掌控分寸，而病人多不易把握，且不甚便捷。謹(jǐn)以少量風(fēng)藥，如防風(fēng)、荊芥等以微散其風(fēng)寒濕。另外，對(duì)于一些兼夾濕邪的病證，如濕濁為重，常先行祛濕而后隨證治之。

3.3 適當(dāng)運(yùn)用溫藥溫藥 可用于寒濕證毫無疑問，但張教授認(rèn)為濕熱證亦可用溫藥。在濕熱證的治療中，若一味單用寒涼藥物，則恐寒涼太過而傷及陽(yáng)氣。因濕為陰邪，溫性藥物可助陽(yáng)化氣，陽(yáng)氣通行則利于濕化。因此，恰當(dāng)運(yùn)用溫藥，一則助人陽(yáng)氣以化濕，二則顧護(hù)人體陽(yáng)氣。只是須謹(jǐn)記溫藥運(yùn)用的比例，要恰到好處，以免過于溫燥傷陰。

3.4 治濕不忘養(yǎng)陰 通常在體內(nèi)津液總量一定的情況下，濕濁愈多則津傷愈重。臨證中，濕濁內(nèi)蘊(yùn)患者亦多伴有津傷癥狀。因此，張教授在祛濕的同時(shí)，不忘滋養(yǎng)陰津，對(duì)于陰傷重者，加麥冬、石斛、玉竹、沙參之屬，而陰傷不明顯者，亦于后期酌加護(hù)陰藥物，以免濕去而陰傷。此外，陰液得養(yǎng)有助于行濕。《溫病條辨》記載：“水不足以行舟，而結(jié)糞不下者”，有增水行舟之說，此處但取其意，而成增水以行濕，陰足而濕去［2］。

3.5 和解以助祛濕 和解法即通過調(diào)和、和解的方法，使表里寒熱虛實(shí)、臟腑氣血津液的偏盛得到調(diào)整，從而達(dá)到祛除病邪的目的［3］。臟腑功能不相調(diào)和，亦可化生濕濁，因此，以和解法來調(diào)和臟腑功能，使相互間恢復(fù)平衡狀態(tài)，對(duì)祛濕運(yùn)濕大有裨益。臨床上，張教授多運(yùn)用小柴胡湯以和解少陽(yáng)調(diào)理樞機(jī)，半夏瀉心湯及瀉心湯類以調(diào)和脾胃斡旋中焦，療效良好。

4 典型病例

患者王某，女，42歲，2011年7月以蕁麻疹3個(gè)月就診于張教授?；颊咂剿叵彩橙忸?，4月身起蕁麻疹，至今未愈。周身均有發(fā)作，呈大小不等風(fēng)團(tuán)樣，色紅，瘙癢難耐，納可，寐安，大便日一行，經(jīng)用外敷藥效果不明顯。觀其舌紅暗而膩，診為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。擬湯劑7劑。方為：柴胡15g，黃芩10g，杏仁 15g，白蔻 6g，薏苡仁20g，萹蓄15g，瞿麥 15g，通草 10g，厚樸 10g，半夏 12g，滑石 15g，竹葉10g，白術(shù)15g，茯苓20g，白鮮皮20g，地膚子15g，防風(fēng)15g，野菊花15g，蘆根20g。7劑后復(fù)診，蕁麻疹明顯減輕，舌淡而苔薄。故減去野菊花、竹葉，并減少萹蓄、瞿麥、滑石、通草的藥量，加山藥15g，又服10劑而愈。

按語：張教授治濕，標(biāo)本兼顧，治從脾胃?；颊呱嗉t暗而膩，蕁麻疹色紅，又平素多食羊肉，故診為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治當(dāng)以濕熱利濕為首。而脾為生濕之源，故又當(dāng)兼顧健脾以祛濕。方以三仁湯為主方，宣上、暢中、利下，調(diào)暢三焦，而清熱利濕，又加萹蓄、瞿麥以助清熱利濕，分消三焦，而以利小便為主，又有白術(shù)之健脾燥濕，茯苓之健脾滲濕，均取其健脾祛濕之意。因患者蕁麻疹呈游走性，故加防風(fēng)以祛風(fēng)勝濕。白鮮皮、地膚子清熱利濕祛風(fēng)止癢，為皮科常用藥。野菊花以清其熱，蘆根甘潤(rùn)性涼，可助熱下，其潤(rùn)又防傷陰，為恩師臨床常用的佐藥。全方將清熱利濕、健脾祛濕、祛風(fēng)勝濕等法融為一體，清熱而有度，利濕而不傷陰，標(biāo)本兼顧。二診中因部分濕熱已除，故減野菊花以防傷陽(yáng)，加健脾之山藥以顧護(hù)脾胃之本。

5 結(jié)語

濕證種類繁雜范圍廣泛，極大地危害著人類的身體健康。張國(guó)駿教授在治療濕證時(shí)，以調(diào)理脾胃功能為先，重視予邪出路和調(diào)和之法，并根據(jù)病人的個(gè)體差異，適當(dāng)加以溫藥或養(yǎng)陰之品以助驅(qū)濕，使機(jī)體達(dá)到相對(duì)平衡狀態(tài)，則濕去而病情向愈，值得我們臨證借鑒。