陳勁舟 齊文升

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院急診科，北京100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100053）

麻黃升麻湯歷來(lái)存在諸多爭(zhēng)議。筆者經(jīng)過(guò)研讀古籍和文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)者對(duì)于麻黃升麻湯的理解和應(yīng)用存在著局限性。筆者認(rèn)為，麻黃升麻湯包含著解毒祛痰清化熱瘀、養(yǎng)肺陰、健脾腎利水三方面的治療層次，可應(yīng)對(duì)上焦熱性肺萎肺癰遷延不愈，氣陰虧虛，而中下焦脾腎虛寒的證候。由于該方的主治證型在普通門(mén)診或病房較為罕見(jiàn)，因此可能造成學(xué)者對(duì)于該方的理解存在誤解或者偏差。筆者結(jié)合20余年的中醫(yī)重癥臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該方在重癥病房有著較高的應(yīng)用頻率和價(jià)值。不論該方是否是仲景原方，其優(yōu)秀的療效和“熨帖”的組方配伍是值得我們繼承和發(fā)揚(yáng)的，現(xiàn)不揣淺陋，分析如下。

1 古代醫(yī)家——真?zhèn)螤?zhēng)論

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該方為仲景方，治法有度，對(duì)后人有相當(dāng)大的啟發(fā)[1]。如成無(wú)己[2]說(shuō)：“大下之后，下焦氣虛，陽(yáng)氣內(nèi)陷……與麻黃升麻湯，以調(diào)肝肺之氣”；《小品方》注說(shuō)：“此仲景傷寒方”；《王旭高醫(yī)書(shū)六種》云：“病證之雜，藥味之雜，古方所僅見(jiàn)。觀此可悟古人用藥又有此一條”；《醫(yī)宗金鑒》中有“仲景故以此湯主之，正示人以陰陽(yáng)錯(cuò)雜為難治，當(dāng)于表里上下求治法也”之說(shuō)；尤在涇于《傷寒貫珠集》中說(shuō)此方“合補(bǔ)瀉寒熱為劑，使相助而不相悖，庶幾各行其事而并呈其效”。

也有一些古代醫(yī)家，對(duì)于麻黃升麻湯是否為仲景方存在懷疑。如丹波元簡(jiǎn)《傷寒論輯義》[3]說(shuō)“此條證方不對(duì)，注家皆以為陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證，回護(hù)調(diào)停，為之詮釋”；柯韻伯于《傷寒來(lái)蘇集》中指出“其方味數(shù)多而分量輕，重汗散而畏溫補(bǔ)，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”；陸淵雷[4]亦持否定觀點(diǎn)；任應(yīng)秋先生[5]指出“麻黃升麻湯又不純，柯氏的懷疑是正確的”；《舒馳遠(yuǎn)傷寒集注》[6]中說(shuō)“若麻黃升麻湯，不合也……適足以亂仲景之例耳”。

2 現(xiàn)代醫(yī)家——方證爭(zhēng)論

現(xiàn)代醫(yī)家在古代醫(yī)家論點(diǎn)論據(jù)的基礎(chǔ)上，提出了自己的認(rèn)識(shí)與思考，但是仍然不能達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。筆者就現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于麻黃升麻湯的認(rèn)識(shí)總結(jié)為以下4點(diǎn)。

2.1 應(yīng)對(duì)上實(shí)熱、下虛寒之證候 多數(shù)現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為麻黃升麻湯證存在上熱下寒的病機(jī)特點(diǎn)。辛小紅等[7]認(rèn)為誤下后陰陽(yáng)兩傷，上有實(shí)熱證，下有虛寒證，治寒則遺其熱，治熱則礙于寒，補(bǔ)虛則助其實(shí)，瀉實(shí)則礙其虛，故謂難治，必須復(fù)方治療才能有效。熊學(xué)軍等[8]認(rèn)為麻黃升麻湯除了清上溫下以外，其中的當(dāng)歸、桂枝、白術(shù)、附子相配伍還有溫陽(yáng)通絡(luò)、散寒止痛的作用。劉渡舟[9]說(shuō)：麻黃升麻湯證是“上熱下寒、虛實(shí)并見(jiàn)的復(fù)雜證候”。

筆者認(rèn)為，麻黃升麻湯證確實(shí)存在著上熱下寒的證候，然而能夠治療上熱下寒證的方劑有很多，諸如烏梅丸、黃連湯等。僅僅停留在上熱下寒這樣的泛泛之談，難以準(zhǔn)確指導(dǎo)麻黃升麻湯在臨床的應(yīng)用。

2.2 肺部陽(yáng)郁，火郁發(fā)之 劉敏[10]認(rèn)為麻黃升麻湯證存在肺臟郁熱，這是由于起初風(fēng)寒閉肺未解，下后傷陰，陰傷而肺熱氣痹，導(dǎo)致喉咽不利、肺絡(luò)損傷而唾膿血；其下寒為中陽(yáng)不運(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常，氣不升反而下陷，水谷下趨，故有泄利不止。李凱平等[11]認(rèn)為麻黃升麻湯針對(duì)肺部的郁熱，用了升陽(yáng)散火法，麻黃與升麻的配伍，具有升陽(yáng)散火之效，可發(fā)上焦之火郁，李東垣就用了類(lèi)似的配伍，以升麻、柴胡、葛根，配伍羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛溫之品。

對(duì)于麻黃升麻湯中存在著火郁發(fā)之治療思想的理論，筆者不能認(rèn)同。升麻在漢代并不是用于升發(fā)脾氣的藥物，相反通過(guò)包含升麻的幾張張仲景方和同時(shí)代的《神農(nóng)本草經(jīng)》原文可以發(fā)現(xiàn)，升麻當(dāng)時(shí)用于治療咽痛等上呼吸道熱毒。

2.3 為八個(gè)經(jīng)方相疊 宋一惠[12]認(rèn)為，麻黃升麻湯包含了麻黃湯、桂枝湯、越婢湯、苓桂術(shù)甘湯、理中湯、黃芩湯、白虎湯、當(dāng)歸四逆湯八個(gè)經(jīng)方的含義，因此麻黃升麻湯證即為上述八方證并病。由于這八個(gè)經(jīng)方涵蓋了五經(jīng)，因此說(shuō)麻黃升麻湯證是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病，其理法包括了和解表里、上下同治、寒熱并用、補(bǔ)瀉并存、升降同調(diào)含義。

筆者認(rèn)為，并病的概念是見(jiàn)到兩經(jīng)或兩經(jīng)以上癥狀。如果麻黃升麻湯證是五經(jīng)并病，那么就意味著麻黃升麻湯證中能夠見(jiàn)到這五經(jīng)中至少是提綱癥狀或主要癥狀，才能夠稱(chēng)為五經(jīng)并病。然而原條文的描述從上到下主要是“喉咽不利，唾膿血”，“瀉痢不止”，“手足厥逆”。這只能概括成肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)并病，并不包括太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)和厥陰經(jīng)的病癥。

2.4 施方雜亂，方不對(duì)證 黃正揚(yáng)等[13]提出包含“難治”兩字的條文都沒(méi)有出方，而該條文最后出方，此為疑點(diǎn)一；疑點(diǎn)二，該方用藥多而雜，與仲景其他方劑用藥規(guī)律不相符，且認(rèn)為該方藥物組成與條文所述癥狀病機(jī)不符；其三，從藥物分量上分析認(rèn)為該方重發(fā)散，與條文所述病情不符。因此認(rèn)為麻黃升麻湯用藥雜亂，立方與條文不符，不是仲景原方。

筆者認(rèn)為，麻黃升麻湯是否是張仲景原方無(wú)從考證?！秱摗方?jīng)過(guò)連年戰(zhàn)火，宋代修訂，其原貌已不得而知。而現(xiàn)存的各版本《傷寒雜病論》中，麻黃升麻湯的條文和藥物組成也有所不同，且通行版本《傷寒論》原文中的各藥物劑量相差懸殊，目前也不能得出一個(gè)能夠被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的結(jié)論，其成因也不得而知。這樣的不確定性或者無(wú)從考證性貫穿著整部《傷寒雜病論》，然而不能因?yàn)槔斫獠涣硕穸ㄋ?/p>

3 對(duì)麻黃升麻湯證的新思考

筆者從外感病發(fā)病過(guò)程、雜病傳變過(guò)程、肺萎肺癰病特點(diǎn)逐步闡明麻黃升麻湯證是肺萎肺癰遷延不愈，導(dǎo)致出現(xiàn)氣陰虧虛、脾腎陽(yáng)虛水停的證候。它的臨床應(yīng)用指征是疾病末期，余邪未盡，氣陰兩傷，寒熱錯(cuò)雜，在重癥患者中有應(yīng)用價(jià)值。

3.1 麻黃升麻湯證——由表入里、由熱化寒的中間階段 不論傷寒溫病，外感病初期是外邪侵犯體表。若正虛不能抗邪，邪氣侵犯初步由表及里。傷寒則由太陽(yáng)表寒，可能入里化熱，形成陽(yáng)明病或少陽(yáng)病，或是直中陰經(jīng)，形成太陰病、少陰病，或由化熱的陽(yáng)明病、少陽(yáng)病遷延不愈，逐步演化成虛寒的太陰病、少陰病。

葉天士《溫?zé)嵴摗氛f(shuō)“溫邪上受，首先犯肺”；其次，溫邪可傳變到營(yíng)血，如“若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也，營(yíng)分受熱，則血液受劫”；或者留在氣分但逐漸入里，或入少陽(yáng)“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，如傷寒中少陽(yáng)病也”，或入陽(yáng)明“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何？在陽(yáng)明胃與腸也”；最終可能形成少陰寒證，“若舌黑而滑者，水來(lái)克火，為陰癥，當(dāng)溫之”。由此可知，不論傷寒溫病，前期傳變都有陽(yáng)明、少陽(yáng)的熱證，若疾病不愈，遷延到后期，則會(huì)出現(xiàn)陰經(jīng)的寒證。

麻黃升麻湯證即是由熱化寒的中間階段，即存在肺系留戀的痰熱瘀邪，如喉咽不利、唾膿血，又已經(jīng)出現(xiàn)了陰經(jīng)寒證，如手足厥逆、泄利不止、下部脈不至。這是疾病后期，寒熱錯(cuò)雜，余邪未盡，陽(yáng)氣已傷的階段。這樣的病機(jī)特點(diǎn)廣泛存在于重癥患者或者是久病不愈的患者當(dāng)中。

3.2 升麻——清解喉部熱毒入絡(luò) 升麻在《傷寒論》和《金匱要略》中僅出現(xiàn)在麻黃升麻湯證和陰陽(yáng)毒兩處。這三種病證都存在喉部熱毒的病機(jī)，如麻黃升麻湯中的“喉咽不利，唾膿血”，陽(yáng)毒中的“咽喉痛，唾膿血”，陰毒中的“咽喉痛”?！侗窘?jīng)》中說(shuō)升麻“主解百毒……風(fēng)腫諸毒，喉痛口瘡”?？梢?jiàn)升麻在經(jīng)方中是用來(lái)清解喉部熱毒入血絡(luò)的病證，從而說(shuō)明麻黃升麻湯證存在喉部熱毒的病機(jī)。

3.3 “唾膿血”——肺癰遺留癥狀 《傷寒論》19條“喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳；服桂枝湯吐者，必吐膿血”，332條“熱氣有余必發(fā)癰膿”，可知“唾膿血”是肺熱熾盛的表現(xiàn)，再結(jié)合《金匱要略》中肺癰吐膿味腥臭的論述，可知唾膿血癥狀是肺萎肺癰的表現(xiàn)。

3.4 麻黃升麻湯證體現(xiàn)雜病傳變特點(diǎn)——上損及下

《景岳全書(shū)·雜證謨》：“按此上損下?lián)p之說(shuō)，其義極精……蓋凡思慮勞倦外感等證，則傷陽(yáng)，傷于陽(yáng)者，病必自上而下也……蓋自上而下者，先傷乎氣。故一損損于肺……二損損于心……三損損于胃……四損損于肝……五損損于腎……此先傷于陽(yáng)，而后及乎陰?！?/p>

“喉咽不利，唾膿血”，在一般情況下，寸脈應(yīng)該浮滑有力。而條文中說(shuō)寸脈沉而遲，可見(jiàn)雖然存在喉咽不利，唾膿血，但是肺系邪熱不盛，已經(jīng)下?lián)p，在上僅是余邪。而條文中的“手足厥逆，泄利不止，下部脈不至”，可以說(shuō)明不論由于何種原因，邪已傷正，脾腎虛寒已經(jīng)形成，對(duì)應(yīng)了雜病上損及下的傳變特點(diǎn)。

麻黃升麻湯針對(duì)這樣的上損及下的疾病特點(diǎn)，在治療上一方面顧及中下焦脾腎虛寒伴水飲，另一方面顧及肺部上焦咳吐膿血等遺留的痰熱肺癰伴肺陰虧少。針對(duì)脾腎陽(yáng)虛水停泄瀉，該方主要用干姜、白術(shù)、桂枝、甘草、茯苓溫脾腎利水飲；針對(duì)留戀在上焦肺部的痰熱瘀邪，應(yīng)用麻黃宣肺，升麻、黃芩、石膏、知母解毒清熱，當(dāng)歸、芍藥活血涼血，玉竹、天冬養(yǎng)肺陰。筆者在這里創(chuàng)造性地認(rèn)為，麻黃升麻湯除去溫脾腎利水的5味藥后，剩余藥物可以用作熱性肺萎肺癰治療，合千金葦莖湯可以更好地排膿。也可將麻黃升麻湯拓寬到治療有相應(yīng)證型的肺癌領(lǐng)域。

綜上所述，麻黃升麻湯證的發(fā)病經(jīng)過(guò)應(yīng)當(dāng)是，起初痰熱瘀阻肺的肺萎肺癰病，具備咳吐膿血的癥狀，之后遷延不愈，痰熱瘀傷氣陰，或因治療失當(dāng)，或因素體陽(yáng)虛，導(dǎo)致后期出現(xiàn)脾腎虛寒，即泄瀉、手足厥冷、下部脈不至，但肺部痰熱瘀尚在，余邪未盡，因此遺留咽喉不利、唾膿血但寸脈沉而遲。因此總的來(lái)說(shuō)，麻黃升麻湯適用于治療肺萎肺癰發(fā)展到后期，熱傷氣陰，脾腎陽(yáng)虛，而痰熱瘀遺留的病證。

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