陳世洲 毛國(guó)慶

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

三痹湯出自《婦人大全良方》一書，系南宋醫(yī)學(xué)家陳自明創(chuàng)制，組成為黃芪、人參、杜仲、川續(xù)斷、茯苓、全當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、川牛膝、桂心、細(xì)辛、秦艽、川獨(dú)活、防風(fēng)、甘草。三痹湯本用治婦人產(chǎn)后痹證等，而筆者今于骨傷科臨床中用其治療痹證患者，亦獲得佳效，現(xiàn)舉驗(yàn)案3則如下。

1 肩關(guān)節(jié)周圍炎

李某某，女，60歲。2017年11月10日初診。

患者因“右肩部疼痛2月，加重1日”來(lái)診?；颊?月來(lái)右肩部疼痛不適，無(wú)法抬起，口服止痛藥后疼痛稍有緩解，但是右臂日感沉重，日常起居以及家務(wù)活都難以正常進(jìn)行，昨日陰雨天氣，氣溫下降，自覺疼痛加劇遂來(lái)就診。患者平素體質(zhì)虛弱，近2月來(lái)納差乏力，夜寐不安，二便可。舌質(zhì)紅苔白膩，脈濡緩。診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎，辨證為素體虧虛，風(fēng)寒濕之邪侵襲機(jī)體，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢。治以溫補(bǔ)肝腎，散寒除濕，通痹止痛。方用三痹湯加味治療。處方：

黃芪12g，黨參12g，細(xì)辛3g，獨(dú)活6g，防風(fēng)6g，川芎6g，熟地黃15g，茯苓12g，杜仲12g，秦艽12g，全當(dāng)歸12g，炒白芍10g，桂心6g，川牛膝6g，甘草3g。14劑。水煎服，每日1劑。

11月23日二診：患者訴右肩部疼痛明顯減輕，肢體重著感略減，納食不佳，此乃風(fēng)寒之邪漸散，而脾虛失運(yùn)，濕氣較盛。原方加用防己10g、薏苡仁15g、蒼術(shù)6g。14劑。

12月10日三診：患者訴右肩部疼痛顯著緩解，肢體重著感不顯，納食可，日常家務(wù)及起居生活正常。上方繼進(jìn)10劑。囑咐其適當(dāng)功能鍛煉，配合熱敷。近日隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多由風(fēng)、寒、濕三種邪氣入侵機(jī)體，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣血不暢引發(fā)疼痛，以三邪合而為痹多見，臨床常出現(xiàn)筋骨肌肉與關(guān)節(jié)疼痛麻木、肢體重著及屈伸不利等癥狀。本案患者素體虧虛，近來(lái)右肩部疼痛不適，陰雨天加重，活動(dòng)不便，結(jié)合舌苔脈象，此為正氣虛弱，風(fēng)寒濕邪趁勢(shì)侵襲機(jī)體，導(dǎo)致筋脈阻滯、氣血不通引發(fā)疼痛。選用三痹湯原方去續(xù)斷，改生地為熟地。方中取獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、川芎、桂心以祛風(fēng)除濕，散寒止痛；杜仲、牛膝、熟地以補(bǔ)肝腎，益精血；黃芪、黨參、當(dāng)歸、茯苓、白芍、甘草健脾益氣，養(yǎng)血和血；甘草并調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共奏溫補(bǔ)肝腎、散寒除濕、通痹止痛之功。二診患者風(fēng)寒之邪氣漸去，而脾虛無(wú)力運(yùn)化，納差乏源，加用防己、蒼術(shù)與薏苡仁，取其健脾除濕之效，因脾虛而失于運(yùn)化，水濕滯留于機(jī)體，脾健則濕無(wú)所生。三診患者癥狀基本消失，囑其適當(dāng)鍛煉，晚間熱敷于右肩部，繼服原方鞏固藥效，病漸向愈。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

張某，女，51歲。2017年12月3日初診。

患者因“肢體關(guān)節(jié)疼痛2年余，加重1月”來(lái)診。起初患者以手指、腕部疼痛不適為主，繼而肘部、膝部及踝部等關(guān)節(jié)逐漸受累疼痛，腫脹明顯，局部有灼熱之感，陰雨天加重，活動(dòng)受限。近1月來(lái)感手指及踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛加劇，活動(dòng)不利，步履艱難，平素納寐一般，二便調(diào)。舌苔薄白，脈沉細(xì)。查血沉65mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，超敏C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，辨證為腎陽(yáng)不足，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，經(jīng)脈阻滯，氣血不通，痰瘀凝滯。治以溫腎助陽(yáng)，祛痰化瘀，通絡(luò)止痛。方用三痹湯加減。處方：

黨參10g，淡附片10g，茯苓12g，川芎10g，白芍10g，生地10g，細(xì)辛3g，秦艽10g，防風(fēng)10g，川獨(dú)活10g，桂枝10g，益母草10g，生薏苡仁12g，制南星10g，桃仁10g，紅花10g，生甘草6g。10劑。水煎服，每日1劑。

12月15日二診：患者自覺關(guān)節(jié)疼痛較前稍有緩解，灼熱感減輕。上方重用細(xì)辛6g，加用全蝎3g。14劑。

12月30日三診：患者訴肢體腫脹疼痛明顯緩解，灼熱感不顯。上方繼進(jìn)10劑。

2018年1月12日四診：關(guān)節(jié)疼痛感完全消失，活動(dòng)自如。復(fù)查血沉值正常范圍，類風(fēng)濕因子陰性，C反應(yīng)蛋白陰性，患者病情向愈。

按：本案患者手指、手腕及足踝關(guān)節(jié)等腫痛并有灼熱感，實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，且患者病程超過(guò)1年之多，符合西醫(yī)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。關(guān)節(jié)腫脹僵硬，活動(dòng)不利且病程較長(zhǎng)，中醫(yī)辨證屬“頑痹”“尫痹”之證?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！贝藶轱L(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通而致關(guān)節(jié)疼痛；日久濕從熱化，痰瘀痹阻，繼而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利及關(guān)節(jié)灼熱之象。治當(dāng)溫腎散寒，祛痰散瘀，通痹止痛。取川芎、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、獨(dú)活以祛風(fēng)散寒止痛；益母草、紅花、桃仁以活血化瘀；白芍、生地、黨參以養(yǎng)血生津；茯苓、生薏苡仁、制南星、生甘草以利濕祛痰；淡附片、桂枝以助陽(yáng)化氣，散寒止痛。諸藥合而用之，共達(dá)效力。二診患者疼痛雖稍有緩解，但未達(dá)預(yù)期，故重用細(xì)辛止痛，又加用全蝎以增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)止痹痛之功。細(xì)辛臨床止痛效果良好，雖自古有“細(xì)辛不過(guò)錢”之說(shuō)，但若辨證準(zhǔn)確，應(yīng)用得當(dāng)，則臨床效果十分顯著[1]。后患者疼痛減輕，灼熱感不顯，繼服上方以鞏固藥效，病情向愈。

3 強(qiáng)直性脊柱炎

劉某某，男，49歲。2017年10月9日初診。

患者因“雙膝及髖關(guān)節(jié)處疼痛3月余”來(lái)診。3月前患者自覺髖部及雙膝部疼痛不適，遇寒加重，得熱則減，活動(dòng)受限，自服芬必得等止痛藥無(wú)明顯緩解。近來(lái)腰背部及雙下肢疼痛加重，活動(dòng)困難，早晨時(shí)癥狀尤為明顯，主要表現(xiàn)為肢體僵直無(wú)力。觀其面呈青灰色，神疲乏力，雙下肢屈伸不利，行走艱難，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27陽(yáng)性；CT顯示骶髂關(guān)節(jié)毛糙，有退行性病變。診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，辨證為肝腎不足，氣血虧虛，風(fēng)寒濕侵襲，經(jīng)脈痹阻。治以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒，除濕止痛。方以三痹湯化裁。處方：

黃芪30g，黨參12g，生地10g，白芍12g，川獨(dú)活10g，防風(fēng)10g，秦艽9g，川芎10g，桂心12g，杜仲10g，續(xù)斷10g，茯苓12g，川牛膝15g，細(xì)辛6g，陳皮6g，生姜6g，大棗2枚，甘草6g。10劑。水煎服，每日1劑。

10月24日二診：患者自覺雙下肢及髖部疼痛略有減輕，但仍覺疼痛不適，活動(dòng)不便。上方加用全蝎3g、制川草烏（各）6g。14劑。

11月10日三診：患者訴肢體疼痛明顯減輕，活動(dòng)好轉(zhuǎn)。上方繼服10劑。

11月23日四診：患者腰髖部及雙下肢疼痛明顯緩解，能夠自由活動(dòng)，日常家務(wù)及起居可以自理，囑多注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如此調(diào)養(yǎng)，后未見復(fù)發(fā)。

按：強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“痛痹”范疇，起初多間歇性疼痛，逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等發(fā)生鈣化與骨化，最終導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直性改變。本案患者活動(dòng)不利，肢體重著疼痛，晨起僵硬明顯，乃素體虧虛，腎氣不足為本，而正氣虧虛是痹證發(fā)生的基本條件[2]，風(fēng)寒濕侵襲機(jī)體為標(biāo)，因此治療上當(dāng)從本論治，以補(bǔ)腎填精、祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痛為治療大法。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣升陽(yáng)；桂心、生姜溫陽(yáng)化氣；杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛祛風(fēng)散寒，其中細(xì)辛止痛效力良好；川芎活血行氣；生地、白芍?jǐn)筷幾剃?；加之陳皮理氣健脾；大棗、甘草以作調(diào)和。全方用藥得當(dāng)，共達(dá)補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒、除濕止痛之效用。二診時(shí)患者仍覺疼痛，再加用全蝎與制川草烏以增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)止痛之功，效果斐然?；颊唠m以疼痛不適為主，實(shí)則氣血虧虛于內(nèi)，而風(fēng)寒濕之邪侵襲機(jī)體于外，治以溫補(bǔ)為主，兼顧祛除外邪，如此則效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

此3則醫(yī)案均為風(fēng)、寒、濕三邪侵襲機(jī)體，三邪合而為痹，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣血不暢，多以肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，辨證后常用三痹湯加減以溫補(bǔ)肝腎、除濕散寒止痛。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎案中，患者因外邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使腎陽(yáng)不足、正氣虛弱，故方中除濕散寒止痛之藥力較強(qiáng)，而溫補(bǔ)肝腎之藥力相對(duì)較弱。而在肩關(guān)節(jié)周圍炎案與強(qiáng)直性脊柱炎案中，患者素體虧虛，或因勞作家務(wù)等受累，肝腎不足，元?dú)馓摀p，加之外邪侵襲，以致正氣更虛，故方中溫補(bǔ)之藥力足而祛邪之藥力相對(duì)較弱。根據(jù)病情需要，肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇者可重用細(xì)辛止痛，并加用全蝎等以增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之效；脾虛濕盛者可加用防己、蒼術(shù)、薏苡仁等以健脾祛濕。