吳 慧，曾可斌，沈方媛綜述，郭 丹審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院乳甲外科，重慶400010）

乳腺癌為全球女性惡性腫瘤發(fā)病率第一，而其5年生存率僅介于74%～82%。乳腺癌的治療方式以手術為主的綜合治療，傳統(tǒng)的腋窩淋巴結清掃術術后有各種并發(fā)癥，如淋巴水腫、患側上肢功能障礙等，嚴重影響了患者術后的生活質量。關于乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢術（SLNB）的指南明確指出，SLNB陰性的乳腺癌患者可以不用行腋窩淋巴結清掃術。目前，前哨淋巴結的檢測方法有多種，主要有染料法、核素法、染料核素聯(lián)合檢測、超聲造影等，各種檢測方法各有利弊。美國臨床腫瘤學會分析了10 454例患者共69項研究[1]，共完成觀察8 059例，結果顯示SLNB的假陰性率平均為8.4%（0～29%）。由于假陰性可導致本來已經有腋窩淋巴結轉移的淋巴結未能得到及時的清除，局部復發(fā)轉移率增高，使乳腺癌分期不正確從而影響患者后續(xù)的治療。因此，假陰性率若大于3%，SLNB的臨床意義將受到質疑。本文就目前臨床上前哨淋巴結的不同檢出方法進行了綜述，并探討了不同技術及其他相關因素造成SLNB假陰性的原因。

1 前哨淋巴結檢出方法

目前，臨床上最常用的有生物染料染色法、核素法、染料法聯(lián)合核素法。近年來，有不少文獻報道用新的檢測方法檢測前哨淋巴結，如超聲及超聲造影、熒光染料法等。

1.1 生物染料染色法 臨床上所用染料主要有專利藍、異硫藍、美藍（亞甲藍）和納米碳等。國外傾向于用專利藍，國內常用的染料為美藍。有文獻證實，使用美藍和專利藍的SLNB的成功率、準確率、假陰性率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[2]。每個染料在組織內的彌散速度不同，這就要求臨床根據不同的染料來決定手術時機。王水等[3]研究結果顯示，注射1%美藍2 min后即可有淋巴結顯像，5 min左右前哨淋巴結均顯像，故推薦手術時機的選擇為注射美藍后的2～5 min。現在多有同時聯(lián)合2種染料的臨床實驗，成功率較單一染料明顯升高，假陰性率降低，復合染料可延緩彌散速度，提高了微小轉移灶的檢出率。使用染料法檢測前哨淋巴結，因為手術時機不好掌握并且術中要找到藍染淋巴結，在很大程度上只能依賴于操作人員的實際經驗。因此，對參與手術的醫(yī)務人員進行專業(yè)化培訓無疑會提高前哨淋巴結的檢出成功率、準確率，降低假陰性率。

1.2 核素法 臨床核素法檢出前哨淋巴結的常用的示蹤劑主要有Tc-99標記的硫膠體、銻膠體、人血清清蛋白、硫化錸膠體、右旋糖酐等，其前哨淋巴結的檢出率和假陰性率分別為 90.0%～98.6%和2.2%～10.0%[4]。關于注射核素到手術的時間選擇報道各異，30 min至24 h均有報道，其中2～24 h為最多見的時間選擇，國內報道大多為手術前1 d下午注射示蹤劑更有利于淋巴結的顯像。示蹤劑在乳腺組織中的彌散是沿著乳腺原有的淋巴管，而乳暈區(qū)域是泌乳管聚集的地方，有利于示蹤劑的引流與彌散，所以從理論上來講示蹤劑的注射部位在乳暈周圍更有利于前哨淋巴結的檢出。大量臨床數據也證實了這一點。有文獻報道，取前哨淋巴結的標準應為按放射計數由高到低排序的前4枚，增加取淋巴結的數目能明顯增加前哨淋巴結檢出率，降低假陰性率，但是所取淋巴結大于4枚后不僅不會增加檢出率，還會使手術難度加大，手術時間增加，對腋窩組織的破壞更多，影響患者術后的預后[5]。核素法相比于其他檢測方法可以成功檢測到有轉移的內乳區(qū)淋巴結，內乳區(qū)淋巴結因為可以引流至中央區(qū)淋巴結或葉尖群淋巴結，其他檢測方法不易檢測出此類已跳躍轉移的淋巴結，所以臨床建議聯(lián)合2種方法檢測。

1.3 超聲及超聲造影法 近年來，有較多研究報道超聲及超聲造影檢測前哨淋巴結，相較于核素法超聲造影最大的優(yōu)點是沒有放射性污染、更安全，可于術前就明確前哨淋巴結的位置及其性質。超聲造影檢測前哨淋巴結是在皮下注射造影劑，目前應用最多的是超聲造影劑，即六氟化硫微泡與5 mL生理鹽水配制成的懸浮液，注射于患者乳暈周圍皮下，并邊注射邊按摩，時間為10～30 s，注射完畢后即可開始采集圖像。超聲檢測前哨淋巴結的局限性較大，對淋巴結的大小、深度、變化及組織聲抗的減低不能顯示清楚，因而不易區(qū)別前哨淋巴結，也不易鑒別淋巴結的病理性質且極易漏掉較小的微轉移灶。而超聲造影檢測前哨淋巴結時注射造影劑后可以實時動態(tài)地觀測造影劑在淋巴管里的流向，從而根據淋巴管的走向判斷前哨淋巴結。與其他檢測方法相比，超聲造影能做到術前定性，根據造影劑的走向可以確定切口位置，精簡了手術程序。國外有研究顯示，經皮下注射超聲造影劑可準確定位前哨淋巴結的位置并判斷其是否轉移，較藍染法更有優(yōu)勢，可避免前哨淋巴結陰性患者的有創(chuàng)SLNB[6-7]。國內文獻綜合100多例的研究結果顯示，超聲造影的檢出率為89.5%，假陰性率為7.0%～7.7%，假陰性率明顯低于染色法及核素法[7]。OMOTO等[8]認為，造成超聲造影檢測前哨淋巴結檢出率低的原因可能有患者的年齡、腫瘤大小、淋巴結的直徑及深度等臨床因素，以及現在臨床所用儀器不夠精密使得采集的圖像不足以辨別淋巴結的病理性質等。有文獻證明，超聲造影和其他檢測方法合用檢出前哨淋巴結能顯著降低SLNB的假陰性率[9-11]。超聲造影檢測前哨淋巴結作為一種新的檢測方法還不夠成熟，超聲判斷淋巴結是否轉移是由超聲醫(yī)生根據淋巴結的大小、形態(tài)、縱橫比、皮髓質厚度比、血流、淋巴門結構等因素結合自身經驗而主觀判定的，其準確性跟器械的精準程度、醫(yī)生的操作、經驗程度密切相關。由于臨床試驗更多，超聲造影法將會更加完善，能夠對SLNB起到不可估量的作用。

1.4 熒光法 熒光法檢測前哨淋巴結既在乳暈皮內或皮下注射吲哚菁綠熒光示蹤劑顯示淋巴管走向及腋窩前哨淋巴結。近年來，用此方法檢測前哨淋巴結的報道越來越多，國內大多數數據顯示，吲哚菁綠為示蹤劑檢出淋巴結的成功率高、假陰性率小、操作簡單、學習曲線短，適合用于臨床普及。

1.5 聯(lián)合檢測法 有文獻報道，國內染料法前哨淋巴結平均檢出率為89.84%，核素法檢出率平均為92.26%，聯(lián)合法檢出率平均為94.93%[12]。染色法是根據染色的淋巴管追蹤前哨淋巴結，術前不知道前哨淋巴結的位置，術中選擇刀口盲目且腋窩環(huán)境復雜時尋找前哨淋巴結費時、費力，而核素法可解決這些問題，根據γ探頭可定位到放射“熱點”最高的前哨淋巴結，術前即可確定切口，術中根據“熱點”尋找也較簡易。而在原發(fā)腫瘤離腋窩較近患者中，前哨淋巴結的檢出受到放射性的干擾，此時染色法即可發(fā)揮其作用。染色法和核素法聯(lián)合可以互補增加前哨淋巴結的檢出率，降低假陰性率。國內有研究結果顯示，吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍作為示蹤劑檢出前哨淋巴結是一種明顯優(yōu)于僅使用亞甲藍作為示蹤劑檢出前哨淋巴結的方法。吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍組示蹤前哨淋巴結檢出率為98.00%，假陰性率為4.26%，單獨使用亞甲藍組的前哨淋巴結檢出率為94.00%，假陰性率為13.04%[13-14]。并且較染色法聯(lián)合核素法，吲哚菁綠無放射性污染，無需特殊的設備，手術相對簡單，更適合用于臨床上進行普及。

2 影響前哨淋巴結活檢的主要臨床因素

2.1 年齡和體重指數（BMI） 很多臨床研究報道，年齡小于50歲的患者前哨淋巴結檢出率較高。有研究顯示，年齡每增加1歲或BMI每增加1個單位，SLNB的成功率就降低5.0%，＜50歲的患者，前哨淋巴結活檢失敗率僅為7.8%，而大于或等于50歲的患者失敗率達到22.1%。年齡大的患者腋窩淋巴管退化，引流不佳，不能正確地顯示前哨淋巴結，導致前哨淋巴結檢出率降低，假陰性率增高。肥胖患者由于腋窩脂肪較多，本身使得手術困難增加，其淋巴管又因為脂肪的阻塞而增加示蹤劑的引流難度，前哨淋巴結不易顯示。有研究結果顯示，在示蹤劑中適當地加入錫膠體或加大示蹤劑的劑量均有助于降低年齡和BMI對前哨淋巴結檢出的不利影響，提高檢出率降低假陰性率[15-16]。

2.2 腫瘤大小 原發(fā)腫瘤的大小決定了乳腺癌的分期，腫瘤直徑大于2 cm的患者前哨淋巴結檢出率明顯較直徑小于2 cm低。NOGUCHI等[17]的一項回顧性研究表明，直徑小于1.5 cm的腫瘤沒有發(fā)現假陰性例子。腫瘤體積大導致注射染料的范圍較大，一部分染料流入非腫瘤引流區(qū)域淋巴管及淋巴結，所以前哨淋巴結顯像不佳，還有可能是因為腫瘤周圍淋巴引流通道破壞，腋窩淋巴結無法正常顯示，均會使假陰性率增加。

2.3 腫瘤位置 外上象限的腫瘤前哨淋巴結檢出率較低，尤其是核素法檢測前哨淋巴結，其可能是因為外上象限的腫瘤距離腋窩較近，術中檢測“熱點”時易受散射干擾，或由于外上象限淋巴管引流豐富，示蹤劑進入非腫瘤引流淋巴管的概率較高，導致檢出率降低。也有文獻顯示，外上象限原發(fā)腫瘤行切除活檢時切斷了淋巴通道，使染料無法到達前哨淋巴結，從而使前哨淋巴結檢出率降低[18]。大量臨床試驗也證實，位于乳腺內側的腫瘤前哨淋巴結的檢出率也很低，普遍認可的原因是內乳淋巴結的存在。有研究結果顯示，內乳淋巴結的轉移率為25.21%，如果患者腋窩淋巴結無轉移，而是通過內乳淋巴結轉移至胸骨旁淋巴結及鎖骨下淋巴結，這時只是單純的行腋窩前哨淋巴結活檢是難以發(fā)現轉移的淋巴結的[19]。這提示臨床醫(yī)生在臨床上遇到特殊部位的腫瘤患者，應在SLNB時采用聯(lián)合方法檢測，盡量降低假陰性率。

2.4 標本病檢方式 常見的病檢方式有冰凍切片活檢，冰凍切片活檢+快速免疫組化、遞轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）、石蠟切片病檢等。現臨床上多采用的是冰凍切片病理+快速免疫組化的聯(lián)合檢測，冰凍切片病理是一種術中快速檢測的方法，其本身的準確率就不夠高，并且需要有經驗的病理醫(yī)生判斷，假陰性率較高，聯(lián)合快速免疫組化后準確率明顯增高，假陰性率降低。有文獻數據顯示，僅用冰凍切片病理時準確率為80.0%，假陰性率為12.5%，冰凍切片病理聯(lián)合快速免疫組化后準確率為95.0%，假陰性率為3.1%。顯著高于單獨冰凍切片病理[20]。綜合文獻報道，冰凍切片的層數增加會使檢出微轉移灶的概率顯著增加，國際乳癌研究組對921例乳腺癌患者的單層切片蘇術精-伊紅（HE）染色陰性的切片進行了6個層面的HE染色，發(fā)現9%的切片有微轉移灶[21]。國內有研究結果顯示，在HE染色陰性的前哨淋巴結中用RT-PCR檢測法檢測到有19.4%的微轉移[22]。同免疫組化一樣，RT-PCR是檢測前哨淋巴結的敏感方法，有較大的臨床價值，但因其設備昂貴，標本處理煩瑣，現未被應用于臨床。

2.5 跳躍式轉移 發(fā)生跳躍式轉移的原因是局部淋巴結的解剖異常，有文獻報道乳腺癌跳躍式轉移的概率為5.5%～19.2%，有部分前哨淋巴結轉移于腋窩以外。有病例顯示的前哨淋巴結出現于腋窩以外，分別出現在鎖骨上、鎖骨下、胸肌間或胸廓內等。

2.6 未嚴格掌握手術適應證 目前認為，前哨淋巴結活檢的適應征主要為T1-2N0M0期乳腺癌患者，即早期患者，臨床未捫及腫大淋巴結，未發(fā)現遠處轉移。其禁忌證主要有多中心病灶、乳房或腋窩手術史、放療及化療史、炎性乳腺癌、臨床觸診N2期淋巴結。多中心病灶以前是絕對禁忌證，因為多灶性病灶或多中心乳腺癌的淋巴引流通道會發(fā)生變化，影響前哨淋巴結的檢出?，F在有觀點認為，多中心性病灶乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢是可行的，乳暈周圍注射示蹤劑可幫助檢出和定位全部病灶[23]。目前，普遍認為乳房及腋窩的手術史會切斷乳腺的正常淋巴引流通道，使前哨淋巴結不易定位，目前的前哨淋巴結檢出方法均是通過染料及示蹤劑在淋巴管通路的走向而判斷前哨淋巴結的位置，如果因為術前的活檢及乳腺或腋窩的手術而導致淋巴管通路被破壞，就很難在沒有指示的情況下檢出前哨淋巴結。而有相關文獻顯示，有乳腺及腋窩手術史的患者前哨淋巴結的檢出率可高達97%，故有乳腺或者腋窩手術史的患者也可以行前哨淋巴結活檢，其原因可能是再生了新的淋巴結引流通路，從而并不影響示蹤劑的彌散[24-25]。關于乳腺癌的新輔助化療對前哨淋巴結活檢的影響至今為止仍在爭論，尚沒有統(tǒng)一的結論。GIMBERGUES等[26]的研究顯示，在腋窩淋巴結分期為N0的患者中，新輔助化療并不影響前哨淋巴結的檢出率和假陰性率，而在腋窩淋巴結分期為N1和N2的患者中新輔助化療會明顯的影響前哨淋巴結檢出的假陰性率，且假陰性率高達29.6%。

2.7 操作者的技術熟練程度 前哨淋巴結活檢的技術學習曲線是指從熟悉到熟練地掌握前哨淋巴結活檢技術的過程，HAIGH等[27]認為醫(yī)天需要完成25～30例手術訓練才能熟練掌握前哨淋巴結檢出的技術并且有較高的檢出率和相對較低的假陰性率。SAWAI等[28]試驗的結論是，臨床醫(yī)師至少要親自操作10次以上的前哨淋巴結活檢手術，前哨淋巴結的檢出率才會上升至90%以上，但是在少于30次的前哨淋巴結活檢手術之前假陰性率都會在5%以上。

SLNB可以明顯減少術后并發(fā)癥并且提高患者的生活質量，目前臨床上乳腺癌早期患者多行SLNB。為了降低前哨淋巴結檢出的假陰性率，建議2種檢出方法聯(lián)合，并且把患者的年齡、腫瘤位置、有無腋窩淋巴結腫大等各因素進行綜合考慮。