秦雯，趙勁民，沈寒蕾，黃肇明，黃鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理學(xué)教研室，廣西南寧00；廣西醫(yī)科大學(xué)校辦，廣西南寧00；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教務(wù)部，廣西南寧00；4廣西醫(yī)科大學(xué)信息管理學(xué)院，廣西南寧00；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研部，廣西南寧 00）

【提 要】 在網(wǎng)絡(luò)化教育的背景下，緊扣臨床能力培養(yǎng)這一醫(yī)學(xué)教育的核心，通過臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)的原創(chuàng)設(shè)計(jì)、建設(shè)，結(jié)合虛擬仿真、PBL教學(xué)手段，探討現(xiàn)代教育技術(shù)與臨床教學(xué)相結(jié)合的全新教學(xué)模式。這一教學(xué)改革以網(wǎng)站平臺(tái)為入口，實(shí)現(xiàn)多門課程一站式管理，切實(shí)提高了學(xué)校的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量?？傊?，這一教學(xué)改革緊跟時(shí)代步伐、卓有成效、值得推廣。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生在大學(xué)期間所學(xué)的全部知識(shí)，最終都需轉(zhuǎn)化為能解決臨床實(shí)際問題的能力，即能給患者看好病。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是重點(diǎn)內(nèi)容，如何引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理論與實(shí)際的結(jié)合是培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵。隨著時(shí)代的發(fā)展，新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)教育面臨著如下問題：（1）示教病例減少。過去可以讓患者配合教學(xué)，但現(xiàn)在隨著患者自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，特別是婦幼、老年患者已不愿作為示教對(duì)象。（2）臨床醫(yī)學(xué)教育壓力急劇增加。醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。（3）新形勢(shì)下的教學(xué)必須與當(dāng)前社會(huì)大力提倡的“以人為本”的人文思想等相呼應(yīng)。（4）學(xué)生數(shù)量增多。隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生明顯增多，相應(yīng)所需臨床病例的比例也要增加。這些都直接導(dǎo)致很難在實(shí)際的患者身上開展臨床醫(yī)學(xué)教育。因此，如何充分利用有限的資源，彌補(bǔ)缺陷，開展新形勢(shì)下的教學(xué)方法，以突破現(xiàn)實(shí)中的種種困境，成為臨床教學(xué)面臨的亟待解決的重大問題[1-4]。

1 臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程與虛擬仿真、PBL，教學(xué)模式相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)

臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程是通過網(wǎng)絡(luò)表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容及實(shí)施教學(xué)活動(dòng)的載體，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的重要資源，也是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要途徑。臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程以其直觀性、可重復(fù)演示性成為非常實(shí)用的教學(xué)方式，使學(xué)生更容易理解和掌握。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)院校將臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程的建設(shè)納入教學(xué)工作的重點(diǎn)。

虛擬仿真是綜合計(jì)算機(jī)圖形學(xué)、傳感技術(shù)、人機(jī)交互技術(shù)、人工智能等的綜合集成技術(shù)[5-7]。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用虛擬仿真就可以通過模擬患者、模擬病房、模擬情景、模擬臨床思維彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源的不足，增加教學(xué)互動(dòng)性，避免各種原因所導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)或儀器損壞，節(jié)約教學(xué)成本。

PBL教學(xué)模式是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，它于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS首創(chuàng)。此后，PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中大范圍開展，是目前最受學(xué)生歡迎的教學(xué)模式之一。在醫(yī)學(xué)教育中經(jīng)典的PBL教學(xué)模式是教師提供病情線索，并且提出問題，學(xué)生以問題為依據(jù)，結(jié)合理論知識(shí)，以小組方式進(jìn)行討論，對(duì)患者做出相應(yīng)的診斷及給予治療措施。PBL教學(xué)模式“以問題為中心”，遵循臨床醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、發(fā)揮其主動(dòng)性、提高其解決問題的能力方面起到重要作用[8-10]。

若能將臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程、虛擬仿真、PBL教學(xué)模式相結(jié)合，將為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革帶來新的契機(jī)。由于臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程可以充分利用多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，自由調(diào)配圖片、影像、聲音、視頻等資源，因此特別容易和其他先進(jìn)的教學(xué)方法和教學(xué)模式（如虛擬仿真、PBL教學(xué)模式）相整合，達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

2 臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程與虛擬仿真、PBL教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)改革與實(shí)踐

從2012年起，本課題組經(jīng)過多年的探索與實(shí)踐，綜合運(yùn)用多媒體、數(shù)據(jù)庫(kù)、人工智能、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)，結(jié)合虛擬仿真、PBL教學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心主干課程內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等進(jìn)行了臨床網(wǎng)絡(luò)課程的建設(shè)，建成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多門課程一站式管理。系統(tǒng)采用現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的先進(jìn)理念，體現(xiàn)了基于云計(jì)算環(huán)境的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系的先進(jìn)性，采用模擬技術(shù)完整、全面模擬真實(shí)臨床診療全過程，包括問診（含專業(yè)語音配音）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療（藥物治療、手術(shù)治療、其他治療）、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)送等環(huán)節(jié)，學(xué)生通過使用本系統(tǒng)，可模擬體驗(yàn)臨床診療過程，獲得臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)還融入了醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容，提升醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。（1）病史詢問環(huán)節(jié)：病史詢問前自我介紹，詢問結(jié)束應(yīng)志謝。（2）體格檢查及臨床操作環(huán)節(jié)：如兒科接觸患病兒童前應(yīng)進(jìn)行手消毒，進(jìn)行體格檢查時(shí)注意保暖，保護(hù)患者隱私等。（3）治療環(huán)節(jié)：選擇治療方式時(shí)應(yīng)注意是否會(huì)對(duì)患者造成傷害。自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)投入運(yùn)行以來，經(jīng)不斷地完善和提升，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等主干課程教學(xué)改革中得到了廣泛應(yīng)用，受益學(xué)生達(dá)10 000多名。一方面，不少學(xué)生認(rèn)為：網(wǎng)絡(luò)課程的教學(xué)促使他們轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式，由接收性學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)；在網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)中他們的興趣、情感、思維、潛能得到進(jìn)一步開發(fā)，實(shí)現(xiàn)了自由化、差異化和個(gè)性化的學(xué)習(xí)；另一方面，參與教學(xué)和此平臺(tái)設(shè)計(jì)的臨床教師則表示臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)的建立，充分利用了現(xiàn)代教育技術(shù)，改革臨床本科教學(xué)模式，拓展教學(xué)空間，實(shí)現(xiàn)了臨床教學(xué)資源的數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)共享，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使其成為教學(xué)活動(dòng)的主題和教學(xué)方法改革的推動(dòng)者。經(jīng)本課題組抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：在所調(diào)查學(xué)生中認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程對(duì)其學(xué)習(xí)臨床思維幫助的有效率達(dá)99%，認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程對(duì)其課后復(fù)習(xí)有利的滿意率達(dá)96%，認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程對(duì)其自主學(xué)習(xí)有利的滿意率達(dá)98%，認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程對(duì)其提高臨床技能幫助有利的滿意率達(dá)90%。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程取得了良好的教學(xué)效果，提高了本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作技能。同時(shí)，本課題組開發(fā)的臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程和虛擬仿真臨床教學(xué)資源在區(qū)內(nèi)及校內(nèi)比賽中均取得了較好成績(jī)。

此外，本校醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在臨床技能大賽中越來越出色的表現(xiàn)也從一個(gè)側(cè)面彰顯了本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)蘊(yùn)含的巨大能量。2015年廣西醫(yī)科大學(xué)代表隊(duì)奪得第六屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽總決賽全國(guó)二等獎(jiǎng)；2016年廣西醫(yī)科大學(xué)代表隊(duì)斬獲第七屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽最高獎(jiǎng)項(xiàng)——全國(guó)特等獎(jiǎng)，這也是廣西壯族自治區(qū)選手在全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽中首次折桂。

綜上所述，臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程與虛擬仿真、PBL教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)改革集形象性、知識(shí)性、權(quán)威性、互動(dòng)性和趣味性為一體，不僅在學(xué)生中有較高的使用頻率和較好的口碑，得到了區(qū)內(nèi)教育界同行的肯定，同時(shí)還得到了較好的教學(xué)效果。隨著信息社會(huì)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)和教學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢(shì)。就目前本校臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)對(duì)象而言，有成教生、本科生、碩士研究生、博士研究生、規(guī)培生等。這么龐大的群體必然占用大量的師資，且教學(xué)場(chǎng)所和教學(xué)時(shí)間也可能發(fā)生沖突，在特殊情況下甚至?xí)绊懡虒W(xué)質(zhì)量。臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程與虛擬仿真、PBL教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)改革將極大提高了臨床教學(xué)資源的利用率，適應(yīng)不同層次醫(yī)學(xué)人才的需求，同時(shí)也可節(jié)約師資，很好地解決上述問題。