孫晶，王博，張松興

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034

吞咽障礙是指支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉受損，或因口腔、咽、喉的病變所引起的以進(jìn)食及飲水嗆咳，食物滯留于口腔，無法吞咽為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。有報(bào)道顯示：有大約30%～65%的腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙，其中又約有一半的患者發(fā)病半年以后仍不能恢復(fù)正常吞咽功能[2]。中風(fēng)后吞咽障礙有較難治愈、持續(xù)時(shí)間較長等特點(diǎn)，患者易誘發(fā)營養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥[3]。郝學(xué)君教授是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，擅長治療中風(fēng)、面肌痙攣、面神經(jīng)麻痹、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)常見病和頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥等軟組織損傷性疾患，并擅長采用針灸治療各種疑難雜癥。郝教授通過多年的臨床實(shí)踐，對中風(fēng)后吞咽障礙的機(jī)制與治療見解獨(dú)到，在其“近病灶”治療思想的指導(dǎo)下治療本并發(fā)癥，取得了顯著的臨床療效。

1 中醫(yī)學(xué)對該并發(fā)癥的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對該并發(fā)癥認(rèn)識較片面，且無統(tǒng)一命名，多將其歸屬于中風(fēng)病的范疇。《千金方》中：“風(fēng)彭者，奄息不知人，咽中塞，窒窒然”所描述的癥狀就與該并發(fā)癥相似；《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中：“……邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，認(rèn)識到吞咽障礙是中風(fēng)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；宋代《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中有：“口噤，舌根急縮，下食難”；明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·臟腑全景圖》中：“咽喉二竅，同出一脘，異途施化……當(dāng)食言語，則水谷乘氣送入喉脘，遂嗆而咳矣”，闡明了吞咽障礙常見表現(xiàn)中的“嗆咳”之癥狀與咽喉的關(guān)系；明《醫(yī)林繩墨·卷七》：“涎痰壅盛，則舌強(qiáng)而難吞”，認(rèn)為吞咽困難的病因之一為痰涎壅盛。上述文獻(xiàn)所記載的癥狀皆與中風(fēng)后吞咽困難有一定的相關(guān)性。由此可見，中醫(yī)學(xué)對于吞咽障礙已有一定的認(rèn)識，尤其是在該病的癥狀表現(xiàn)及病因病機(jī)方面所載篇幅較多，但就中風(fēng)后遺癥來講，古代文獻(xiàn)中并沒有過多的關(guān)于中風(fēng)后吞咽障礙的記載，這就需要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識來分析該并發(fā)癥，從而更好的優(yōu)化臨床治療。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該并發(fā)癥的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本并發(fā)癥是一種運(yùn)動(dòng)性吞咽困難，多由球麻痹導(dǎo)致，主要原因包括：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，迷走、吞咽和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害。吞咽障礙主要分為口咽吞咽障礙和食管吞咽障礙兩種類型，中風(fēng)后吞咽障礙屬于口咽吞咽障礙[5]。正常吞咽過程涵蓋了4個(gè)階段：口準(zhǔn)備期、口腔期、咽期以及食管期[4]。不同的卒中部位所導(dǎo)致的吞咽障礙又有不同的特點(diǎn)，大腦皮質(zhì)卒中分為左側(cè)、右側(cè)大腦皮質(zhì)卒中，其中左側(cè)大腦皮質(zhì)卒中的特點(diǎn)為：口腔期啟動(dòng)延遲；右側(cè)大腦皮質(zhì)卒中的特點(diǎn)為：咽期啟動(dòng)延遲。皮質(zhì)下腦卒中的特點(diǎn)為：口腔期過程延長，延緩?fù)萄蕟?dòng)時(shí)間，此種情況易引發(fā)誤吸。腦干卒中的損傷部位可為腦橋或延髓，若為腦橋損傷時(shí)，其特點(diǎn)為咽期或吞咽動(dòng)作延遲。延髓損傷的特點(diǎn)為：咽期明顯異常(啟動(dòng)、吞咽)。研究顯示：遺留吞咽障礙的腦卒中患者，其死亡率是卒中程度相似但不合并吞咽障礙的患者的3倍左右[6]。據(jù)此，選取更為有效的治療方案對于提高該并發(fā)癥患者的生活質(zhì)量意義尤為重大。

3 “近病灶”思想指導(dǎo)針刺

目前本病西醫(yī)尚無特效療法，而中醫(yī)針刺療法在腦卒中的康復(fù)治療中越來越受到人們的重視，并逐漸得到肯定[7]。郝教授在其“近病灶”治療思想的指導(dǎo)下，衷中參西，選取獨(dú)特的針刺方案治療該病，獲取了顯著成效。郝教授指出，所謂的“近病灶”是接近病灶之意。針灸臨床的優(yōu)勢在于針刺可深可淺，容易抵近病變部位，臨床上能否準(zhǔn)確判定某些疾病的“病灶”是針刺能否有效的關(guān)鍵。郝教授認(rèn)為該并發(fā)癥的“病灶”包括兩個(gè)層面：一個(gè)是在腦，另外是表現(xiàn)于外的局部病變。

4 確定病灶，依病選穴

根據(jù)癥狀或在影像學(xué)的指導(dǎo)下判定出病灶所在，從而選取相應(yīng)的穴區(qū)或穴位進(jìn)行針刺等療法，是治療該并發(fā)癥的有效手段。明確中風(fēng)后吞咽障礙的病灶后，針對性地選用頭針結(jié)合體針進(jìn)行治療，充分體現(xiàn)了郝教授“近病灶”治療思想的含義。

4.1 中西結(jié)合選用頭針 郝教授根據(jù)中西醫(yī)對該并發(fā)癥的認(rèn)識，選取頭針進(jìn)行治療。針對損傷部位為大腦皮質(zhì)的中風(fēng)患者，選取《焦順發(fā)頭針》[8]中的運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5，即頭面部運(yùn)動(dòng)區(qū)，也稱言語一區(qū)。針對腦干卒中的患者，則選取平衡區(qū)進(jìn)行針刺。穴區(qū)針刺操作：患者取坐位，待刺穴區(qū)的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，將毫針刺入頭皮下，使針尖抵到顱骨骨面上，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后在穴區(qū)分別連接電針儀，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min，每天1次，10天為1療程。

4.2 配合體針療效卓著 在治療該并發(fā)癥時(shí)，郝教授采用了頭體針相互配合的獨(dú)特方式，所選體針穴位有：風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、太沖。針刺操作：患者坐位，待刺穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，風(fēng)池穴操作為：毫針向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸；針刺風(fēng)府穴時(shí)毫針稍向上斜刺，使針尖抵到枕骨粗隆下部骨面；廉泉穴向咽喉部刺入0.5～0.8寸；內(nèi)關(guān)、太溪二穴直刺0.8～1.2寸；三陰交穴直刺1.0～1.5寸；太沖穴直刺0.5～1.0寸。諸穴在手法得氣后留針30 min，每天1次，10天為1療程。

5 選穴依據(jù)

“頭針”不僅繼承了我國古代針刺治療腦病的獨(dú)特理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大腦皮層的功能定位，通過反復(fù)研究以及臨床驗(yàn)證總結(jié)出來的治療疾病的一種方法[9]。其設(shè)定的大部分刺激區(qū)是根據(jù)皮層功能定位的頭皮對應(yīng)區(qū)來確定的，適應(yīng)癥也主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8]。郝教授所選用的運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5主要治療對側(cè)運(yùn)動(dòng)性失語、吞咽障礙、流涎，而平衡區(qū)相當(dāng)于腦干及小腦在頭皮上的投影[10]。郝教授認(rèn)為平衡區(qū)也是治療該并發(fā)癥的有效穴區(qū)，治療時(shí)應(yīng)注意依據(jù)病情選取相應(yīng)的穴區(qū)。

風(fēng)池、風(fēng)府穴為我國歷代名家治療中風(fēng)之要穴，《古法新解會(huì)元針灸學(xué)》：“風(fēng)池者，在項(xiàng)兩旁陷處如池，又系腦后大經(jīng)脈管交叉之處，風(fēng)邪易入而溜注太陽經(jīng)，內(nèi)邪一動(dòng)，即為中風(fēng)之類，若無內(nèi)邪而發(fā)感冒之類，故名風(fēng)池”；《經(jīng)穴命名淺解》：“池指淺的意思，該穴為足少陽、二焦、陽維之會(huì)，主治傷風(fēng)感冒，中風(fēng)偏枯，為風(fēng)邪窩積之所，因名風(fēng)池”；《針灸甲乙經(jīng)》：“暴喑不能言，喉嗌痛，刺風(fēng)府”；《備急千金要方》：“風(fēng)府主舌緩，喑不能言，舌急語難”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來說，此二穴位置接近病灶腦干及上位頸神經(jīng)，針刺此二穴，可提高參與吞咽動(dòng)作諸神經(jīng)的功能，將有助于改善整體吞咽機(jī)制，是治療吞咽困難時(shí)的必用穴位。

廉泉穴位屬任脈，該穴下方為喉門，深部是會(huì)厭，有舌肌和甲狀舌骨肌；深層有舌下神經(jīng)的分支，是治療嗆咳、失語的重要穴位?！秱浼鼻Ы鹨健罚骸爸尉蔑L(fēng)、卒風(fēng)、卒發(fā)動(dòng)不自覺知……或口噤不言，涎唾自出……即灸廉泉……”；《針灸大成》：“廉泉主……舌下腫難言，舌根縮急不食”。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，《靈樞·經(jīng)別》：“手心主之正……出循喉嚨……”，心包經(jīng)經(jīng)別循行喉嚨，心開竅于舌，對氣逆上沖者尤效；太溪為腎經(jīng)的原穴，腎經(jīng)起于足底涌泉穴，沿下肢內(nèi)后側(cè)上行至腹胸，而終于喉嚨、舌根，通于廉泉。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴位，脾經(jīng)循行“……絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下……”。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，肝經(jīng)“……上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙……”。不論是從中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代解剖學(xué)的理論上來看，這些穴位的選擇都將郝教授“近病灶”治療思想體現(xiàn)得淋漓盡致。

6 病案舉例

張某，女，67歲，2016年10月5日初診。以“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽困難1周”為主訴就診。病人于7個(gè)月前突發(fā)右側(cè)肢體無力，就診后查頭CT提示腦干出血，經(jīng)對癥治療后，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利、語言不利、吞咽困難等癥狀，為求康復(fù)治療來診?，F(xiàn)癥見：舌強(qiáng)語謇、吞咽困難、飲水嗆咳，右側(cè)肢體半身不遂、麻木，胸悶、脅脹，留置胃管，鼻飼飲食，寐可，小便正常，大便干。查體：神清，言語不利，鼻唇溝對稱，伸舌右偏，吞咽障礙，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力亢進(jìn)，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，肱二、三頭肌肌腱反射L(++)R(+++)，跟腱反射L(++)R(+++)，巴氏征L(-)R(+)。診斷：中風(fēng)病(中經(jīng)絡(luò))。治療：頭針?。翰≡顐?cè)平衡區(qū)，配合電針；體針?。猴L(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、內(nèi)關(guān)、太溪、肩髃、肩髎、曲池、手三里、合谷、血海、陽陵泉、三陰交、太沖，諸穴均采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。以上治療每天1次，每次留針30 min，10天為1療程。同時(shí)配合本院腦病科住院相關(guān)治療，包括中藥湯劑、雷火灸、中藥熏洗及靜點(diǎn)西醫(yī)營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物等。

治療2個(gè)療程后，患者舌強(qiáng)語謇、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀明顯改善，已撤去鼻飼，吞咽功能已基本恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)出院。

吞咽障礙雖為中風(fēng)數(shù)十種并發(fā)癥之一，但其對患者身心健康帶來的影響卻實(shí)為巨大。郝教授將其“近病灶”思想運(yùn)用到該病的治療中，選取頭針結(jié)合體針的方式，其療效確切，對于緩解患者癥狀起到至關(guān)重要的作用。

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