曾佩，王麗娜 指導(dǎo)：吳燕平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

吳燕平主任是浙江省中醫(yī)院婦科副主任，主任中醫(yī)師，首批國家級名老中醫(yī)藥專家裘笑梅先生的學(xué)術(shù)繼承人，從事婦科臨床工作30余年，擅長各種婦科疑難疾病的診治，見解獨到，取效甚驗。筆者有幸?guī)煆膮侵魅?，隨師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將吳主任診治經(jīng)行頭痛的經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 發(fā)病機制

經(jīng)行頭痛指婦女經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以頭痛為主要癥狀，經(jīng)后輒止的一種常見婦科疾病[1]。經(jīng)行頭痛西醫(yī)稱之為經(jīng)前緊張綜合征，本病在中醫(yī)婦科學(xué)中屬于月經(jīng)病的范疇，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中屬于內(nèi)傷頭痛的范疇。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為其發(fā)病不外乎肝火、血瘀、血虛、痰濕之類。而五臟六腑作為維持生命運行的基本單位，五臟六腑之氣血皆上榮于頭，頭為髓海之居所，精明之府。腎主精生髓，故腎精虧虛，則髓海難充，頭痛作。《內(nèi)經(jīng)·素問》云：“頭痛巔疾，下虛上實，過足少陰巨陽，甚則入腎。”明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中亦云：“下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”，說明頭痛的發(fā)作與腎有著密切聯(lián)系。古人認(rèn)為，月經(jīng)是女性獨有的生理特征，腎精在月經(jīng)周期中起主導(dǎo)作用，正如《傅青主女科》曰：“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”。經(jīng)行頭痛是伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的周期性頭痛，在月經(jīng)周期中，陰陽變化之際，特別是月經(jīng)來臨之時，因經(jīng)血下注，髓海失養(yǎng)則頭痛更易發(fā)作。因此吳主任認(rèn)為經(jīng)行頭痛的發(fā)生，其本質(zhì)就是腎精盈虧的一個外在表現(xiàn)。王忠民等[2]研究表明，當(dāng)雌激素水平低下時，常常在其脈證上顯示出以腎虛為中心的特征，諸如腎虛伴有氣血虛弱、腎虛伴有肝郁氣滯、腎虛伴有氣滯血瘀等。

清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天”，旨在強調(diào)肝在女子生理、病理中的重要作用。肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁。脾胃化生之血歸藏于肝臟，通過肝臟的疏泄功能調(diào)理升降、通達上下。肝在月經(jīng)的產(chǎn)生中，參與了月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的調(diào)節(jié)。若肝氣抑郁，則氣血不能上達巔頂，髓海失榮，則作頭痛，不能下注胞宮，則月經(jīng)不調(diào)。肝腎同居下焦，為子母之臟，精血同源而互生，相互協(xié)作，才可使得全身臟腑得以運轉(zhuǎn)自如，無病痛之憂?，F(xiàn)代研究表明，經(jīng)行頭痛的主要發(fā)病機制是外周血中的5-羥色胺對血管壁有雙重調(diào)節(jié)作用，可使大血管收縮的同時，還能使小動脈及毛細(xì)血管擴張，這些變化直接導(dǎo)致了頭痛的發(fā)生[3]。除此之外，當(dāng)血液中的雌激素水平降低到一定程度時也可引發(fā)頭痛。雌激素水平隨著月經(jīng)周期的變化而上下波動，因此有效控制雌二醇下降可以顯著降低偏頭痛的發(fā)生[4]。5-羥色胺與雌激素水平呈正相關(guān)。也就是說經(jīng)行頭痛的發(fā)生與雌激素水平及5-羥色胺均有一定的相關(guān)性。除外血管及內(nèi)分泌因素，“經(jīng)前緊張綜合征”的發(fā)病機制還與心理因素相關(guān)。

綜上所述，吳主任認(rèn)為，經(jīng)行頭痛的發(fā)生，主要是肝腎之間的協(xié)調(diào)失衡，其基本病機為腎虛肝郁。而腎為氣血之根，五臟陰陽之本，是故本病之根本在于腎虛，而肝之抑郁，則可加重腎虛，腎虛又使肝氣更郁。

2 補腎疏肝

自古以來，治療經(jīng)行頭痛，各醫(yī)家均強調(diào)以調(diào)肝為要。而吳主任認(rèn)為本病的基本病機是腎虛肝郁，治療過程中應(yīng)以補腎為首要，配以疏肝理氣之品，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽變化，隨癥加減。吳主任認(rèn)為經(jīng)行頭痛屬于月經(jīng)病的范疇，而久病患者多可伴有月經(jīng)不調(diào)，古語有云“虛則補益”，因此經(jīng)行頭痛的治療過程中，可以調(diào)經(jīng)補腎為主，配以疏肝理氣之品，佐以祛風(fēng)之要藥，使補中有疏，靜中有動，動靜結(jié)合，相得益彰。吳主任認(rèn)為，本病的治療除了辨證施治以外，還應(yīng)注意依據(jù)月經(jīng)周期規(guī)律，分期而治，并根據(jù)月經(jīng)周期生理特點提出經(jīng)前氣血俱盛，應(yīng)平調(diào)陰陽、雙調(diào)氣血；行經(jīng)期任通沖盛，應(yīng)溫陽通絡(luò)、行氣活血；經(jīng)間期滋腎填精，養(yǎng)血益氣；經(jīng)后期血?？仗?，應(yīng)滋陰養(yǎng)血。平衡陰陽，標(biāo)本兼顧，取得了較好的臨床療效。

常用藥物有：熟地黃、女貞子、白術(shù)、白芍、菟絲子、鹿角霜、靈芝、知母、黃芩、肉蓯蓉、淫羊藿、黨參、黃芪、杜仲、桑寄生、當(dāng)歸、丹參、太子參、葛根、麥冬、香附、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、絲瓜絡(luò)、砂仁、佛手、橘絡(luò)、綠梅花、姜半夏、炙甘草、石決明、荊芥、防風(fēng)、藁本、延胡索等，依據(jù)辨證及月經(jīng)周期，靈活配伍。其中熟地黃、菟絲子、杜仲滋肝腎；女貞子、枸杞子、桑寄生清熱養(yǎng)陰，滋陰填精；肉蓯蓉、淫羊藿、鹿角霜補腎陽，益精血。古語有云：“陰常不足，陽常有余”，而吳主任善于滋陰中佐以適量補陽之藥，正如張景岳《新方八略引》曰：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭”。當(dāng)歸補血活血，為血中圣藥，與白芍合用又可柔肝和血，養(yǎng)血止痛；丹參活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血凝神；當(dāng)歸、丹參、延胡索合用養(yǎng)血活血，補而不滯，使行血不傷血；炙甘草緩急止痛；香附調(diào)經(jīng)止痛，疏肝解郁；佛手、絲瓜絡(luò)、綠梅花疏肝理氣；黃芪、黨參、太子參等大補元氣，取其氣能生血之意；炒麥芽助肝木疏泄以行腎氣；荊芥、防風(fēng)、藁本均為祛風(fēng)之要藥，藁本直達巔頂除巔頂之病痛；姜半夏、砂仁、陳皮、白術(shù)等健脾和胃；炒谷芽健脾利濕，以助藥效。

3 病案舉例

楊某，女，27歲，因“經(jīng)行頭痛伴月經(jīng)量少7年余”于2017年2月27日初診。患者自訴7年來，經(jīng)期尚規(guī)律，周期30～32天一行，2～3天凈，色暗紅，夾有少量血塊，伴輕度小腹墜痛。患者已婚未育，備孕中。7年來患者每遇行經(jīng)前即感頭痛，無外感等誘因。頭痛以巔頂及雙側(cè)脹痛為主，伴輕度耳鳴，雙側(cè)眉棱骨脹痛，心煩易怒。頭顱CT示：未見相關(guān)病灶；腦電圖示：無明顯異常波形。末次月經(jīng)是2017年2月13日，2天凈，量少，色暗紅夾少許血塊。來診時癥見：腰酸，乏力，舌淡暗、苔白，脈沉細(xì)。診斷為經(jīng)行頭痛，辨證為腎虛肝郁證，治以補腎填精，疏肝活絡(luò)，處方：葛根、菟絲子、熟地黃、女貞子、炒白術(shù)、炒白芍、淫羊藿、鹽杜仲、太子參各12 g，桑寄生、酒蓯蓉各10 g，砂仁6 g，橘絡(luò)5 g，綠梅花3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2017年3月6日二診：患者處于黃體期，自訴服用前方未見明顯不適，腰酸稍有好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄，于前法增減，處方：菟絲子15 g，熟地黃、淫羊藿、鹽杜仲、炒白術(shù)、炒白芍、葛根、太子參各12 g，酒蓯蓉、桑寄生各10 g，麥冬、煅石決明各9 g，砂仁、絲瓜絡(luò)、姜半夏各6 g，炙甘草5 g，綠梅花3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2017年3月13日三診：患者月經(jīng)將至，舌暗苔薄，脈弦滑，處方：菟絲子、太子參各15 g，熟地黃、炒白術(shù)、炒白芍、女貞子、淫羊藿、鹽杜仲各12 g，酒蓯蓉、桑寄生、靈芝各10 g，麥冬、煅石決明各9 g，砂仁、絲瓜絡(luò)、姜半夏、知母、黃芩各6 g，綠梅花3 g。3劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2017年3月17日四診：2017年3月14日月經(jīng)來潮，頭痛較前稍有緩解，經(jīng)量較前增多，色鮮紅，3天凈，無血塊，舌脈同前，治宗前意增刪。處方：菟絲子15 g，炒白術(shù)、炒白芍、鹽杜仲、女貞子、黨參、當(dāng)歸、丹參各12 g，靈芝、覆盆子、酒蓯蓉、枸杞子、桑寄生、炒麥芽、醋香附各10 g，炒谷芽、煅石決明各9 g，砂仁、綠梅花、知母各6 g。14劑，每天1劑，水煎早晚溫服。守上法隨周期加減，服藥2個月經(jīng)周期再診，患者諸癥基本消失。追蹤至2017年6月12日，患者未再訴行經(jīng)期頭痛。

按：該患者經(jīng)行頭痛7年余，一直未予重視，以至于病情日久，久病必及于腎。肝腎同居下焦，乙癸同源，肝腎為子母之臟。母病及子，腎氣不足，則肝血亦虛，疏泄失常。然吳主任治療本病最大的特色在于全方未重用止痛之藥，而達到止痛之目的。來診時，患者每遇行經(jīng)前即感頭痛，伴頭昏耳鳴，兩目脹痛，心煩易怒，腰酸，乏力，舌淡暗、苔白，脈沉細(xì)。四診和參，本病辨為腎虛肝郁型，治療上以滋腎填精、疏肝活絡(luò)為主。一診時患者處于經(jīng)間期，予滋腎填精之品為主，佐以少量疏肝理氣養(yǎng)血之品。二診時，患者處于經(jīng)前期，加入石決明清肝明目、炙甘草緩急止痛。三診時患者處于行經(jīng)期，于前方去炙甘草，再加入靈芝補氣安神，知母、黃芩清熱瀉火除煩，以解經(jīng)行頭痛之煩躁易怒。四診經(jīng)后期，加入覆盆子補腎養(yǎng)血，炒麥芽、香附助肝疏泄以行腎氣。隨癥加減，通補并施，氣血雙調(diào)，以達通絡(luò)止痛調(diào)經(jīng)之良效。

[1]張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：146．

[2]王忠民，王明闖，張菲菲．中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢早衰的臨床觀察[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(8)：818-821.

[3]袁媛，王明闖，王忠民．王忠民主任醫(yī)師以補腎為主治療經(jīng)行頭痛經(jīng)驗[J]．中國中醫(yī)急癥，2015，24(5)：816-817，834．

[4]Vetvik KG，Mac Gregor EA，Lundqvist C，et al．Prevalence of menstrual migraine：a population-based study[J]．Cephalalgia，2014，34(4)：280-288．