潘如月，許麗綿

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

歐陽惠卿是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，博士后合作教授，主任醫(yī)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)顧問。歐陽教授從事醫(yī)、教、研工作50余年，在中醫(yī)婦科領(lǐng)域造詣?lì)H深，具有深厚的中醫(yī)婦科理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治病靈巧，不拘一法，擅長(zhǎng)治療婦科疑難雜癥，尤其對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥有深入研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 濕熱內(nèi)阻、氣滯血瘀是基本病機(jī)

盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatorydisease，PID)是指女性上生殖道及其周圍組織炎癥的一組感染性疾病，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫或囊腫、盆腔腹膜炎等，其中以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。盆腔炎性疾病緩解后遺留的組織破壞、廣泛黏連、增生及瘢痕形成，稱為盆腔炎性疾病后遺癥(Chronic pelvic inflammatory disease，CPID)[1]。中醫(yī)古籍并無盆腔炎性疾病后遺癥病名的記載，后人根據(jù)其腹痛、包塊、帶下量多、月經(jīng)失調(diào)、不孕等臨床特點(diǎn)，將其歸屬于婦人腹痛、癥瘕、帶下病、月經(jīng)不調(diào)、不孕等病證范疇。

盆腔炎性疾病后遺癥多因素體虛弱，正氣耗傷，以致外邪乘虛侵襲；或急性盆腔炎未能得到及時(shí)治療或治療不切底演變而成；或七情內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血脈不暢，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，沖任不暢，醞釀成?。换蚪?jīng)行產(chǎn)后，胞門未閉，胞脈空虛，攝生不慎，感受風(fēng)寒濕熱、蟲毒之邪，與沖任氣血相搏結(jié)，正虛邪戀，反復(fù)進(jìn)退，蘊(yùn)積于胞宮，以致耗傷氣血，沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，虛實(shí)錯(cuò)雜，纏綿難愈。主要病機(jī)為濕瘀之邪蘊(yùn)結(jié)于胞宮、胞脈，沖任帶脈功能失調(diào)而致。關(guān)于盆腔炎癥狀的最早記載見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)?！逼浜蟆毒霸廊珪D人規(guī)·癥瘕類》曰：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或喜怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?？傆裳?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗分赋觯骸皞跐裾撸孪仁苤?。以上論述與盆腔炎性疾病后遺癥過程相似。因此，歐陽教授認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥患者，均有濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀的病理基礎(chǔ)。

2 辨證論治

盆腔炎性疾病后遺癥臨床癥狀較多，第一是疼痛，包括正中小腹的疼痛，或一側(cè)或雙側(cè)少腹的隱痛不適，或房事后腹部酸脹疼痛不適；亦可以表現(xiàn)為腰骶疼痛，如久站久坐久臥后的腰骶酸痛，或房事后腰骶酸脹感，或?yàn)榻?jīng)期腰骶部酸脹不適，肛門墜脹感，經(jīng)凈后此癥狀消失。第二是白帶異常，部分盆腔炎性疾病后遺癥病人可以出現(xiàn)白帶量多，色淡黃或黃，質(zhì)稠，有異味，這部分病人平常無明顯腰腹部疼痛不適，但白帶異常反復(fù)發(fā)作，治療效果時(shí)好時(shí)壞，婦檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮頸舉痛，或子宮壓痛或附件壓痛。第三是不孕，不少因不孕就診的患者，尤其有不良妊娠史(如異位妊娠、人工流產(chǎn)等)，或有不良婦科操作(如多次輸卵管通水、陰道沖洗等)的患者，婦檢時(shí)能診斷出盆腔炎性疾病，而且這部分病人在腹腔鏡下可以看到炎癥形成的增生、黏連等病理組織。歐陽教授認(rèn)為對(duì)于不孕癥、異位妊娠病史的患者，首先應(yīng)考慮盆腔炎癥的可能。歐陽教授認(rèn)為氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，不通則痛，經(jīng)行產(chǎn)后、房事后血?？仗摗⒄龤獠蛔阋灾嘛L(fēng)寒濕熱、蟲毒之邪乘虛內(nèi)侵，與血互結(jié)，氣血受阻，加重瘀血阻滯胞宮、胞脈、胞絡(luò)，正虛邪戀，故致腹痛持久難愈。因此，對(duì)于盆腔炎性疾病后遺癥的患者，基本病機(jī)是氣滯血瘀，故歐陽教授將行氣活血作為基本治法，貫穿于治療盆腔炎性疾病后遺癥的全過程，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治，兼顧標(biāo)本緩急。基本方：丹參15～20 g，赤芍15～20 g，毛冬青20 g，枳殼15 g，香附10 g，厚樸10～15 g。方中丹參善活血化瘀、消癥止痛，能祛瘀生新，活血而不傷正；赤芍專入肝經(jīng)血分，善清血分郁熱，又可散瘀止痛；毛冬青清熱解毒祛濕力顯，同時(shí)兼活血通脈之功；枳殼理氣寬中、行滯消脹，對(duì)痰飲內(nèi)停有一定功效；香附善疏肝解郁、理氣止痛，為行氣止痛之要藥；厚樸行氣除滿、燥濕消痰，其氣味厚而主降，苦而專于泄，所主皆為實(shí)證。因盆腔炎性疾病后遺癥多造成炎性黏連，影響到部分胃腸功能，胃腸脹氣會(huì)加重盆腔炎性疾病后遺癥病人的疼痛，故主方中運(yùn)用枳殼、厚樸行氣消脹，從而達(dá)到止痛目的。諸藥合用，共奏行氣止痛、活血化瘀之效。氣行則血行，胞宮、胞脈氣血運(yùn)行通暢，疼痛可得緩解。

歐陽教授認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥多已形成病理改變，故以氣滯血瘀證表現(xiàn)為主。對(duì)于濕熱明顯，白帶量多，色黃或黃白，質(zhì)稠，舌紅、苔黃膩，脈弦滑者，應(yīng)佐以清熱利濕之品，常選加薏苡仁20～30 g，虎杖15 g，蒲公英15～20 g(或敗醬草15～20 g)，車前草15～20 g，黃柏15～20 g；腹痛明顯者，佐以理氣止痛之品，可選加川楝子10 g，烏藥10～15 g，木香5～10 g，延胡索10～15 g；腰骶疼痛明顯者，佐以補(bǔ)腎填精之品，可加用狗脊15～20 g，杜仲10 g，續(xù)斷15～20 g，細(xì)辛5 g；輸卵管不通者，佐以行氣活血通絡(luò)之品，可選加王不留行15～20 g，水蛭5 g，桂枝10 g，炒穿山甲10～15 g(或路路通15～20 g)。對(duì)有乳脹，腰酸痛，月經(jīng)先后不定期或痛經(jīng)等癥狀的肝郁腎虛型，可主方合定經(jīng)湯加減；對(duì)有乳脹，腹痛，經(jīng)少或經(jīng)痛的肝郁脾虛型，可主方合逍遙散加減；對(duì)有經(jīng)遲或經(jīng)少，腰酸，眠差的腎精血少型，應(yīng)佐以養(yǎng)血補(bǔ)腎之品，可選柏子仁丸加紫河車10 g，山藥10～20 g，雞內(nèi)金10 g，桂圓肉15～20 g，酸棗仁15～20 g。

3 綜合治療

歐陽教授認(rèn)為盆腔炎性疾病應(yīng)該分階段治療，對(duì)于急性盆腔炎應(yīng)該及時(shí)給予足量的抗生素治療，及時(shí)控制病情，這階段中醫(yī)藥不參與，以免拖延病情，遺留盆腔炎性疾病后遺癥的隱患；對(duì)于處于盆腔炎性疾病后遺癥階段，中醫(yī)藥不但要參與治療，而且還要同時(shí)配合外治，即是綜合治療。盆腔炎性疾病后遺癥期，炎癥已經(jīng)被控制，因濕阻、氣滯、血瘀交互錯(cuò)雜，耗傷氣血，瘀阻脈絡(luò)，最終導(dǎo)致病情虛實(shí)夾雜，單一治療措施難以獲得滿意的療效，所以，歐陽教授對(duì)于盆腔炎性疾病后遺癥的患者應(yīng)予以綜合治療，以加強(qiáng)局部血液循環(huán)，加快局部新陳代謝，促進(jìn)疾病痊愈。除了中藥內(nèi)服外，同時(shí)予以復(fù)方毛冬青化瘀灌腸液100 mL(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)保留灌腸，每天1次；雙柏油膏100 g(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)外敷小腹或雙少腹，每天1次。歐陽教授建議患者在外敷雙柏油膏同時(shí)照TDP頻譜儀，使雙柏油膏的藥力和TDP頻譜儀的熱力發(fā)生協(xié)同作用，溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)藥物的滲透和吸收，達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的作用。經(jīng)期均暫停用綜合療法。綜合治療一般要1～2月才見效，醫(yī)生應(yīng)告知病人要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，并告知該治療方法相對(duì)安全，無明顯副作用，以建立病人治病的信心和耐心。盆腔局部的治療能夠幫助藥物吸收，加快局部血液循環(huán)，炎癥反應(yīng)得到減輕、吸收，從而達(dá)到治療目的。

4 積極尋找病因

寄居于陰道內(nèi)的菌群(如需氧菌和厭氧菌)和性傳播疾病病原體(如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體)均可引起盆腔炎性疾病。對(duì)于盆腔炎性疾病患者，尤其是病程較長(zhǎng)的盆腔炎性疾病患者，需查找病原體，給予相應(yīng)的治療。歐陽教授表示，對(duì)于盆腔炎性疾病后遺癥治療后已無明顯體征的患者，對(duì)其盆腔內(nèi)結(jié)締組織取樣進(jìn)行培養(yǎng)，仍能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、病原體等微生物。這些微生物的長(zhǎng)期存在容易引起盆腔炎性疾病的反復(fù)發(fā)作，每一次復(fù)發(fā)，盆腔器官、結(jié)締組織、腹腔等受到炎癥侵蝕，最后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎等后遺癥的形成，最終導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。所以對(duì)于仍有生育要求的盆腔炎性疾病后遺癥患者，歐陽教授都會(huì)給病人做支原體、衣原體病菌培養(yǎng)以排除支原體、衣原體感染可能，若有支原體、衣原體感染者應(yīng)給予敏感抗生素治療，以內(nèi)服中藥、綜合治療為主。

5 注意日常調(diào)護(hù)

歐陽教授認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥患者在飲食上應(yīng)盡量少吃不易消化、肥甘厚膩的食物，也就是中醫(yī)所說的腥燥、烤炙、辛辣之品。因?yàn)橛信枨火みB的盆腔炎性疾病后遺癥病人對(duì)于疼痛較敏感，而燥熱之物能刺激腸道，引起腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而增加病人的不適感。叮囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以調(diào)動(dòng)全身氣血，加快血液循環(huán)，增強(qiáng)免疫力，調(diào)動(dòng)機(jī)體自愈能力，對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥的恢復(fù)有益。同時(shí)讓病人放輕松，不要過于擔(dān)憂病情，以免情志內(nèi)傷，肝郁化火；不要熬夜，以免耗傷陰液，因?yàn)檠粺嶙?，煎熬成瘀，加重病情?/p>

6 病案舉例

彭某，女，42歲，2015年1月15日初診。主訴：反復(fù)雙下腹刺痛4個(gè)月。現(xiàn)病史：近4個(gè)月反復(fù)下腹刺痛或墜痛，多為同房后出現(xiàn)，有時(shí)伴腰痛。帶下量多，偶陰癢，大便偏干，小便調(diào)。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)1月3日，5天凈，量如常，痛經(jīng)(-)。孕4人工流產(chǎn)1藥物流產(chǎn)2順產(chǎn)1。舌淡紅有瘀斑、苔白，脈弦細(xì)。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸光滑，宮體后位，活動(dòng)受限，無明顯壓痛，雙附件區(qū)未見異常，輕度牽拉痛。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥；中醫(yī)診斷：婦人腹痛。辨證：脾虛濕盛，氣滯血瘀，治法：健脾化濕，行氣化瘀止痛。處方：薏苡仁、萊菔子各30 g，茯苓、拔契、丹參各20 g，厚樸、茵陳、佛手、救必應(yīng)、法半夏各15 g，木香(后下)10 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎服。除了中藥內(nèi)服外，同時(shí)予以復(fù)方毛冬青灌腸液100 mL保留灌腸，每天1次；雙柏油膏100 g外敷小腹或雙少腹，每天1次；TDP頻譜儀熱療，每天1～2次。以上外治法經(jīng)期停用，經(jīng)凈后續(xù)用。

2015年2月5日二診：下腹疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，末次月經(jīng)1月20日，5天凈，量如常，腰酸(+)，大便干好轉(zhuǎn)，小便正常。舌暗淡、苔薄，脈細(xì)弦。辨證：濕熱血瘀。初診方去木香、萊菔子、法半夏等行氣消脹之品，加麥芽30 g以消食。7劑，每天1劑，水煎服。外治法續(xù)用，經(jīng)期停用，經(jīng)凈后續(xù)用。

2015年3月12日三診：下腹疼痛改善，但同房后加重，現(xiàn)以腰酸為主，白帶水樣，便結(jié)。末次月經(jīng)2月26日，5天凈，量正常，血塊(+)，痛經(jīng)(+)，舌暗紅、苔薄黃，脈弦。辨證：氣滯血瘀，治以理氣行滯、化瘀止痛。處方：蒲公英30 g，枳殼、拔契、茯苓各20 g，厚樸15 g，木香、升麻各10 g，甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎服。停用外治法。

2015年3月26日四診：末次月經(jīng)3月24日，量如常。偶發(fā)下腹疼痛，腰骶墜脹，矢氣多，便秘。舌淡、苔微黃，脈細(xì)滑。辨證：氣滯血瘀挾濕熱，治以行氣化瘀、清熱除濕。處方：馬齒莧、蒲公英、薏苡仁各30 g，拔契、枳殼各20 g，厚樸、佛手各15 g，大黃、三七、木香(后下)、蒲黃各10 g，甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎服。

2015年4月27日五診：末次月經(jīng)4月22日，未凈，量比上月增多，血塊減少。雙下腹疼痛及腰酸痛較前緩解，服中藥后易噯氣，干嘔，納較差，大便正常。舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)滑。辨證：氣滯血瘀，治以行氣消脹、清熱化瘀。處方：蒲公英、萊菔子、薏苡仁各30 g，救必應(yīng)、佛手、枳實(shí)、厚樸、法半夏、大黃各15 g，木香(后下)10 g，砂仁(后下)、甘草各6 g。15劑，每天1劑，水煎服。

2015年6月4日六診：末次月經(jīng)5月17日，6天凈，量如常。腹痛較前好轉(zhuǎn)，腰酸，大便偏干，2～3天1次，小便調(diào)，睡眠欠佳，不易入睡，納一般，舌暗紅、苔薄黃，脈細(xì)。辨證：氣滯。守五診方，去砂仁、法半夏、大黃，加代赭石(先煎)20 g，海螵蛸15 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2015年7月2日七診：偶有同房后腹痛，末次月經(jīng)6月14日，量稍少，4天凈，白帶少，大便時(shí)見黏液，易抑郁，睡眠較前好轉(zhuǎn)。舌暗紅、苔白膩，脈細(xì)弦。辨證：氣滯血瘀。守六診方，去代赭石、萊菔子、枳實(shí)、海螵蛸，加谷芽30 g，柴胡15 g，遠(yuǎn)志10 g，白花蛇舌草、丹參各20 g。7劑，每天1劑，水煎服。

如法調(diào)治半年，患者已無下腹刺痛或墜痛，同房后腹痛消失，無腰痛。帶下正常，無陰癢，二便調(diào)。婦科雙合診查體無子宮頸抬舉痛，無子宮體壓痛，無附件區(qū)壓痛。病人對(duì)療效滿意。隨訪3月，下腹痛、同房后腹痛、腰痛、帶下異常等癥狀均沒再出現(xiàn)。

按：患者下腹疼痛4月，未及時(shí)就醫(yī)診治，病程較長(zhǎng)，白帶量多，腹痛多為同房后出現(xiàn)，伴腰痛，舌淡紅有瘀斑、苔白，脈細(xì)弦，辨為脾虛濕盛、氣滯血瘀，治以健脾化濕，行氣化瘀止痛。方用茯苓、薏苡仁健脾利濕，木香、厚樸、佛手、萊菔子行氣止痛；枳實(shí)、厚樸消脹止痛；拔契祛風(fēng)利濕、解毒散瘀，活血而不動(dòng)血；救必應(yīng)清熱瀉火解毒、燥濕、行氣止痛；三七、丹參活血化瘀；大黃清熱化瘀。諸藥合用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，補(bǔ)而通之，共奏健脾祛濕、行氣活血之效，使盆腔炎性疾病后遺癥痊愈。

歐陽教授指出，相當(dāng)一部分盆腔炎性疾病后遺癥患者都存在胃腸方面的問題，如服藥后大便次數(shù)增多、大便性質(zhì)改變、胃痛胃脹胃反酸等不適。對(duì)于盆腔炎性疾病后遺癥患者，尤其病程較長(zhǎng)者，由于炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致了免疫力下降，對(duì)應(yīng)外界的抵抗力下降。這些易出現(xiàn)胃脹氣、胃痛、胃反酸、腹瀉的患者，處方用藥時(shí)應(yīng)避免滑利之品，如車前子、冬瓜仁等，可用車前草替代。相反對(duì)于因盆腔炎性疾病后遺癥造成的腸黏連，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能下降而便秘者則可用這類滑利之藥以滑腸通便。

[1]羅頌平，談?dòng)拢嗅t(yī)婦科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：239-240．