程宏斌

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

鐘以澤主任是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，四川省第二屆十大名老中醫(yī)，國家名老中醫(yī)師帶徒專家之一，在中醫(yī)外科界享有盛譽，擅長中醫(yī)藥防治皮膚病的治療，一生勤于臨床，形成了自己獨特辨證體系，創(chuàng)造了許多行之有效的經(jīng)驗方。筆者有幸?guī)煆溺娭魅?，聆聽教誨，傳承其學術(shù)思想。現(xiàn)將鐘主任治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生與年齡、合并系統(tǒng)疾病、機體免疫功能、治療的及時性均有明顯的關(guān)系。一般來說，多見于老年人，且年齡越大，遺留后遺神經(jīng)痛的幾率越高；治療的越及時，發(fā)病率越低。據(jù)伍小敏等[1]報道，皮膚小面積受累后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為25.0%，皮膚大面積受累時后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為51.4%。帶狀皰疹為臨床常見病多發(fā)病，其后遺神經(jīng)痛為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是最難治療的并發(fā)癥。它雖非一獨立病種，但為目前臨床研究熱點和難點，吸引了較多臨床科室資源，如疼痛科、皮膚科、針灸科、理療科等。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生時間、形式和輕重程度方面，依據(jù)美國神經(jīng)病協(xié)會對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷的描述：當帶狀皰疹皮損痊愈后，局部疼痛持續(xù)超過3個月，即可診斷。如果發(fā)病部位存在癢、麻木及感覺過敏異常也可診斷。其癥狀形式較多，可以是痛、癢、麻木、感覺異常等。同時在痛的程度上亦有較大差異，而且也是患者面對的焦點難題和影響生活質(zhì)量的主要癥狀，其發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有多種學說，但均未能完全證實，有待進一步研究。鐘主任認為對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷上的認識不能僅僅按照3個月后才定論，要提前到1月后，甚至皰疹痊愈后就開始計算時間，更有利于疾病的治療。

2 病因病機及治療

目前中醫(yī)對帶狀皰疹的認識為濕熱內(nèi)蘊、感受毒邪為病機特點，早期治療當以清熱利濕、解毒止痛為主；后期治療當以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。濕邪久郁而化熱致濕熱內(nèi)蘊，如表現(xiàn)為紅斑、水皰，色紅而灼熱，甚至血皰，皰壁緊張，簇集成群，疼痛劇烈，伴口苦咽干，煩躁易怒，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈弦數(shù)等肝膽濕熱內(nèi)蘊之象，宜清熱利濕、解毒止痛，方選龍膽瀉肝湯加減。依據(jù)發(fā)病部位的不同，鐘主任認為本病的本質(zhì)在于火毒為患，如發(fā)病在頭面，偏于上，認為是火毒偏盛而夾風，合普濟消毒飲加強清熱解毒之功；如發(fā)病在胸脅，認為是偏于中而兼郁，則考慮肝膽郁熱為主，宜合柴胡清肝湯，加強清肝疏肝以解郁熱；如發(fā)病在腰骶、下肢，認為是偏于下而夾濕，則考慮濕毒下注為主，宜合四妙散、萆薢化毒湯，加強清熱利濕化濁解毒。對表現(xiàn)為紅斑水皰，紅而色淡，皰壁松弛，簇集成群，但易于潰破，糜爛，疼痛，伴舌質(zhì)淡胖，甚至邊有齒痕，苔白或水滑或白膩，脈弦或沉，認為是素體寒濕脾虛之體，易濕邪停滯，治宜健脾利濕，解毒止痛，方選異功散加味治療。至于后期而見余毒未盡，氣血瘀滯，不通則痛的氣滯血瘀證，主要表現(xiàn)為皮疹消退后仍刺痛不止，伴舌質(zhì)暗或紫或瘀斑瘀點，苔白，脈弦或弦細，宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，方選桃紅四物湯加味。

外治方面，目前方法較多，而且各個臨床科室均有不同的認識，如針灸、艾灸、紅光、火針、中藥外敷、拔罐、局部封閉、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀等，且各種治療方法之間均有不同的報道，并未有人對這些治療方式進行平衡對照比較。鐘主任認為對水皰未破者，可選用二味拔毒散調(diào)敷，每天1次；水皰已破，有滲液者，取有除濕解毒、預防感染功效的藥物冷濕敷，如復方黃柏液、3%硼酸溶液、或中藥水煎液等；有大面積糜爛、潰瘍者，以濕敷預防感染為主，同時加用紅光治療儀、氦氖激光治療儀等，每天2次。各種方法在不同的患者不同情況下均可辨證使用，但萬變不離其宗，促進水皰干涸吸收、預防創(chuàng)口感染、減少炎癥疼痛為主要目標。

3 辨證論治目前存在的問題

鐘主任認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛總體來說屬于痛癥范疇，歷代沒有明確指明帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，缺乏相關(guān)的中醫(yī)理論認識和方藥描述。臨床上需要深入研究其證型和方藥，以提高對本病的認識，便于中醫(yī)藥的傳承和提高。就目前來說，抓住其經(jīng)典病機為關(guān)鍵要點，“不通則痛”“不榮則痛”為其關(guān)鍵病機，活血通絡(luò)止痛為整個治療通行法則。但是，在臨床不能簡單認為活血通絡(luò)止痛能解決根本問題，還要深入對痛因的理解?！巴匆颉庇卸喾N，如寒、氣滯、血瘀、驚風等。以“寒”為例：寒則氣滯，氣滯則不行，氣滯可致血瘀，氣滯可致經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛，治療則以散寒通滯為主，活血通絡(luò)止痛為輔，同時還應(yīng)考慮是外寒還是內(nèi)寒、是寒濕還是寒化之濕熱，治療方法截然不同。

4 病案舉例

例1：魯某，女，65歲，2016年5月5日初診。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛3月，頭面部疼痛劇烈，夜臥難眠，二便正常，舌質(zhì)暗紅、苔少，脈弦。辨證：氣滯血瘀證，治法：活血行氣，通絡(luò)止痛。處方：丹參、鉤藤、白芍各20 g，甘草、川芎、桔梗、延胡索、旱蓮草各10 g，女貞子15 g，蜈蚣1條。7劑，每天1劑，水煎內(nèi)服。

2016年5月12日二診：疼痛仍劇烈，舌質(zhì)淡紅、苔少，脈弦。辨證繼前不變，考慮疼痛不緩解，加重活血止痛之效，處方：丹參、鉤藤各30 g，白芷20 g，川芎、甘草、延胡索、沒藥、桔梗各10 g，蜈蚣1條。7劑，每天1劑，水煎內(nèi)服。

2016年5月23日三診：疼痛緩解明顯，頭皮發(fā)麻，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦?；痉讲蛔?，加天麻疏風祛風止痛，處方：丹參20 g，鉤藤、天麻、白芷各15 g，川芎、延胡索、女貞子、甘草、桔梗、乳香各10 g，蜈蚣1條。7劑，每天1劑，水煎內(nèi)服。

2016年6月2日四診：疼痛基本緩解，偶發(fā)，近有癢感，舌質(zhì)紅、苔黃，脈細弦。處方：黃芪30 g，當歸、白芍各20 g，川芎、僵蠶、延胡索、甘草、桔梗各10 g，蜈蚣1條。7劑，每天1劑，水煎內(nèi)服。門診隨訪1月，痊愈。

按：本案為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛氣滯血瘀證的經(jīng)典案例，治療上以活血行氣止痛為主，同時應(yīng)考慮到本病發(fā)病部位以肝經(jīng)循行部位為主，時刻不忘通絡(luò)。本病除痛的表現(xiàn)之外還有頭皮發(fā)麻的癥狀，認為是夾風，可加天麻、鉤藤以疏風祛風，加強通絡(luò)止痛之功?；钛难?，行氣亦可耗氣，故治療后可出現(xiàn)舌質(zhì)淡紅、苔少、脈細的氣血虧虛之像，應(yīng)加補氣的黃芪，與行氣活血補血的當歸合用而呈益氣補血之效。

例2：宋某，女，47歲，2016年6月13日初診。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛2月，右側(cè)胸脅疼痛難忍，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉細，辨證為氣虛濕重，瘀血阻絡(luò)，治宜益氣除濕，活血通絡(luò)止痛，處方：炙黃芪40 g，當歸20 g，炒白術(shù)、薏苡仁各15 g，茯苓、川芎、延胡索、絲瓜絡(luò)、藿香、佩蘭各10 g，蜈蚣1條。7劑，每天1劑，水煎內(nèi)服。

2016年6月20日二診：偶有輕微疼痛，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細，守前方不變7劑，鞏固療效而收工。門診半月后隨訪，痊愈。

按：本案也是典型的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，治療僅僅2周而痊愈，其主要辨證為氣虛濕重，并非單純的氣滯血瘀證。重用黃芪以補氣除濕，同時以茯苓、藿香、佩蘭、薏苡仁加強益氣除濕之效。但依據(jù)不榮則痛的理論，應(yīng)考慮到瘀血阻絡(luò)的因素，處方時宜養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛，同時養(yǎng)血活血能加強除濕之效。

[1]伍小敏，于泳健，蔡放，等．帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病相關(guān)因素分析[J]．中華全科醫(yī)學，2016，14(3)：352-354.