崔太松，寇智君，申屠嘉俊，陳張 指導：詹強

浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種常見的骨關節(jié)退行性疾病[1]，其特征為關節(jié)軟骨發(fā)生進行性退變，關節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨質反應性改變[2]，多表現(xiàn)為膝關節(jié)的痛、拘、腫、畸四大癥。急性期多指發(fā)病2周以內，以膝部腫脹、疼痛、活動受限、壓痛且有骨擦音為主癥，其病因可分為風、濕、熱、瘀，所致疼痛各有特點。詹強教授為杭州市中醫(yī)院推拿科的學科帶頭人，浙江中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事推拿方面的教學、科研、臨床工作近30余年，具有豐富的臨床經驗，尤其擅長治療肩周炎、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、踝關節(jié)扭傷等疼痛類疾病。詹教授在臨床上治療膝骨性關節(jié)炎急性期，以經絡理論為基礎，先循經探尋經痹點，“經痹點”即經絡痹阻點，是經氣瘀滯后在經絡上出現(xiàn)的陽性反應點，可以是痛點也可以是壓痛點，之后運用探穴針法進行治療，在臨床上療效顯著。

1 病因病機

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)膝痹范疇，多因脈絡受損，經氣阻滯，加之外界邪氣侵襲，氣血運行不通暢，不通則痛?！吨T病源候論·風痹候》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛……”。詹教授認為，膝關節(jié)為全身負重的樞紐。急性期發(fā)病多因機械外傷或過度運動所致，進而瘀血阻絡，氣機阻滯，引起關節(jié)疼痛拘攣。其急性期的病因病機主要為膝周的筋骨皮肉協(xié)調失利所致，即膝關節(jié)內外源穩(wěn)定失衡。所以治療本病，必須消散瘀血，疏通經絡，暢通氣血，濡養(yǎng)局部筋脈，重建膝周平衡。急性期多為經筋病變，疾病早期因外傷形成的“橫絡”會使經脈氣血運行受阻，血脈凝澀而成瘀，“津液澀滲”而為“沫”(《靈樞·百病始生》)，“聚沫而為痛”(《靈樞·五癮津液別》)。在膝關節(jié)附近和足三陰、足三陽經循行部位，因氣血痰濕瘀等病邪交錯，形成經筋痙攣、黏連、變性，表現(xiàn)為條索與結節(jié)狀物的經痹點。準確尋找經痹點，在經痹點處進行操作，使局部氣血痰濕瘀阻消散，可起到引邪外出、緩急止痛、疏通經絡、調和氣血的作用，是治療膝骨性關節(jié)炎急性期的關鍵。

2 探穴針法理論

“探穴”二字源于《金針賦》，探穴針法[3～4]是詹教授借鑒經刺、浮刺、蒼龜探穴、青龍擺尾等針刺法，并結合經絡理論、經筋皮部理論、平秘論、筋膜理論[5]歸納所得。探穴針法的關鍵是尋找經痹點。經痹點是經絡氣血運行阻滯，在相應經絡循行部位形成的痹阻點的總稱，經痹點包括痛點、壓痛點、筋膜緊張點、皮膚陽性反應區(qū)(觸診可找到顆粒狀、條索狀、隆起狀、厚實感狀筋節(jié)點)。首先結合經刺理論，運用探穴針法直接作用于患病經脈和局部結聚不通之處，功專效強以瀉壅滯。然后入針浮刺，斜刺淺層皮膚分肉之間，以浮刺法調和營衛(wèi)，疏通經絡。其法進針后，行蒼龜探穴法，一退三進，鉆剔四方，通過向不同方向探刺，擴大刺激范圍，增強局部針感，使針感由淺入深并向周圍擴散。最后施青龍擺尾法，斜刺針尖向病所，持針勿扭轉，不退不進，慢慢向左右擺動針柄，如扶船舵狀，行掃散動作，松解黏連，解痙止痛。四個手法相結合，以經刺瀉壅導滯，以浮刺緩急止痛，蒼龜探穴強化針感，青龍擺尾松解黏連，配合拔罐祛瘀行血、加強局部再灌注，提升散結解痙通絡止痛的療效。對于探穴針法的作用機制，很多學者也做過研究，認為探穴針法能夠加速血液和淋巴回流，從而改善循環(huán)，加快局部新陳代謝，而且能對軟組織黏連進行切割，達到“松則不痛”的臨床效果[6～7]?，F(xiàn)代臨床筋傷較為多見，在準確找到經痹點的前提下，用探穴針法在經痹點進行操作，往往能起到事半功倍的效果。

3 治療方法

對于探穴針操作，詹教授臨床采用專用探穴針具。探穴針法操作首先要尋找經痹點，經痹點選擇分局部與遠端。局部選點：膝痹在內側可選擇內膝眼、陰陵泉、膝關、曲泉、血海；在外側多選擇犢鼻、陽陵泉、梁丘。需要注意的是膝痹多可在腘窩觸及經痹點，即委中、委陽穴。遠端選點：在內側沿足三陰經循行處觸診探尋經痹點，在外側沿足三陽經循行處尋找經痹點。經痹點的選擇對醫(yī)者的手感要求很高，以循經切診為主要依據(jù)。然后對經痹點處進行常規(guī)消毒，治療時兩手配合，左手固定患者膝部，右手持一次性探穴針治療，進針時避開動靜脈血管神經，針尖指向病所，與皮膚呈45°，迅速刺入，進針深度為1.5～2 cm，然后更換針尖方向，上下左右多向透刺，逐漸加深，再由深層退至淺層，與皮膚呈15°，最后拇指與食中二指對捏以固定針柄，腕關節(jié)左右擺動帶動針身在皮肉之間成小幅度掃散，以針下有松動感，滑利無阻滯為度；如果感覺針下阻滯難運，手感松動不明顯，則可將針尖退至距進針口0.5 cm處，再行向下斜刺2～3次，重復上述掃散動作，直至感覺針下無阻滯即可出針。觀察針刺點無大量出血，用一次性抽氣罐對操作部位進行拔罐，一般留罐3～5 min。若針刺點大量出血，可先用無菌干棉球按壓30～60 s，待血止住后再行拔罐。取罐后，用75%酒精棉球擦拭血跡并消毒針口周圍。治療結束后，囑患者臥床休息5 min，觀察有無不良反應，如無不適后方可離開。探穴針罐灌注療法每周2次，2次為1療程。治療期間，囑患者避免負重，多休息。

4 病案舉例

張氏，女，52歲，2017年4月12日初診。左膝關節(jié)疼痛2天?；颊?天前不慎扭傷左膝部，出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，活動不利，行走及上樓梯時疼痛加劇，休息后緩解不佳。自貼云南白藥膏癥狀無減輕，現(xiàn)為求進一步治療于詹教授門診就診，查體：左膝關節(jié)活動度：伸5°，屈110°，左膝關節(jié)外側可見皮下瘀血，左腓骨小頭輕度腫脹，膚溫不高，壓痛明顯，髕骨下緣有壓痛，左膝關節(jié)內翻應力試驗(+)，膝關節(jié)活動時未聞及摩擦音，浮髕試驗(-)。舌淡、苔薄白，脈弦細。左膝關節(jié)X線正側位片示：未見病理性骨折。診斷：中醫(yī)：膝痹病，屬氣滯血瘀型；西醫(yī)：左膝關節(jié)外側副韌帶損傷。治療上詹教授先確定左腓骨小頭及左髕骨下緣為經痹點，再循足三陽經尋找其他經痹點。對經痹點處進行探穴針治療，再行拔罐5 min。治療后囑其行走，患者自訴左膝疼痛明顯好轉，囑其避免負重，4天后門診復診。

復診時，患者訴正常行走時左膝關節(jié)疼痛基本消失，行走時間過長時稍有疼痛。繼續(xù)予探穴針罐灌注療法治療，方法同初診，治療后疼痛明顯緩解，隨訪半年未復發(fā)。

按：本案患者左膝外傷史明確，外傷致病，損傷血絡，血溢脈外，積而化滯，故見左膝腫痛；疼痛致肝失疏泄，氣滯血瘀，經脈阻滯，故循經可及經痹點；舌淡、苔薄白，脈弦澀，均為氣滯血瘀之象。故詹教授以探穴針罐灌注法作用于經痹點，空心針具可外泄廢氣，針刺可疏經通絡，復以氣罐拔除瘀血，共奏逐瘀生新之功。

膝關節(jié)為人體重要的負重關節(jié)，易受外傷，臨床上膝關節(jié)急性損傷發(fā)生率高，但大多由于失治誤治，使急性筋傷轉為慢性勞損，使疾病遷延難愈。對急性膝骨性關節(jié)炎，現(xiàn)代醫(yī)學多采用非甾體抗炎藥、激素及關節(jié)腔注射等治療，嚴重者甚至采用膝關節(jié)置換術，不良反應較多且患者不易接受[8]。中醫(yī)治療本病優(yōu)勢明顯，研究發(fā)現(xiàn)：針刺治療急性膝痹有助于患肢功能的恢復[9～10]；針刀能夠松解黏連，阻滯疏通，緩解急性疼痛[11]；“蒼龜探穴”針刺手法對痹癥鎮(zhèn)痛效果明顯[12]。探穴針法是對古老針法的一種創(chuàng)新與繼承，其針具結構中空，頂端鋒利，巧妙的將針刺與針刀相結合，同時結合浮刺、蒼龜探穴、青龍擺尾等手法，因此對本病有確切的治療作用。膝骨性關節(jié)炎急性期，若無病理性骨折或韌帶斷裂，多為膝周內外平衡失調所致。探穴針罐灌注療法貫穿中醫(yī)“陰平陽秘”的思想，治療并不一定是消除疾病，而是讓機體在病理狀態(tài)下謀求新的平衡，解除癥狀及不適[13]。探穴針法，治療過程痛苦小，創(chuàng)傷小，見效快，病人接受度高，方便快捷，無需麻醉，無藥理副作用，值得臨床推廣。

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