陳家俊，于冉冉 指導：胡浩宇

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310005

胡浩宇是浙江中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師，金華市中醫(yī)醫(yī)院神經內科中西醫(yī)結合主任醫(yī)師，心理咨詢與治療師，中華中醫(yī)藥學會神志病分會委員、浙江省中西醫(yī)結合神經內科分會副主任委員。胡教授從事臨床和教學科研工作30多年，對神志病診治有很深的造詣，對失眠癥的治療積累了豐富的臨床經驗，筆者有幸跟師臨證，現將其治療失眠癥經驗介紹如下。

1 病因病機

在《內經》中，失眠稱為不得臥、目不瞑，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致，在《難經》和《景岳全書》等古籍中稱為不寐。不寐的病因很多，如因情志不遂，暴怒、肝郁化火，火擾心神而不寐?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆分性疲骸靶哪憫智?，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠”；因飲食不節(jié)，傷及脾胃而運化失司，食積停滯胃腑，中脘之氣窒塞不舒，陽明之脈逆而不下出現不寐；《景岳全書·不寐》中云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。肝腎虧虛，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，擾動心神致不寐等。胡教授認為失眠證病位主要在心，但涉及肝、脾、腎、胃、腦等多臟腑的共同作用，相互影響。臨證胡教授指出只有整體審查，從病因、病性、病機多個方面論治，依法遣藥，方能奏效。現代醫(yī)學認為失眠主要為入睡困難、早醒等所致的睡眠質量或數量達不到正常生理需求而影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]，病因上與患者的生理、心理、環(huán)境以及家庭社會的壓力等密切相關。陳前等[2]研究表明，神經癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見的原因，約占58.6%。胡教授指出目前因情感障礙、焦慮、抑郁等造成的失眠患者越來越多，此類患者還需配合一定的心理療法治療。

2 治療特點

2.1 首辨虛實，分清主次 失眠癥病因病機雖復雜，胡教授認為不外乎虛證、實證及虛實夾雜。如《景岳全書·不寐》云：“不寐證雖病有不一，然知邪正二字則盡之矣……。其所不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛。”失眠實證多由肝郁化火，上擾心神；痰熱內擾，心神不寧等。虛證多由心脾兩虛，心神失養(yǎng)；心膽氣虛，神魂不安；肝腎陰虛，心煩不眠等。胡教授強調臨證之中應首辨虛實，不可拘泥于虛證或實證，在虛實夾雜之間要明確其主次關系以及病情的相互轉化影響。治療以《靈樞·邪客》“補其不足，損其有余，調其虛實，以通其道而去其邪”為原則，以達陰陽平衡，安神定志。

2.2 從心調神，內守精神 《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉”?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸懊卤竞蹶帲衿渲饕?；神安則寐，神不安則寤”。人的睡眠和覺醒是由神的活動來主宰的，神源于腦髓，神統(tǒng)攝于心。當心脾兩虛，氣血生化乏源，心失濡養(yǎng)；心腎陰虛，心火亢勝，擾動心神；瘀血阻絡，心脈痹阻，心失所養(yǎng)等均可致心神不寧而失眠。臨證需明確心之病變虛實及其氣血陰陽變化，巧用心藥。胡教授常配用人參、五味子、浮小麥等益氣寧心安神；當歸、熟地黃、酸棗仁、大棗養(yǎng)血安神；黃連、竹葉、燈芯草、麥冬、連翹等以清心安神；水牛角、生地黃、玄參以涼血安神；石菖蒲和遠志交通心腎，化痰寧心安神；煅龍骨、煅磁石、珍珠等鎮(zhèn)靜安神。此外心脈瘀阻常加入桃仁、紅花、丹參活血祛瘀，寧心安神。胡教授恰用心藥，平衡陽陽，則精神內守，夜寐得安。

2.3 調肝扶脾，兼顧補腎 《內經》有云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……若數謀不決，或情志不暢則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐”。《難經》中也曾說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝五行屬木，脾屬土，若肝木乘土，可出現肝脾不調，氣機郁滯，影響睡眠；若肝氣、肝陽升發(fā)太過或肝火熾盛可引起氣機失調、肝火擾心而不寐等。胡教授指出肝為心之母，二臟以經脈相連，故肝病可及心，影響心主神明，造成不寐。臨床胡教授注重失眠調肝和扶脾治療，調肝主要包括疏肝、清肝、平肝和養(yǎng)肝，常以柴胡、佛手片疏肝理氣，芳香解郁；香附可理氣疏肝；山梔子、黃連、黃芩清瀉心火，達到“實則瀉其子”之效；煅龍骨、煅牡蠣平肝鎮(zhèn)靜。扶脾以益氣健脾、祛濕理氣為主，胡教授指出脾主運化，具有運化水谷、輸布精微之功，為氣血生化之源，后天之本。脾為心之子，脾氣血虧虛，子病犯母，以致心血化生不足，心神失養(yǎng)，常以茯苓、炒白術、黨參、白扁豆、蓮子肉、山藥、砂仁、陳皮等益氣健脾，理氣祛濕?！鹅`蘭秘典論》云“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也……”。腎藏元陰元陽，當腎陰虧虛，可致心腎不交，水不濟火，不能上養(yǎng)心神，心神被擾，出現心煩、多夢。胡教授指出長期失眠不僅造成肝脾不調，還可耗傷精血，累及肝腎之陰，因此在治療中兼顧補腎，以山茱萸、熟地黃、百合、桑葚、龜板、鱉甲等滋陰補腎。

2.4 逐痰祛瘀，寧心安神 明代醫(yī)家張介賓說：“痰生百病，百病多皆有痰”。朱丹溪云“怪病多屬痰，痰火生異證”。《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中指出：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀。”“痰”作為病理產物，致病廣泛，變化多端，易于影響心神，胡教授認為長期肝郁氣滯，一方面致膽失疏泄，氣郁生痰化熱，痰熱內擾則臥不安；另一方面肝郁脾虛，痰濕內生，困阻中焦，脾胃失和，氣機阻滯，衛(wèi)氣被阻于外而不得入陰而不寐。同時痰常與瘀互結，阻滯氣機也可致不寐。因此在頑固性失眠中，胡教授常配伍寧心化痰之品，效果頗著，如以炒竹茹、法半夏清熱化痰，石菖蒲、遠志化痰寧心，伏神、燈芯草利水寧心等。痰熱者常以黃連溫膽湯加減，痰濕不寐者配以利濕、燥濕、化濕之品，兼有血瘀常以血府逐瘀湯加減治療。

2.5 心理療法 清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》：“故或為驚惕，或為恐畏，或有所系懸，或多所妄思，以致神魂不安，終夜不寐……”；《張氏醫(yī)通》曰：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐?！鼻橹拘睦硪蛩厮碌氖呋颊咴絹碓蕉?，有研究曾發(fā)現精神情志因素占失眠發(fā)病因素的76.66%[3]。情志致病可直接傷及內臟，導致臟腑氣機失調，造成失眠。在長期的臨床診治經歷中，胡教授發(fā)現許多失眠患者都有一定的情緒、情感障礙或者其他心理疾患。胡教授指出心理問題的產生除了當下的工作、學習、生活等的影響，還可追溯到個體成長中的重要經歷，以及個人的人格特質、認知特點、情緒情感和行為方式等。心理問題的長期累積也可使個體的急性失眠轉變?yōu)槁允遊4]。胡教授心理療法主要包括：①認知行為訓練：由于某些心理疾患是由不合理的認知產生，通過言語開導，即用技巧性言語與患者交談，找出其自身思維、情感、行為中不合理面，提高患者的認知能力，克服心理問題和學會控制情緒，了解疾病的知識，解除其緊張、焦慮情緒，同時給患者一定的心理支持。②放松訓練：通過意境的想象以及肌肉放松、深呼吸放松方法，幫助患者通過有意識的控制與感受肌肉、呼吸運動，轉移情緒，達到消除緊張、焦躁的目的。③人本主義：無條件積極關注，傾聽、理解、支持、鼓勵等來疏通引導各種心理障礙。④其他療法：如音樂療法，家庭關系治療等。音樂療法是根據患者愛好、性情、職業(yè)、情緒等因素，選擇不同的音樂，音樂療法可協(xié)調中樞神經系統(tǒng)功能，以使患者擺脫焦慮、緊張、恐懼狀態(tài)[5]。

3 病案舉例

王某，男，46歲，2015年12月23日初診，入睡困難2年，早醒1月。2年前與妻子因門面經營事情出現爭吵，開始出現輕微的入睡困難，偶有早醒，服用過棗仁安神膠囊，癥狀稍有好轉，但之后因生活或工作中事情多次與妻子爭執(zhí)，入睡困難一直難以改善，近1個月來早醒，每晚總睡眠約3 h。言語較前稍減少，易煩躁，輕微夜間出汗、胸悶，無心慌。飲食稍差，小便可，大便時干時稀。舌尖紅、苔薄黃，脈弦細數。檢查：心電圖：正常心電圖。抑郁自評56分(輕度抑郁)，焦慮自評53分(輕度焦慮)，匹茲堡睡眠質量指數：15。辨證：肝脾不調，熱擾心神，治法：疏肝健脾，清熱安神，主方：以酸棗仁湯加減。處方：酸棗仁25 g，夜交藤、炒白術各15 g，生白芍12 g，柴胡、香附、夏枯草各9 g，知母、茯苓、大棗各10 g，生甘草6 g，炒黃連3 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2015年12月30日二診：入睡改善，但仍有早醒，輕微心煩、口干，舌紅、苔薄黃，脈弦數。以初診方化裁，加麥冬10 g，淡竹葉6 g，煅龍骨(先煎)25 g，煅牡蠣(先煎)30 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月6日三診：心煩減輕，早醒次數減少，大便調，舌脈同前，口干輕微，自覺喉中有痰，以二診方加百合、炒竹茹各10 g，竹瀝半夏6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月13日四診：無明顯早醒，心情較平靜，胃納可，夜間微汗出，舌紅、苔薄白，脈弦細數，以三診方去黃連、夏枯草，加龜板、鱉甲各12 g。10劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月27日五診：睡眠很滿意，每晚睡眠基本維持在6～7 h，心情明顯改善。守上方繼服半月余，睡眠佳，匹茲堡睡眠質量指數：5。隨訪3月余，未再復發(fā)。

心理療法：該患者在初診開始時就進行心理治療，之后每次與患者約好，時間0.5 h，一共進行了5次?；颊呤撸那榻乖?、抑郁，胡教授仔細傾聽患者內心困惑，對其表示理解、關懷。用言語開導讓患者樹立信心。在富有技巧性言語交談中發(fā)現患者早年母親去世，由父親、奶奶帶大，性格稍內向，許多事情上過度依賴妻子，通過采用認知行為干預讓患者樹立正確家庭成員觀念，從自己內心意識到妻子為家的付出與艱辛，以及自己的不合理觀念。家庭關系治療讓患者與妻子相互理解、支持、互助互愛，增進親密關系。通過放松訓練緩解焦躁情緒，同時因患者喜歡聽古典音樂，囑其每晚飯后適當聽一聽《春江花月夜》、《陽關三疊》等曲子，這些歌曲節(jié)奏舒緩，可平靜內心，幫助入睡。

按：患者長期與妻子爭吵，造成肝郁氣滯，化火擾心不寐，同時肝木乘脾，肝脾不調，大便時干時稀，納差，屬虛實夾雜，實證臟腑在心、肝，虛在脾胃與腎。方中柴胡、香附、白芍疏肝平肝，茯苓、炒白術益氣健脾祛濕，共奏抑木扶土之功。酸棗仁、夜交藤、麥冬、黃連、淡竹葉養(yǎng)心安神，清熱除煩。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜斂汗，配合鱉甲、龜板滋補腎陰以顧其本。因反復失眠較長，方中加入炒竹茹、竹瀝半夏以清熱化痰安神，使痰去神安。患者失眠病位在心，與肝脾腎腦密切相關，多臟腑共同作用，治療中胡教授整體審查，隨證加減，配合心理療法，效果頗著。

失眠癥病因病機較復雜，主要病位在心，與肝、脾、腎、胃、腦等密切相關，屬于多臟腑相互影響，共同作用。臨床中情志心理因素所致失眠越來越多，治療上胡教授首辨虛實，主次分明，恰用心藥配伍，調肝扶脾，兼顧補腎，頑固性失眠常從痰瘀論治，情感障礙患者常聯(lián)合心理療法治療。胡教授將中醫(yī)與心理治療靈活運用在失眠癥患者中，從患者內心打開了一道治療失眠的途徑，讓其從內心漸漸去改變，提高睡眠質量。

[1]賈建平．神經病學[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：414-415．

[2]陳前．基層醫(yī)院神經科門診患者失眠原因分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(17)：94-95．

[3]黃韜，唐文超，安圣海，等．170例失眠癥患者病機特點分析[J]．江西中醫(yī)藥，2009，40(8)：49-50．

[4]杜輝，李桂俠，呂學玉，等．失眠的心理生理發(fā)病機制探討[J]．世界中醫(yī)藥，2013，8(5)：507-509．

[5]張笑艷．音樂療法對緩解門診手術患者緊張焦慮效果的觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2017，15(7)：87-88．