胡燦紅 霍介格 李檢閱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028；江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京210028）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，系胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反方向進(jìn)入食管引起一系列臨床癥狀和消化系統(tǒng)并發(fā)癥的一種疾病[1-2]，主要癥狀是胸骨后燒灼感，其次是反酸、非心源性胸痛等，嚴(yán)重者引起食管黏膜充血、水腫、糜爛等反流性食管炎的病理改變，降低患者生活質(zhì)量，延誤術(shù)后輔助治療。GERD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，常見(jiàn)病因?yàn)楦惺芡庑啊⒑疅峥臀?，情志不遂、思慮太過(guò)，飲食不節(jié)、煙酒無(wú)度，素罹膽病、膽邪犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等。該病病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)[3-4]；胃失和降，胃氣上逆為該病的基本病機(jī)[5]。胃癌術(shù)后GERD，由于術(shù)后脾胃受損，腐熟運(yùn)化功能減弱，疾病初期即存在脾胃虛弱、運(yùn)化不足表現(xiàn)，因此在該病整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)以益氣健脾、和胃降逆為本，再根據(jù)疾病的寒、熱、痰濁、氣郁等病理因素，予以平調(diào)寒熱、化痰、清熱、溫寒、舒郁等治療。另外術(shù)后胃氣虧損，氣血生化乏源，臨床用藥時(shí)還應(yīng)注意顧護(hù)胃氣，避免使用苦寒伐胃、滋膩礙胃等藥物。然臨證病情變化多端，治療不可局限，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行辨證治療。

1 脾胃氣虛、寒熱互結(jié)證：調(diào)寒熱和肝脾，辛開(kāi)苦降瀉心湯

脾胃居中焦，為陰陽(yáng)升降之樞。脾主升，胃主降，升者升清，降者降濁，二者相輔相成。胃癌根治術(shù)后中陽(yáng)受損，少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷，升降失常，以致寒熱錯(cuò)雜。常見(jiàn)心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃，治療當(dāng)以半夏瀉心湯調(diào)寒熱、和肝脾。半夏瀉心湯出自漢代張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”

案1.周某，男，65歲。2012年12月6日初診。

患者2010年11月30日行胃癌根治術(shù)，就診時(shí)主訴胃脘痞悶不舒，嘈雜燒灼感，伴泛酸呃逆，納食欠佳，大便溏爛，日行2次，舌苔膩微黃，脈弦細(xì)。證屬脾胃氣虛、寒熱互結(jié)，予半夏瀉心湯加減健脾和胃、平調(diào)寒熱。處方：

姜半夏10g，黃芩10g，干姜5g，黃連6g，竹茹6g，吳茱萸12g，枳殼6g，陳皮6g，白術(shù)12g，茯苓12g，炙甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2012年12月20日二診：患者嘈雜燒灼感、泛酸呃逆好轉(zhuǎn)，訴仍納食欠佳，予原方加厚樸10g、焦山楂10g、六神曲10g，行氣消食，14劑繼服。

2013年1月3日三診：食欲改善，胃脘痞悶、嘈雜燒灼感、泛酸呃逆基本消失。

按：該患者術(shù)后中氣虛弱、升降失常、寒熱錯(cuò)雜，故胃脘痞悶不舒、嘈雜燒灼、泛酸呃逆、大便溏爛，辨證為脾胃氣虛、寒熱互結(jié)證，以半夏瀉心湯寒熱互用和陰陽(yáng)、辛苦并進(jìn)調(diào)升降、補(bǔ)瀉兼施顧虛實(shí)。方中半夏散結(jié)消痞、降逆止嘔，為君藥；干姜溫中散邪，黃芩、黃連泄熱消痞，為臣藥；去滋膩的人參、大棗，加竹茹、吳茱萸除煩止嘔，加枳殼、陳皮、白術(shù)、茯苓益氣健脾、和胃，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏平調(diào)寒熱、健脾止呃、散結(jié)除痞之功效。14劑治療后，患者寒熱平調(diào)，脾胃升降如常，但運(yùn)化功能仍未恢復(fù)，加用厚樸、焦山楂、六神曲健脾行氣消食，食欲改善。

2 肝胃郁熱證：舒郁清肝降逆，左金連萸六比一

胃失和降是GERD發(fā)病的基礎(chǔ)。術(shù)后情志不舒，憂傷惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，以致胃氣上逆。肝氣犯胃或胃氣壅滯，均易從熱化，導(dǎo)致肝胃郁熱。治療應(yīng)舒郁清肝降逆，以左金丸疏肝清熱、和胃降逆。左金丸出自元代朱震亨《丹溪心法》，由黃連9g和吳茱萸1.5g以6∶1的比例組方而成，二味一清一溫，苦降辛開(kāi)，共奏舒郁瀉火、降逆止嘔之功。

案2.賀某，女，66歲。2011年9月22日初診。

患者2009年12月25日在南京某醫(yī)院行“單孔腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)”?？滔拢弘涿{疼痛，口苦嘈雜，嘔吐酸水，不喜熱飲，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。證屬肝胃郁熱，胃失和降。予左金丸加減疏肝清火、和胃降逆。處方：

黃連9g，吳茱萸1.5g，烏賊骨10g（先煎），煅瓦楞15g（先煎），炙甘草6g，枳實(shí)10g，柴胡10g，芍藥6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2011年10月6日二診：口苦嘈雜、嘔吐酸水癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，再予原方14劑繼服。

2011年10月20日三診：患者心情愉悅，諸癥基本緩解。

按：該患者胃癌根治術(shù)后氣機(jī)不暢，肝郁化火，肝火犯胃，胃失和降，且術(shù)后津液受損，陰虛化火，更助肝火上炎之勢(shì)。左金丸方中黃連為君藥，苦寒清瀉肝胃之火，清肝火而不傷胃，清胃火而其氣自降，標(biāo)本兼顧；反佐辛熱開(kāi)郁之吳茱萸，使肝氣條達(dá)不助熱，又能制黃連之苦寒，瀉火而無(wú)涼遏之弊。二味一清一溫，苦降辛開(kāi)。烏賊骨、煅瓦楞制酸止痛，合四逆散疏肝和胃。經(jīng)治療，患者肝氣條達(dá)，胃氣自降，癥狀改善。

3 脾虛痰阻證：健脾和胃化痰涎，旋覆代赭痞噫蠲

脾虛痰濕內(nèi)阻是GERD進(jìn)展的關(guān)鍵。脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，困阻脾氣，清陽(yáng)不升，胃氣上逆而致泛酸、呃逆，治療應(yīng)健脾和胃化痰，當(dāng)以旋覆代赭湯加減降逆化痰、益氣健脾和胃。旋覆代赭湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！?/p>

案3.朱某，女，60歲。2013年1月31日初診。

患者胃癌根治術(shù)后2年，肝轉(zhuǎn)移6月。主訴泛酸，嘔吐涎沫，噫氣不除，大便日行1～2次。舌苔白膩，脈滑無(wú)力。證屬脾胃虛弱、痰濁中阻。予旋覆代赭湯加減降逆化痰、益氣健脾和胃。處方：

旋覆花（包）6g，代赭石15g（先煎），法半夏10g，生姜10g，炙甘草6g，茯苓15g，陳皮10g，煅瓦楞子（先煎）15g。14劑。水煎服，每日1劑。

2013年2月14日二診：患者訴睡眠差，原方加合歡皮10g安神解郁，考慮患者晚期腫瘤，加仙鶴草15g、白花蛇舌草15g解癌毒。

2013年2月28日三診：泛酸、嘔吐涎沫好轉(zhuǎn)，睡眠改善。

按：該患者胃癌術(shù)后脾氣虛損，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)阻導(dǎo)致胃脘痞悶脹滿、噯氣頻作甚至吐酸、惡心、脈虛無(wú)力等。脾虛當(dāng)補(bǔ)，痰濁當(dāng)化，氣逆當(dāng)降，以旋覆代赭湯加減。該方以旋覆花為君，下氣化痰、降逆止噫；代赭石為臣，甘寒質(zhì)重，長(zhǎng)于鎮(zhèn)攝肝胃之逆氣，能開(kāi)胸膈、墜痰涎、止嘔吐，患者痰濁中阻，故去人參，加重代赭石用量，增其重鎮(zhèn)降逆之功；佐以半夏、生姜、茯苓、陳皮，健脾益氣、祛痰散結(jié)、降逆和胃，煅瓦楞子收斂制酸；使以甘草調(diào)和諸藥。治療1月，患者脾胃健運(yùn)，痰濁已化，氣逆自降。

4 胃虛有熱證：清虛熱降呃逆，橘皮竹茹湯主之

呃逆之癥，皆因胃氣不能和降而起，但有寒熱虛實(shí)之分。胃癌術(shù)后，耗傷陰液，胃失濡養(yǎng)，和降失宜，見(jiàn)口干舌燥、煩渴思飲、干嘔呃逆，治療應(yīng)清虛熱降呃逆，以橘皮竹茹湯加減清熱補(bǔ)虛、和胃降逆?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》言：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！?/p>

案4.鞠某，男，61歲。2013年2月28日初診。

患者2012年3月2日行賁門癌根治術(shù)，術(shù)后病理：賁門中分化腺癌。術(shù)后未予輔助化療。就診時(shí)主訴泛酸，呃逆頻作，進(jìn)食流質(zhì)及平躺后明顯，口干喜飲，劍突下、胃脘部燒灼感，伴隱痛，食納一般。證屬熱結(jié)津傷、胃失和降。予橘皮竹茹湯加減降逆止呃、養(yǎng)陰清熱。處方：

陳皮10g，竹茹6g，法半夏10g，柿蒂10g，麥冬15g，北沙參12g，石斛10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，炙甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2013年3月14日二診：呃逆、泛酸有改善，仍口干欲飲，原方基礎(chǔ)上加玄參10g、生地黃10g滋陰清熱。

2013年4月11日三診：患者泛酸、呃逆、劍突下燒灼感明顯緩解。

按：該患者胃陰不足，陰虛內(nèi)熱，氣逆不降，或呃逆，或干嘔，虛煩少氣。陰虛宜養(yǎng)，有熱宜清，氣逆宜降，故以橘皮竹茹湯養(yǎng)陰清熱降逆。方中陳皮辛溫，行氣和胃以止呃，竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔，皆為君藥；患者陰虛明顯，去人參、大棗、生姜，加麥冬、北沙參、石斛養(yǎng)胃陰、清虛熱，柿蒂降逆止呃，為臣藥；法半夏、炒谷芽、炒麥芽健胃消食，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏清熱補(bǔ)虛、和胃降逆之功。治療14天，患者仍口干欲飲，提示陰虛內(nèi)熱證仍存在，加玄參、生地黃后內(nèi)熱清，呃逆改善。

5 脾胃虛寒證：降呃逆止胃噫，丁香柿蒂溫胃氣

正氣虧虛是胃癌術(shù)后GERD發(fā)病的根本。脾陽(yáng)不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)和降，治療應(yīng)溫胃降逆止噫。臨床常用丁香柿蒂湯治療神經(jīng)性呃逆、膈肌痙攣等屬胃中虛寒者。丁香柿蒂湯出自《癥因脈治》，清代張秉成在《成方便讀》中提到：“丁香溫胃祛寒，補(bǔ)火生土；柿蒂苦溫降氣，生姜散逆疏邪，二味皆胃經(jīng)之藥；用人參者，以祛邪必先補(bǔ)正，然后邪退正安，且人參入胃，鎮(zhèn)守于中，于是前三味之功，益臻效驗(yàn)耳?！爆F(xiàn)代研究表明，丁香柿蒂湯可抑制膈肌和小腸收縮，促進(jìn)胃排空[6]，柿蒂的甲醇提取物（PCE）對(duì)人類癌癥細(xì)胞有細(xì)胞毒作用[7]。

案5.劉某，男，48歲。2011年5月5日初診。

患者2010年6月10日行賁門癌根治術(shù)，術(shù)后病理：賁門腺癌。術(shù)后分期T3N1M0 ⅢA期，術(shù)后予以TF（紫杉醇+氟尿嘧啶）方案輔助化療6周期，定期隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?？滔拢悍和虑逅畼游?，納差，胸脘脹滿隱痛，喜溫喜按，神疲乏力，大便易溏。證屬脾胃虛寒證。予丁香柿蒂湯加減溫中益氣、降逆止呃。處方：

丁香6g，生姜9g，柿蒂9g，黨參15g，炒白術(shù)10g，炙甘草6g，川樸10g，陳皮10g，茯苓15g，木香6g，焦山楂15g，神曲15g，草豆蔻3g。14劑。水煎服，每日1劑。

2011年5月19日二診：患者泛吐清水樣物、胸脘脹滿隱痛等諸癥緩解，原方繼續(xù)服用。

2011年6月16日三診：患者乏力改善，脾胃虛寒之證消失。

按：該患者胃癌術(shù)后脾胃損傷，中陽(yáng)不足，升清降濁之職失司，宿食痰飲停于胃內(nèi)不得運(yùn)化，故呃逆不已，胸腹痞悶，喜溫喜按，辨證為脾胃虛寒證。根據(jù)虛者補(bǔ)之、寒者溫之、逆者降之的治療原則，以丁香柿蒂湯溫胃散寒、降逆止呃。方中君以丁香溫胃行氣，柿蒂降逆止呃；臣以生姜溫中降逆；佐以黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)中益氣，厚樸、木香、焦山楂、神曲、草豆蔻行氣、和胃、消食；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏溫中益氣、降逆止呃之功。該患者治療1個(gè)月，脾胃溫養(yǎng)，升降自調(diào)。

胃癌根治術(shù)后的胃食管反流病屬于功能性病變，由于手術(shù)損傷，往往正氣不足，所以全程應(yīng)重視扶正治療，在健脾和胃降逆基礎(chǔ)上辨證施治?，F(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于胃食管反流病的辨證分型眾多，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)本病的臨床研究較少，故臨床處方用藥還需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持與補(bǔ)充。

[1] KELLERMAN R，KINTANAR T.Gastroesophageal reflux disease[J].Prim Care，2017，44（4）：561.

[2] FARUQUI A A.Gastroesophageal reflux disease associated with anxiety：efficacy and safety of fixed dose combination of amitriptyline and pantoprazole[J].Gastroenterology Res，2017，10（5）：301.

[3] 楊旭，潘飛辰，李平.沈洪教授治療胃食管反流病臨證經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2015，37（5）：653.

[4] 陶琳，張聲生.調(diào)肝理脾理論運(yùn)用胃食管反流病的現(xiàn)狀與思考[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（5）：672.

[5] 李敬華，胡建華，張麗穎，等.唐旭東通降法治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2012，53（20）：1779.

[6] 趙慶華.柿蒂提取物抑制大鼠離體膈肌收縮的作用機(jī)制及其有效部位的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2005.

[7] 周本宏，魏嫣，張琛霞，等.柿蒂總鞣質(zhì)的抗氧化活性研究[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（6）：601.