嵇麗娜，馬佳維，李榮群

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

反佐配伍是歷代名方配伍中具有技巧性的內(nèi)容之一，在君、臣、佐、使中處于輔佐地位，但常常不能引起醫(yī)者的重視。過去對反佐的研究集中在配伍的規(guī)律和類型上，而對其科學(xué)性的內(nèi)涵及運用缺乏深入論述。筆者就反佐配伍的臨床應(yīng)用和研究意義進行闡述，為方劑反佐配伍治療疑難病癥提出新的思路。

1 反佐配伍的認識

1.1 概念 反佐的概念首見于《素問·至真要大論》：“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”[1]。原文是指治療疾病時需要根據(jù)病情的輕重緩急，用藥依次是先用奇方，即對于邪氣較為輕淺的寒、熱證候，直接用熱藥或寒藥治療即可；然后重方，指對于邪氣較甚之寒、熱重證，徑投熱藥、寒藥；再后用反佐配伍，即在發(fā)生病、藥格拒，難獲其效時，應(yīng)宜配與病氣相從的藥物，如真熱假寒證中佐用熱藥，真寒假熱證中佐用寒藥，以誘病受藥，使藥盡其效[2]。可見，所謂反佐之法，就是指方中所使用的佐藥與其所治病證的寒熱屬性完全相同，亦即上述《內(nèi)經(jīng)》說的“寒熱溫涼反從其病也”。筆者亦認為，反佐之意從字面言，不僅僅輔助功能，其真正的意義在于提高療效，更好的調(diào)理機體，最終達到陰陽平衡。

1.2 理論依據(jù) 疾病就是人體內(nèi)在生理機能失調(diào)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“陰勝則陽病，陽勝則陰病?！贬t(yī)家的職責(zé)就是以藥物性味的陰陽偏勝來矯正疾病過程中的陰陽偏勝，從而解決內(nèi)在陰陽失調(diào)的矛盾，恢復(fù)人體正常的平衡狀態(tài)。反佐配伍的思想包含對立統(tǒng)一規(guī)律，即包含了相互依存又相互對立、相互排斥的性質(zhì)相同、作用相反的藥物。臨床常見以熱治寒而寒拒熱，以寒攻治則病??；以寒治熱而熱拒寒，以熱攻治則病增的現(xiàn)象，必須使用反佐配伍方能取效。此系寒熱錯綜復(fù)雜，疾病對藥物發(fā)生格拒，故以反佐療法取之?？傊?，反佐療法，就是通過誘導(dǎo)、從陰引陽、從陽引陰，助陰陽協(xié)調(diào)，共達“陰平陽秘，精神乃治”的目的。故“反佐”配伍是對立統(tǒng)一規(guī)律在中醫(yī)組方遣藥中的具體運用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)陰陽的動態(tài)平衡理論，其內(nèi)容豐富、應(yīng)用廣泛，值得進一步深入研究[3]。

2 反佐配伍的應(yīng)用范圍

2.1 在經(jīng)方和時方中的運用 反佐法雖發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》，但成熟于仲景，故對于反佐法的運用，最早見于《傷寒雜病論》。張仲景在前人的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了不少反佐療法的方劑，將“反佐”之法嚴謹、巧妙、靈活地加以擴大和深化。例如原文第35條：“少陰病，下利，脈微者與白通湯，利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。”此為少陰寒化重癥，陰勝格陽，虛陽浮越于上，一派寒象中出現(xiàn)干嘔、煩躁等虛熱癥狀，張仲景遵從《內(nèi)經(jīng)》“逆者從之”的理論，在大量熱藥中加入苦寒的豬膽汁、人尿，將寒性藥與病性相從，得以引陽藥入陰，直達少陰，祛除寒邪，浮陽得收。此方體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中反佐配伍，同時也涉及到藥物的寒熱溫涼。正如《臨證指南》中提到：“若久服寒涼，虛陽轉(zhuǎn)盛，則當(dāng)補以甘溫，從乎反佐。此內(nèi)治之大法也?！贝朔綖橹倬霸诜醋襞湮橹委熚Ｖ夭∽C上開創(chuàng)了先河。

此外，《傷寒雜病論》載：“干嘔、吐涎沫、頭痛者吳茱萸湯主之?！辈C為肝寒犯胃，濁陰之氣上逆所致頭痛。胃陽不布產(chǎn)生涎沫隨濁氣上逆而吐出，肝脈與督脈會于巔頂，肝經(jīng)寒邪，循經(jīng)上沖則頭痛。吳茱萸湯中加少許黃連以防辛溫太過，用以反佐吳茱萸、人參、干姜等辛熱之品，達到溫降肝胃、泄?jié)嵬柕墓πВ沁\用反佐配伍的典范[4]。

除了治病與預(yù)防格拒，反佐配伍亦能防止藥性太過。如燥中佐潤的礬石丸，潤中佐燥的麥門冬湯，散中佐收的玉屏風(fēng)散，烏頭赤石脂丸，解表蠲飲的小青龍湯，溫中佐寒的柏葉湯，寒中佐溫的薏苡附子敗醬散和桃核承氣湯，升中佐降的蜀漆散及三物小白散，相反相畏的甘遂半夏湯等。后世醫(yī)家李東垣將反佐藥應(yīng)用于虛實夾雜、寒熱互見、升降失常等復(fù)雜證候之中，成為其治療脾胃病的特色之一，反映了東垣治病用藥的整體思想和靈活性[5]。其中，通幽湯治療“脾胃初受熱中”的下脘不通證，于諸潤降藥中反佐升麻而舉陽氣，有欲降先升之妙。又如東垣升陽益胃湯，在大堆升陽益氣之品中，佐以半夏、黃連[6]，有異曲同工之妙。通過古方的搜集與分析，筆者認為反佐配伍不僅僅能起到輔助作用，或許能達到?jīng)Q定性的作用，因此需要更多的臨床總結(jié)來支持。

2.2 現(xiàn)代臨床研究及發(fā)展 左金丸是反佐配伍的經(jīng)典，藥味組成簡單，療效明確。近年來，左金丸的藥理研究主要集中在抗癌和消化系統(tǒng)疾病的治療方面，方中黃連和吳茱萸均有保護胃黏膜、抗菌、調(diào)節(jié)炎癥細胞因子等作用，兩者配伍還能抑制血小板聚集和腫瘤細胞增殖，這為該方的反佐配伍理論提供了藥理研究基礎(chǔ)[7]。

二仙湯乃后世醫(yī)家張伯訥創(chuàng)制，為婦產(chǎn)科常用方劑。該方以溫陽為主，配伍少量瀉火藥，防以溫補太過傷陰，用寒涼藥物調(diào)控全方的溫?zé)嶂骶€，共奏補腎瀉火、調(diào)理沖任之效?，F(xiàn)代臨床常用于治療更年期綜合征、抑郁癥、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎炎等腎陰陽兩虛性疾病?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，二仙湯拆方的溫腎組有增強弓狀核的代償功能，而瀉火組的結(jié)果則相反，具有一定的緩解老年大鼠弓狀核代償性分泌過亢的作用，從而延緩弓狀核的衰老[8]；同時還發(fā)現(xiàn)二仙湯全方及其拆方滋陰瀉火組和調(diào)理沖任組能促進大鼠垂體前葉細胞黃體生成素和卵泡刺激素的分泌[9]。這說明知母、黃柏這類瀉火藥物在二仙湯的反佐配伍中起著重要作用，其中藥特效可進一步研究。

3 病案舉例

在臨床實踐和現(xiàn)代研究中，反佐配伍不僅臨床應(yīng)用廣，實驗效果亦良好，既保持了先進性又不失中醫(yī)特色，對保證中醫(yī)方劑的有效性非常重要[10]。反佐配伍雖不是在每個方劑配伍中都能體現(xiàn)，但掌握配伍方法，能在臨床上靈活運用，療效應(yīng)是顯著的。如治趙某，女，47歲，個體經(jīng)營者，2017年3月12號初診。月經(jīng)紊亂半年余，未曾服用中藥治療。癥見：月經(jīng)周期或前或后，經(jīng)量較少，LMP：2017年2月20日，平素腰酸乏力，伴有頭眩耳鳴，煩躁易怒，四肢欠溫，自覺時熱時冷，失眠多夢，小便數(shù)，大便尚可，舌淡、苔薄，脈細。陰道B超檢查結(jié)果顯示：卵巢早衰，子宮腺肌癥伴發(fā)肌瘤。中醫(yī)辨病辨證為絕經(jīng)前后諸證(腎精不足證)。治宜陰陽雙補。擬二仙湯加減方治療。處方：仙茅、淫羊藿、丹參、虎杖根、矮地茶各20 g，肉蓯蓉、赤芍、巴戟天、潼蒺藜、鹿角片各15 g，知母9 g，黃柏6 g，娑羅子10 g，夜交藤30 g。每天1劑，水煎，飯后服。并囑患者心情保持愉悅。3月19日二診：近1周腰酸較前改善，睡眠尚可，自訴胃納佳，體重略有增長。治宜原方減安神藥加絞股藍15 g。3月26日三診：患者自訴四肢發(fā)冷癥狀較前減輕，昨日月經(jīng)至，伴有腰酸。經(jīng)期擬滋陰補腎益氣法，補腎為主，益氣助經(jīng)行血。處方：綠梅花、桂枝各5 g，桑寄生、炙龜板、炒白術(shù)、炒白芍、貓爪草各15 g，制何首烏、菟絲子、枸杞子各12 g，女貞子、太子參各20 g。4月2日四診：末次月經(jīng)經(jīng)量較前多，余癥狀尚可。繼續(xù)二仙湯加減治療。4月23日五診：患者前天月經(jīng)至，經(jīng)量尚可，暫無伴隨癥狀，心情較前愉悅。囑患者少食酸甜之物。

按：本案主要表現(xiàn)為腎陰陽俱虛，證候特點虛實、寒熱夾雜。治療關(guān)鍵在于陰陽兼治。方中仙茅、淫羊藿、鹿角片溫養(yǎng)腎中之陽，用以調(diào)補沖任；巴戟天、潼蒺藜滋養(yǎng)腎中之陰；黃柏、知母反佐瀉相火而堅腎陰，兼制補陽藥辛溫燥烈之性，全方共奏調(diào)沖任、溫腎陽、補腎精、瀉相火之功。

4 結(jié)語

經(jīng)歷了數(shù)千年實踐的考驗，通過在臨床疾病中的獨特效用，反佐配伍具有較好的發(fā)展前景。反佐配伍在治療重癥、頑癥上有一定的效果，但總體上歷代醫(yī)家描述尚不足，若能將反佐配伍較好的運用在臨床診治中，例如白通加豬膽汁湯，這將對中醫(yī)臨床很大的幫助與提高。反佐配伍在方劑中起著一定的作用，若能掌握配伍方法，反佐藥的作用應(yīng)是決定性的，所以應(yīng)該引起醫(yī)學(xué)界同行的重視，擴大其科學(xué)研究和臨床應(yīng)用。

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