趙艷霞，何莉嬌，王大維，李海昌

浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的的變態(tài)反應性疾病，一般認為其發(fā)病與免疫反應有關。頑固性濕疹常由急性、亞急性濕疹反復發(fā)作、遷延不愈轉化而來，病程較長，以皮膚浸潤肥厚、劇烈瘙癢、易復發(fā)為特征，是臨床常見病、多發(fā)病[1]。病因的復雜多點性和發(fā)病機理的不明確性決定了頑固性濕疹是臨床難治病之一[2]。目前西醫(yī)治療常采用內(nèi)服抗炎、抗過敏，外用糖皮質激素乳膏等藥物，雖可以獲得短期效果，但極易復發(fā)，副作用較大[3]。根據(jù)其中醫(yī)病因病機，筆者在臨床中采用扶正祛邪法治療本病，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

頑固性濕疹，《金匱要略》中稱之為浸淫瘡，屬于中醫(yī)學濕瘡、奶癬范疇?！吨T病源候論·瘡候》曰：“瘡者，由膚腠虛，風濕之氣，折于血氣，結聚所生。多著手足間，遞相對，如新生茱萸子，痛癢，抓搔成瘡，黃汁出，浸淫生長，拆裂，時瘥時劇?！痹敿毭枋隽藵裾钍窃谛l(wèi)陽虛弱、營衛(wèi)不調(diào)基礎上，外由風濕之邪侵襲而發(fā)病。而衛(wèi)陽虛弱責之于肺，肺的功能失調(diào)，衛(wèi)失調(diào)控，邪氣外郁衛(wèi)表而發(fā)疹。病邪方面，現(xiàn)代名醫(yī)趙炳南認為濕邪是濕疹的主要致病因素。濕性黏滯、重著、纏綿，導致本病病程長、纏綿難愈?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼橥僚K，主運化，喜燥而惡濕。脾健則水谷得以運化，脾虛則濕濁內(nèi)生，濕邪久蘊肌膚，復感外邪，乃發(fā)病。此外，頑固性濕疹治療中，過用寒涼藥物傷及脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃失運則氣血生化乏源，正氣滋養(yǎng)不足，無力抗邪于外，導致邪毒留戀甚至內(nèi)陷，百藥難施。因此，中醫(yī)學認為，正虛是頑固性濕疹發(fā)病的根本，即肺脾功能失調(diào)和衛(wèi)陽不足；濕邪為重要致病因素，且貫穿始終[4]。

2 扶正為主，兼顧祛邪

濕疹為皮膚病變，病位于皮膚，而肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾兩臟與濕疹發(fā)生關系密切。從五行相生關系來看，肺屬金，脾屬土，土生金，母子同治，療效更佳。另一方面，肺主一身之氣，脾為氣機的樞紐，是扶助人體正氣的重要臟腑。陽氣旺盛是生命的保障，衛(wèi)陽是抵御外邪的重要屏障，也是人體正氣的有力支撐。中醫(yī)治療頑固性濕疹時遵循扶正祛邪大法，扶正和祛邪不可忽視其一，否則加重病情。故扶正多從補肺、健脾、扶陽出發(fā)，祛邪則從祛除濕邪著手。

2.1 治肺療疾，補氣為本 根據(jù)中醫(yī)學肺主皮毛理論，濕疹病變在皮膚，其病機離不開肺的功能失調(diào)。一方面，肺為嬌臟，不耐寒熱，外邪首先犯肺，肺的功能失調(diào)，水液代謝失常，流注肌膚發(fā)為濕疹；另一方面，肺氣主宣發(fā)，輸精于皮毛，皮毛得以滋潤營養(yǎng)才能行使其正常生理功能。若肺氣虛，皮毛失于濡養(yǎng)，腠理疏松，衛(wèi)外失司，風濕邪伺機侵入，浸淫皮毛，則發(fā)為濕瘡。另外，肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺氣宣發(fā)正常，水液輸布肌表化為汗液排出體外。肺氣肅降無誤，水液在腎臟氣化作用下最終化為尿液由凈腑而出。若肺氣虛，宣發(fā)肅降不利，水液無法正常輸布、運行和排泄，積聚肌腠，壅滯氣機，閉塞腠理，而見皮膚斑丘疹、水泡、癢痛等濕疹表現(xiàn)。綜合以上分析可知，肺氣虛在濕疹發(fā)病中起重要作用，故治濕疹不忘治肺，治肺必以補氣為本。肺氣旺盛才能行使肺的正常功能，即固本以御邪，固本以祛邪。正如李中梓言：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制，無所不治。”臨床選方多用善補肺氣之黃芪、黨參、山藥之屬。

2.2 健脾益胃，以運為主 濕邪是濕疹的關鍵病理因素，濕邪的產(chǎn)生與脾臟的功能失調(diào)密切相關。因脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水液，水液運化不及，不得四布，則停滯聚積為內(nèi)濕，流注肌膚而發(fā)疹。又疾病后期脾胃虧虛，血弱氣盡，肌膚失于濡養(yǎng)，則膚色較暗，干燥瘙癢。可見，濕疹發(fā)生內(nèi)因于脾虛生濕。這些病變機制無一不與李東垣提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀念不謀而合。“有諸內(nèi)者，必形諸外”，濕疹雖表現(xiàn)在皮膚，卻病在臟腑，故診治時要知外揣內(nèi)，外病內(nèi)治，且要秉承張仲景治病防病中“四季脾旺不受邪”的思想，始終顧護脾胃。健脾祛濕是治療濕疹的重要方法，但中醫(yī)強調(diào)治療該病時不可單純補脾，有礙邪外出之嫌，要以運脾為主，運脾更有助于祛濕，用藥切記“補中寓消、消中有補、補不礙滯、消不傷正”之旨。臨床可選用黨參、蒼術、陳皮、藿香等藥，使補而不滯，脾升胃降，運化有常，濕邪不生，達扶正祛邪之目的。

2.3 扶陽固本，妙在運通 陽氣對于人身而言尤為重要，是維系生命的根本。正如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！庇秩鐝堉倬把裕骸叭粑迮K元真通暢，人即安和?！奔慈酥挥嘘枤馔〞常拍馨埠徒】?，反之，疾病乃生。陽氣損傷與頑固性濕疹的發(fā)生發(fā)展關系密切，從濕邪的性質來看，濕為陰邪，易損傷陽氣。濕疹患者濕邪困厄，陽郁不得外達，無法鼓舞汗液排出，外加營衛(wèi)不足，風寒緊束，濕邪郁久化熱，膠著于肌表，發(fā)為濕疹，纏綿難治。此外，李志道教授[5]認為，陽氣不足是頑固性濕疹久治不愈的重要原因之一，病程一般在2～3年以上，患處皮膚肥厚粗糙、苔蘚樣變、色暗、觸之較硬等，這些癥狀正是陽氣郁滯過久，受損或致其不足的表現(xiàn)。鑒于以上濕疹的發(fā)病機理，中醫(yī)治療濕疹時注重扶陽固本。而陽氣貴在流通，扶陽妙在“運通”二字，即當調(diào)樞運陽以辛苦，借辛味發(fā)散、行氣之作用，苦味降泄、通下之功用，達運通陽氣的效果。葉天士也提出治濕者當通陽，通陽才能化濕，所謂“陽光一出，陰霾四散”。臨床可選用法半夏、干姜等藥物?？傊鲫柟瘫?，巧用運通，陽氣樞運，濕得化，邪即去，病得除。

2.4 蠲除頑濕，因勢利導 濕邪與濕疹的發(fā)生發(fā)展密切相關，且伴隨疾病始終，故治療濕疹時蠲除濕邪全程必不可少。趙炳南對濕有獨特的認識和理解，除了水皰、糜爛和滲出為明顯濕象外，皮膚枯燥、肥厚增生伴明顯瘙癢也屬于頑濕聚集于內(nèi)的外在表現(xiàn)[6]。祛除濕邪一方面通過運脾補肺、運通扶陽之法，以杜絕濕邪的生成和聚集；另一方面，讓濕邪有外出之路也尤為重要。如有滋水、滲出明顯之象者，不可輕易使用收斂之藥，更禁用軟膏類藥物外涂，應因勢利導，便邪而去，以防閉門留寇之變。具體可利用“開鬼門、潔凈府”之法，即濕邪隨汗液和小便排出體外，常用炙麻黃、車前子、薏苡仁等宣透、利下功效之藥。另外，臨床上有部分濕疹奇癢難耐、久治不愈且反復發(fā)作，此時單純祛濕療效欠佳，應從久病化毒的病機變化考慮。久病入絡，濕邪由表及里，由淺至深，久蘊釀毒。毒邪蘊結不易解，而宜分解，加用解毒藥物使邪內(nèi)消外散，做到余毒盡排，除邪務盡。臨床上可選用大青葉、地膚子、黃芩、金銀花等藥。

3 病案舉例

付某，女，50歲，患者因面部皮疹反復潰爛1年，加重1月于2016年7月8號初診。患者訴面部皮疹反復發(fā)作，瘙癢腫痛，自行涂抹藥膏(具體不詳)，效果不佳。診見：面部皮疹平鋪、潰爛，時有腫脹，少量血色樣液體滲出，潰破處皮膚塌陷，周圍色黑，瘙癢難耐。查體：面部皮疹處壓痛(+)。伴面色蒼白無華，神倦乏力，口渴多飲，眠差，便干，舌淡胖邊有齒痕、苔白，脈細。西醫(yī)診斷：頑固性濕疹。中醫(yī)診斷：浸淫瘡。辨證：正虛邪戀(肺脾兩虛)。擬扶正祛邪，補肺健脾為主治療。處方：黃芪60 g，黨參18 g，茯苓、炒蒼術、白鮮皮各12 g，赤小豆(打碎)20 g，鹿角霜、地膚子各15 g，白芥子10 g，炙麻黃、干姜、黃芩各9 g，甘草6 g。每天1劑，水煎服。另配黃連粉15 g涂抹患處。二診：上方服藥14劑后，面部皮疹數(shù)量、血色樣液體增多，劇烈瘙癢減輕，夜間可間斷入睡，大便恢復正常。患者仍訴神疲氣短乏力，口干口渴。上方去鹿角霜、白芥子、黃連粉，黃芪用量加至100 g，另加車前子(包煎)30 g，大青葉15 g繼續(xù)治療。三診：服用14劑后，面部皮疹消退，潰破處皮膚干爽，顏色暗紅，有色素沉著，輕微瘙癢，按壓時有疼痛；伴倦怠乏力，睡眠正常，余尚可。上方黃芪量減至30 g，去炙麻黃，加丹參30 g，繼服14劑。之后隔周復診。4月后停藥，電話隨訪患者諸癥消失，無其他不適，未再復發(fā)。

按：本病為頑固性濕疹，因久病遷延傷及肺脾，正虛邪戀，不足以一鼓作氣透邪外出。正不勝邪，余毒留戀化火郁于肌表，故而瘙癢難忍；肺失宣發(fā)肅降，脾虛生濕，津液不得上承于口，致口渴多飲，大腸失于水液滋潤則便干；脾虛化源不足，營血虧虛，而氣血的盛衰與濕疹的破潰、收口直接相關，故而表現(xiàn)為反復發(fā)作、無力收口、皮膚色黑；舌淡胖苔白邊有齒痕為陽虛濕盛的征象。治療宜扶正祛邪。方中大劑量黃芪為主藥，善補肺脾，側重補肺氣，達表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，不受外邪侵襲，又可排膿生??；黨參、茯苓、蒼術健運脾胃；干姜、黃芩辛苦并用以樞運陽氣；鹿角霜從內(nèi)鼓舞陽氣；配以麻黃開腠理，啟玄府，透邪于外；白芥子通絡以散毒邪之結；白鮮皮、地膚子清解余毒，止癢；赤小豆消腫除脹；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏扶正祛邪止癢之效。二診時患者自覺疲倦異常，乃屬邪祛正亦虛，本虛顯露之象，故加大黃芪用量，加強對肺脾之氣的固護，氣運通暢，疲倦自然緩解；且氣能化濕，故口渴緩解；皮疹數(shù)量和血樣液體增多，為毒邪外出之象，酌加車前子通利小便，使邪隨小便而出，加用大青葉增強解毒之力。三診時毒邪排出，病情大有好轉，加丹參活血化瘀，鞏固療效。

[1]陳躍東．祛風止癢湯治療慢性濕疹56例[J]．長春中醫(yī)藥大學學報，2008，24(1)：96.

[2]李廣瑞，楊嗣福，歐陽恒．濕疹治療的難點及中醫(yī)對策[J]．中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2010，9(4)：253-255.

[3]黃曉芳．中藥熏蒸治療頑固性泛發(fā)性濕疹的療效觀察[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(11)：87-88．

[4]石珉，白國強．參苓白術散加減治療慢性濕疹20例[J]．甘肅中醫(yī)學院學報，2011，28(3)：34-35．

[5]梁靜，陳波，李志道．李志道教授運用陽和湯治療慢性濕疹經(jīng)驗[J]．四川中醫(yī)，2011，29(9)：8-9．

[6]北京中醫(yī)醫(yī)院．趙炳南臨床經(jīng)驗集[M]．北京：人民衛(wèi)生出版，1975：235．