黃曉花

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州市 310008)

近年來(lái)，為提升人民群眾的醫(yī)療水平，我國(guó)大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，有效地促進(jìn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)。2015年5月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))也強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗(yàn)。各級(jí)各類醫(yī)院在醫(yī)院質(zhì)量管理過(guò)程中也做了大量的探索，尤其是《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)發(fā)布以來(lái)，掀起了全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理的新浪潮。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作既是醫(yī)院管理工作的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，又是醫(yī)院發(fā)展之根本[1]。以人為本是現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然要求，激勵(lì)是人本管理的重要內(nèi)容，激勵(lì)理論的運(yùn)用是醫(yī)院管理工作的重要組成部分[2]。如何調(diào)動(dòng)員工在質(zhì)量管理中的積極性繼而發(fā)揮主觀能動(dòng)性參與醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)是擺在醫(yī)院管理者面前的難題之一。

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院是一所公立婦產(chǎn)科醫(yī)院，也是國(guó)內(nèi)通過(guò)美國(guó)JCI(Joint Commission International)認(rèn)證最年輕的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，致力于導(dǎo)入全面質(zhì)量管理(TQM)理念，推進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全。員工是醫(yī)院質(zhì)量管理的主體與核心，我院運(yùn)用激勵(lì)理論，從了解員工的心態(tài)和期望著手，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作，逐漸整合員工的個(gè)人期望與醫(yī)院的發(fā)展要求，構(gòu)筑人人關(guān)注質(zhì)量的患者安全與質(zhì)量改進(jìn)的文化，取得了不錯(cuò)的成效。

1 質(zhì)量管理現(xiàn)狀

我院是政府出資新建的公立婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，開(kāi)業(yè)于2014年11月，在患者的認(rèn)同度與滿意度上有待進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)院80%以上的員工都來(lái)自于各級(jí)各類醫(yī)院，有著各自不同的工作經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)也差別迥異，對(duì)參與醫(yī)院質(zhì)量管理的主觀能動(dòng)性普遍不高。通過(guò)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行患者安全文化調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院患者安全文化評(píng)級(jí)僅為66.06%，而同一時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[3]，美國(guó)醫(yī)院的患者安全文化等級(jí)為76%。當(dāng)發(fā)生不良事件或近似錯(cuò)誤時(shí)，員工普遍不愿意主動(dòng)上報(bào)，醫(yī)院上報(bào)的不良事件發(fā)生率僅為0.26%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)告的不良事件發(fā)生率在3.5%到16.6%之間[4]。提示醫(yī)院需要采取措施促進(jìn)醫(yī)院?jiǎn)T工參與質(zhì)量管理，提升醫(yī)院質(zhì)量水平。

2 基于激勵(lì)理論的質(zhì)量管理具體做法

2.1 健全醫(yī)院質(zhì)量管理制度提高員工參與度

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理，多強(qiáng)調(diào)結(jié)果考核，往往與懲罰掛鉤。比如，出現(xiàn)不良事件就扣員工或科室的獎(jiǎng)金。激勵(lì)理論是行為科學(xué)中用于處理需要、動(dòng)機(jī)、目標(biāo)和行為四者之間關(guān)系的核心理論[5]。現(xiàn)代管理理論中，涌現(xiàn)出很多關(guān)于激勵(lì)理論的研究，如馬斯洛的需要層次理論、赫茨伯格的雙因素理論、沃羅木的期望理論等[2,6]指出，激勵(lì)可分為物質(zhì)激勵(lì)、精神激勵(lì)和情感激勵(lì)等不同的類型。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用，能有助于質(zhì)量管理的有效開(kāi)展。因此，我院圍繞激勵(lì)理論，先后建立了一系列質(zhì)量管理制度，從物質(zhì)上、精神上和情感上都給予相應(yīng)的支持。

2.1.1 建立《不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度》。鼓勵(lì)全院?jiǎn)T工發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件與近似錯(cuò)誤等，均可呈報(bào)，幫助醫(yī)院發(fā)掘問(wèn)題，由質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸口管理。對(duì)于員工主動(dòng)上報(bào)不良事件的，給予每例50元的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。每季度匯總事件上報(bào)者信息，提交醫(yī)院委員會(huì)核準(zhǔn)，給予發(fā)放不良事件上報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)，讓員工感受到物質(zhì)激勵(lì)。

2.1.2 出臺(tái)《質(zhì)量獎(jiǎng)懲方案》。對(duì)參與質(zhì)量改進(jìn)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行表彰，給予榮譽(yù)，并在全院適當(dāng)?shù)姆秶茝V單個(gè)科室的質(zhì)量改進(jìn)成果，從精神上激勵(lì)員工參與質(zhì)量改進(jìn)。通過(guò)建立精神激勵(lì)制度，把醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)與員工實(shí)際工作相結(jié)合，激發(fā)員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理的積極性，讓員工收獲日常醫(yī)療護(hù)理工作成就感的同時(shí)，還能有醫(yī)院管理的獲得感，讓員工感覺(jué)自己的智慧被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視，既解決了當(dāng)前的醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題，又為醫(yī)院整體的質(zhì)量管理提供了方案，起到事半功倍的效果。

2.1.3 修正原本的《醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》。廢除原有的不良事件、醫(yī)療投訴等與員工個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤的機(jī)制，免除員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理的后顧之憂。

2.2 優(yōu)化渠道促進(jìn)員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理的可能性

2.2.1 開(kāi)發(fā)不良事件與近似錯(cuò)誤呈報(bào)信息系統(tǒng)。信息是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，暢通渠道是促進(jìn)員工參與質(zhì)量管理的前提之一。在此過(guò)程中，我院采用信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)了不良事件與近似錯(cuò)誤上報(bào)系統(tǒng)，嵌入醫(yī)院辦公網(wǎng)絡(luò)，簡(jiǎn)化上報(bào)表單。不良事件系統(tǒng)與醫(yī)院his系統(tǒng)連接，支持患者基本信息導(dǎo)入，同時(shí)，開(kāi)發(fā)醫(yī)生站、護(hù)士站一鍵式呈報(bào)平臺(tái)，盡可能簡(jiǎn)化上報(bào)步驟。員工發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可第一時(shí)間及時(shí)、方便地上報(bào)到醫(yī)院，減少員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理的時(shí)間成本，建立更好的質(zhì)量管理參與度與依從性。

2.2.2 導(dǎo)入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)工具。醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是質(zhì)量改進(jìn)，有研究[7]指出，現(xiàn)代化的質(zhì)量管理活動(dòng)離不開(kāi)質(zhì)量改進(jìn)工具的導(dǎo)入。目前，無(wú)論是醫(yī)學(xué)院的專業(yè)教育還是醫(yī)院?jiǎn)T工在職培訓(xùn)，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)工具的涉及相對(duì)欠缺，醫(yī)院?jiǎn)T工都有相當(dāng)?shù)尼t(yī)療專業(yè)知識(shí)，但是對(duì)現(xiàn)代化的質(zhì)量改進(jìn)工具的認(rèn)識(shí)往往不夠。員工參與質(zhì)量管理的前提是對(duì)工具和方法有認(rèn)識(shí)并能利用，為此，我院在全院范圍內(nèi)導(dǎo)入一系列先進(jìn)的質(zhì)量改進(jìn)工具，如PDCA、FMEA、RCA、6S、QCC等，鼓勵(lì)各個(gè)崗位的員工利用科學(xué)的工具改進(jìn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，主動(dòng)解決醫(yī)院和科室的質(zhì)量問(wèn)題。

2.3 搭建基于精神激勵(lì)和情感激勵(lì)的質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)選平臺(tái)

設(shè)立質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)選平臺(tái)，通過(guò)流程化的評(píng)獎(jiǎng)模式，由院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理專家等組成評(píng)審團(tuán)隊(duì)，采取書(shū)面評(píng)審、實(shí)地調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)表等方式，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親自審閱員工主導(dǎo)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，了解醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量的變化。同時(shí)，由員工主動(dòng)演講表達(dá)所在科室開(kāi)展的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，分享改進(jìn)的成果，有助于將單一改進(jìn)團(tuán)隊(duì)的成果放大到全院，也讓員工建立起被“被認(rèn)可”和“被尊重”的獲得感，建立起質(zhì)量管理的信心。通過(guò)評(píng)選平臺(tái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層全面參與，給員工提供了充分的展示空間，也搭建起了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院?jiǎn)T工之間的情感橋梁，有很好的激勵(lì)作用。

3 成效

運(yùn)用激勵(lì)理論增強(qiáng)員工質(zhì)量意識(shí)，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，在我院取得了良好的成效。醫(yī)院?jiǎn)T工比之前更愿意主動(dòng)參與醫(yī)院質(zhì)量管理工作，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量也得到了明顯的改善，2016年12月，一次性順利通過(guò)JCI認(rèn)證，成為國(guó)內(nèi)最年輕的JCI認(rèn)證醫(yī)院，也得到了患者的充分認(rèn)可，患者滿意度居本市級(jí)醫(yī)院前列。

3.1 員工質(zhì)量管理意識(shí)得以提升

在激勵(lì)理論導(dǎo)入之后，員工中從來(lái)沒(méi)有上報(bào)過(guò)不良事件的比例由70.40%下降到57.89%。醫(yī)院不良事件上報(bào)率由0.26%提升至2.50%～3.00%。醫(yī)院?jiǎn)T工認(rèn)為他們會(huì)因?yàn)樽约涸斐傻倪^(guò)失而受到責(zé)備的比例由52.29%下降至10.32%。同時(shí)，認(rèn)為“過(guò)失在這里發(fā)揮積極作用”的比例由8.90%上升至36.99%，也說(shuō)明醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理信心大增，且逐漸開(kāi)始認(rèn)同醫(yī)院在質(zhì)量管理方面的政策和做法。

3.2 醫(yī)院質(zhì)量水平得以提升

通過(guò)激勵(lì)理論的導(dǎo)入，醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目廣泛開(kāi)展，每年有70～80項(xiàng)項(xiàng)目在各個(gè)科室展開(kāi)并結(jié)題。醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量得到提升，由杭州市衛(wèi)生計(jì)生委主導(dǎo)的第三方滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，我院的患者滿意度由2016年度的87.67分上升到2017年度的88.97分，位于市屬醫(yī)院前列，其中上升最明顯的是服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度，這也與醫(yī)院持續(xù)推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)，鼓勵(lì)全員參與質(zhì)量管理密切相關(guān)。

3.3 醫(yī)院主要效率指標(biāo)穩(wěn)步提升

醫(yī)院管理的良好狀態(tài)是，員工個(gè)人職業(yè)發(fā)展與醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展整合與雙贏，通過(guò)導(dǎo)入激勵(lì)理論，我院?jiǎn)T工的離職率由1.5%降至0.8%，低于當(dāng)前同行的水平。同時(shí)，醫(yī)院業(yè)務(wù)量也有了大幅的提升，2016年較2015年門診人次增長(zhǎng)101.4%，出院人次增長(zhǎng)98.3%。在2017年，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量仍持續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)，在衛(wèi)生行政部門對(duì)我院的各項(xiàng)質(zhì)量考評(píng)中，均表現(xiàn)出非常優(yōu)異的成績(jī)，醫(yī)院的發(fā)展與建設(shè)進(jìn)入快車道。

4 討論

4.1 激勵(lì)理論是醫(yī)院質(zhì)量管理的有效手段之一，能夠提高員工的參與度與自信心

人本管理是管理理念的至高境界，是現(xiàn)代醫(yī)院管理之魂[8]。美國(guó)著名管理學(xué)家赫茨伯格在研究員工激勵(lì)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)：讓員工在工作中感到滿意并受到激勵(lì)的事物與讓他們感到不滿意的事物不屬于同一類[9]?，F(xiàn)代學(xué)者研究顯示，激勵(lì)模式可分為物質(zhì)激勵(lì)模式、精神激勵(lì)模式、感情激勵(lì)模式三種[10]。美國(guó)哈佛大學(xué)詹姆士教授經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，按時(shí)計(jì)酬僅僅能使員工發(fā)揮25%左右的能力，而采用充分的激勵(lì)，則可以使員工發(fā)揮出80%甚至以上的能力[11]。在運(yùn)用激勵(lì)理論的過(guò)程中，物質(zhì)需求的滿足是必要的，沒(méi)有它會(huì)導(dǎo)致不滿，但是員工更多的需求是尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需求[12]。因此，從了解員工心理與期望著手，以激勵(lì)政策為導(dǎo)向，采取物質(zhì)的、精神的甚至情感的激勵(lì)，能夠讓員工建立對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的信心，增強(qiáng)員工被尊重與自我實(shí)現(xiàn)的主觀感受，是促進(jìn)員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理的有效手段。

4.2 我院運(yùn)用激勵(lì)理論的經(jīng)驗(yàn)

隨著國(guó)家公立醫(yī)院改革的推進(jìn)和國(guó)家對(duì)人民健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)和醫(yī)院內(nèi)部管理成為焦點(diǎn)。這就要求醫(yī)院必須通過(guò)自身變革，提供更高質(zhì)量、更好效率的服務(wù)，同時(shí)，也需要讓其員工具備更強(qiáng)的幸福感。在運(yùn)用激勵(lì)理論加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理的過(guò)程中，通過(guò)兩年多的摸索，我們也總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)。

(1)充分和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)是導(dǎo)入激勵(lì)理論的前提，這就要求醫(yī)院擁有開(kāi)放的格局與戰(zhàn)略謀劃。我院在建院之初，便提出了醫(yī)院的使命——“一切為了婦幼健康，為婦幼健康的一切”，從硬件設(shè)計(jì)到制度規(guī)劃，都以保障婦幼健康為第一要?jiǎng)?wù)，因此，在醫(yī)院政策層面很容易通過(guò)基于激勵(lì)理論的一系列制度的出臺(tái)。

(2)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與包容心是激勵(lì)理論能夠順利開(kāi)展的推進(jìn)劑。盡管美國(guó)IOM(Institute of Medicine)在2000年便提出“人都會(huì)犯錯(cuò)”的概念，并持續(xù)推動(dòng)全球醫(yī)療安全的管理，呼吁醫(yī)院管理者要能夠理解和包容醫(yī)院發(fā)生的各種不良事件，但是由于醫(yī)療對(duì)象的特殊性，在現(xiàn)代醫(yī)院管理領(lǐng)域，要讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)醫(yī)療不良事件有樂(lè)觀的態(tài)度依舊很難。因此，在運(yùn)用激勵(lì)理論的過(guò)程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視非常重要。運(yùn)用激勵(lì)理論，對(duì)員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行激勵(lì)是對(duì)過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間的醫(yī)院管理手段的顛覆性策略。比如，員工主動(dòng)改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能單純的認(rèn)為“這是員工分內(nèi)之事”，而是采取精神、物質(zhì)、感情等方式給予充分的、積極的肯定，能夠有效地提升員工對(duì)自我工作的認(rèn)同，讓員工感受到被尊重甚至是自我實(shí)現(xiàn)的需要，不僅提升了醫(yī)院的質(zhì)量水平，還有利于構(gòu)建積極向上的醫(yī)院管理文化。

(3)借助必要的管理工具是實(shí)施激勵(lì)理論的催化劑?，F(xiàn)代醫(yī)院管理，越來(lái)越意識(shí)到工具與方法的重要性，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)院管理學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)院的質(zhì)量管理逐漸呈現(xiàn)出專業(yè)化和科學(xué)化趨勢(shì)，據(jù)調(diào)查[13]顯示，浙江省和上海市已經(jīng)有超過(guò)50%的三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)建立了獨(dú)立的質(zhì)量管理部門，用于推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的開(kāi)展。運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量管理工具來(lái)進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理正變得越來(lái)越普遍，醫(yī)院需要緊跟時(shí)代的需要，積極地導(dǎo)入這些工具，對(duì)成功實(shí)施激勵(lì)理論，提升醫(yī)院質(zhì)量水平有事半功倍的效果。最后，充分地利用信息技術(shù)也是運(yùn)用激勵(lì)理論的必要手段之一。信息技術(shù)的使用，能夠減輕員工與醫(yī)院之間的溝通成本，提高工作效率，對(duì)員工的積極參與有直接的促進(jìn)作用。

4.3 現(xiàn)代醫(yī)院在運(yùn)用激勵(lì)理論過(guò)程中的挑戰(zhàn)

激勵(lì)理論強(qiáng)調(diào)醫(yī)院建立“非懲罰”的激勵(lì)管理文化，醫(yī)院總的原則與導(dǎo)向是，鼓勵(lì)員工參與醫(yī)院管理，積極地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從流程上、系統(tǒng)上去挖掘深層次的原因并加以解決，防止類似事件再次發(fā)生。但這絕不意味著醫(yī)院可以“放任”個(gè)人犯錯(cuò)[14]，因此，醫(yī)院也需要建立“零容忍”制度，對(duì)那些故意犯錯(cuò)、故意違背醫(yī)院規(guī)章制度的行為依舊要給予處罰，防止矯枉過(guò)正，真正地促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

以人為本的激勵(lì)手法是促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理和患者安全文化建設(shè)的必經(jīng)之路，但是，患者安全文化的營(yíng)造非一朝一夕，是一個(gè)持久的過(guò)程。盡管我院導(dǎo)入激勵(lì)理論，激發(fā)員工參與醫(yī)院質(zhì)量管理的意識(shí)，取得了一定的成效，但是，患者安全文化的營(yíng)造仍待加強(qiáng)，比如，仍舊有12.34%的員工認(rèn)為他們會(huì)“因?yàn)樽约核斐傻倪^(guò)失被記錄在案”，而這一比例在導(dǎo)入該理論之前為12.59%。這也提示我們?cè)谕七M(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的路上，需要持續(xù)不斷地關(guān)注員工心態(tài)，適時(shí)調(diào)整政策，尋找到更有效更實(shí)用的措施。