黃燦燦，張揚(yáng)，崔楠，折婭歡，王娟娟，趙琴琴，張文嬋，張小花，申劍，武權(quán)生

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030

帶下病是以帶下的量明顯增多或減少為主，色、質(zhì)、氣味異常，伴有全身或局部癥狀的一種婦科疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶下病與各種疾病引起的陰道分泌物異常密切相關(guān)。雌激素是產(chǎn)生陰道分泌物的物質(zhì)基礎(chǔ)，生殖系統(tǒng)成熟發(fā)育是結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，每個(gè)環(huán)節(jié)的功能失調(diào)都可能引發(fā)該病。帶下病的診治一直是中醫(yī)婦科辨證論治的特色所在。筆者通過分析“辨腎-識(shí)脾-視肝-觀胞-察腸”臟腑辨證思路，總結(jié)“滯”在中醫(yī)辨證論治帶下病的具體運(yùn)用，為臨床治療本病提供思路。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛寒滯 腎氣充盛是女性生殖生理的基礎(chǔ)。腎氣充盈，天癸滿實(shí)，沖任通盛，胞宮得養(yǎng)，生殖機(jī)能健運(yùn)無差。腎為生帶之本，帶下的多少直接反映腎中精氣的充盈與否?！胺蚓?，身之本也”，腎精虧衰，不能充天癸以濡養(yǎng)陰竅出現(xiàn)帶下量少。造成腎精虧衰的原因常為稟賦不足、年老體衰、房勞多產(chǎn)、金刃挫傷等，這些與西醫(yī)學(xué)的席漢氏綜合征、絕經(jīng)綜合征、卵巢早衰、相關(guān)手術(shù)等引起陰道分泌物的減少相類似[1]。張景岳提出“帶、淋總由命門不固”，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣非此不能發(fā)”，腎陽不足，則津液布散無力，帶脈失約，津液流注于下焦則凝聚為白滑之物，化為寒濕之邪，常表現(xiàn)為帶下量多質(zhì)清稀。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰道分泌物在單純雌激素的作用下常表現(xiàn)為質(zhì)地清亮，孕激素的拮抗是月經(jīng)中后期陰道分泌物變稠的主要原因，因此陰道分泌物在月經(jīng)周期中后段仍清晰透亮常常提示無排卵。

1.2 脾虛濕滯 歷代醫(yī)家論治帶下病，濕為最多。傅山認(rèn)為“帶下俱是濕癥”，強(qiáng)調(diào)濕邪為帶下病的首要病因。濕為陰邪，易襲陰位，“清濕襲虛，病起于下”，濕邪阻下最易引發(fā)女性帶下病。脾虛為濕生之要，“濕淫于內(nèi)者，脾土不能制濕，而濕內(nèi)生也”。脾虛運(yùn)化無權(quán)，陽無以生，濕無所化，流于下焦，外出陰竅而為帶。脾胃是正氣化源之本，水液布散之泵；脾虛則津失輸布周身失養(yǎng)，留于臟腑、清竅、肌膚阻滯氣機(jī)，濕病始生。濕亦困脾，脾土受傷，升提無力，濕土之氣下陷，出陰門而為帶下病。對(duì)陰道微生態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，脾虛者易出現(xiàn)陰道微生態(tài)失調(diào)，從而引發(fā)多種陰道炎，其中以細(xì)菌性陰道炎和霉菌性陰道炎為多[2]，在辨證論治時(shí)，值得借鑒。

1.3 肝郁氣滯 女子以肝為先天?！叭遂o則血?dú)w于肝臟”，肝受五臟之血，起濡養(yǎng)五臟六腑的作用。肝藏血而攝魂，肝氣郁結(jié)則血難以暢行，臟腑失濡功能失調(diào)，故諸病皆生?！皨D人之生，有余于氣，不足于血”。女性多因慈愛戀憎、嫉妒憂恚[2]等情志不遂引起內(nèi)生余氣，阻滯氣機(jī)；而女子以血為本，以氣為順，氣不順而血不運(yùn)，何以不致疾病。故氣郁血阻于下焦，邪氣留戀而發(fā)為帶下之病?！耙姼沃?，知肝傳脾”。肝氣郁結(jié)，最易傷脾，脾氣升提無力，水淫之邪趨下，加重帶下病[3]。傅山認(rèn)為：“濕熱留于肝經(jīng)，因肝氣之郁也?！备螝庥艚Y(jié)，郁久化火，火與熱結(jié)形成濕熱，流于下焦形成濕熱帶下。

1.4 胞弱邪滯 “胞宮”是女性最為關(guān)鍵的生殖臟器。張景岳認(rèn)為：“白帶出于胞宮，精之余也?！卑讕橛g期女性的生理特證，為腎精所化，潤(rùn)澤陰竅，助陰陽合而媾精育胎[4]?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?。胞宮虛弱則病邪聚而傷之，帶下呈現(xiàn)病狀。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳酸桿菌是陰道菌群的優(yōu)勢(shì)菌，起著維持陰道pH值、拮抗和殺滅致病菌的作用，防止因菌群失調(diào)而引起的帶下病。陰道菌群功能受性激素影響呈周期性變化，性激素功能正常依賴于整個(gè)生殖生理功能的正常，這與中醫(yī)學(xué)所說的“胞宮”機(jī)能調(diào)暢相符合。胞宮或年幼虛弱精微不生，或年老形壞而津液枯竭，陰竅難以受養(yǎng)，邪氣易侵，邪傷于下則成或加重帶下病。

1.5 腸停毒滯 腸道主司通導(dǎo)，小腸吸收水谷精微，大腸排出糟粕，整個(gè)過程依賴于胃腸的健運(yùn)。六腑以通為順，胃腸道的正常蠕動(dòng)是保持通暢的必要條件。胃腸虛弱，蠕動(dòng)減緩，則可見便秘，糟粕久留于腸道則邪毒積聚溢出腸道，侵及臨近臟腑、血絡(luò)，“女子胞”嬌嫩易感外邪，邪毒侵襲易生帶下病。解剖學(xué)認(rèn)為，盆腔內(nèi)靜脈叢較多，缺少筋膜構(gòu)成的外鞘，彈性較差，血管壁易形成曲張，造成回流受阻、血液淤積，甚至引起盆腔淤血綜合征?，F(xiàn)代女性多長(zhǎng)期久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)易引起盆腔過度充血及便秘狀態(tài)。長(zhǎng)期的便秘造成盆腔靜脈壓力持續(xù)升高，直接引起子宮陰道靜脈叢過度充血[5]。子宮陰道靜脈叢過度充血?？梢婈幍婪置谖镌龆?。長(zhǎng)期便秘，腸道內(nèi)廢物及毒素可通過靜脈叢傳播到子宮陰道加重帶下病的癥狀。故在辨治帶下病時(shí)“察腸”必不可少。

2 帶下病的治療

2.1 治療思路 以“滯”為著眼點(diǎn)，在“辨腎-識(shí)脾-視肝-觀胞-察腸”后，采取基礎(chǔ)治療與輔助治療相結(jié)合的方法來治療帶下病。以辨腎-識(shí)脾-視肝辨證論治來確定基礎(chǔ)方，配合觀胞、察腸加減用藥，必要時(shí)配合中藥外洗，標(biāo)本兼顧、內(nèi)服外洗相結(jié)合以取得更好的療效。

2.2 基礎(chǔ)治療

2.2.1 腎虛寒滯，當(dāng)溫腎化滯 腎虛寒滯型帶下病常見帶下清稀、身重腰困、舌淡嫩苔潤(rùn)滑、脈沉細(xì)等。治療多以補(bǔ)腎溫陽、驅(qū)除寒滯為法，選方可借鑒補(bǔ)腎固沖丸(羅元愷方)合舉元煎加減。補(bǔ)腎固沖丸乃治療滑胎之名方，具有顯著補(bǔ)腎固沖、養(yǎng)血安胎的作用，取其補(bǔ)腎固沖、溫陽止帶之效；配合舉元煎升提元?dú)?，氣順而滯消，無法下陷而成帶病。兩方合用一則溫化寒滯，二則順氣消滯。

2.2.2 脾虛濕滯，宜健脾利濕 脾虛濕滯型帶下病常見帶下量多色白、質(zhì)稠或呈豆渣樣，外陰瘙癢，舌淡胖、苔白膩，脈滑。治療以健脾溫陽、祛濕止帶為法，用完帶湯合四妙散加減。取完帶湯脾氣健而濕氣消之意，補(bǔ)益脾土之元，使白帶自消，此為治本之法；配合四妙散以燥濕利濕，此乃治標(biāo)之用。標(biāo)本同治，療效更佳。

2.2.3 肝郁氣滯，法疏肝理血 肝郁氣滯型帶下病常見帶下量多色黃或呈黃綠色、伴腥味，瘙癢，外陰灼痛，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑等。治療多以疏肝解郁、活血利濕為法，以龍膽瀉肝湯合四逆散加減。四逆散理肝經(jīng)之氣，解肝脈之郁，使肝氣得舒，濕熱難留；龍膽瀉肝湯泄肝經(jīng)濕熱、祛下焦伏火，濕熱已除，帶下自然得消。

2.3 輔助治療

2.3.1 胞弱邪滯，養(yǎng)胞固精 胞宮虛弱所致帶下病除帶下異常的臨床表現(xiàn)以外，常有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查的異常，如子宮或卵巢形態(tài)大小的異常、性激素全項(xiàng)異常、陰道分泌物檢查提示各種陰道炎癥等。臨證中，在腎-脾-肝辨證論治后，根據(jù)有無“胞弱”的癥狀針對(duì)性用藥，治療多起輔助作用。常在腎-脾-肝辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用養(yǎng)胞祛邪的藥物。年幼胞宮發(fā)育不良者常以“補(bǔ)腎育胞、利濕祛邪”的思想，用鹿角霜、紫河車、龜甲膠等血肉有情之品助養(yǎng)胞宮；年老形壞而津枯者，常以“滋腎養(yǎng)胞、利濕祛邪”的思想，用龜甲膠、女貞子、旱蓮草等滋養(yǎng)胞宮。

2.3.2 腸停毒滯，通腑祛毒 腸停影響下的帶下病關(guān)鍵看是否存在便秘，通過緩解便秘輔助治療帶下病。治療時(shí)注意女性本為嬌柔之體，不宜大攻峻下，常在腎-脾-肝-胞辨證論治基礎(chǔ)上以“調(diào)氣理腸、通腑祛毒”為法，用白術(shù)、枳實(shí)、厚樸等理氣之品以調(diào)氣通腑、祛毒排滯。

2.3.3 陰癢異常，外洗止癢 對(duì)于各種帶下病，凡是出現(xiàn)外陰瘙癢異常，甚至撓抓不緩解者，宜以“殺蟲止癢”為法，配合中藥洗劑(藥用蛇床子、土茯苓、苦參、黃柏、土荊皮、地膚子、白鮮皮等)煎湯外洗，以奏清熱燥濕、殺蟲止癢之效，可有效緩解外陰瘙癢癥狀。

3 結(jié)語

帶下病的辨證論治為歷代醫(yī)家不斷探索，其治療方案也多種多樣，但辨證角度往往較為單一，采取“辨腎-識(shí)脾-視肝-觀胞-察腸”的辨證思路并結(jié)合西醫(yī)理論及輔助檢查來了解臟腑氣血之“滯”，往往更加全面和系統(tǒng)。治療以腎-脾-肝施治為基礎(chǔ)，輔以對(duì)胞宮及腸道的調(diào)理，必要時(shí)配合中藥外洗，往往能收到比較好的療效，為帶下病的辨證論治提供了新的思路和方法，對(duì)帶下病的理論發(fā)展及臨床實(shí)踐起到了一定指導(dǎo)作用。