施啟慧，莫曉楓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310006

慢性盆腔炎是女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥性病變，在中醫(yī)學(xué)中可歸屬婦人腹痛、帶下病、瘕、月經(jīng)不調(diào)等范疇，臨床常見(jiàn)反復(fù)下腹部墜痛、腰骶酸痛、帶下增多、月經(jīng)不調(diào)等癥狀[1]。西醫(yī)目前對(duì)于慢性盆腔炎尚未找到較佳治療方案，主要以對(duì)癥治療為主。大量抗生素的使用雖然在治療前期能見(jiàn)效，但易產(chǎn)生耐藥性，且不良反應(yīng)較大。已故針灸大家金文華先生為浙江省中醫(yī)院針灸科創(chuàng)始人，金老師臨床中擅用原穴、五腧穴等特定穴，喜用轉(zhuǎn)針、搖針來(lái)進(jìn)行補(bǔ)瀉，此外還創(chuàng)立了其特有的臨床配穴，其中膝三針以太沖、三陰交、陽(yáng)陵泉配伍，可利水化濕、行氣活血，臨床再根據(jù)辨證論治結(jié)合它穴在慢性盆腔炎的治療上具有較好療效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 濕、瘀蘊(yùn)結(jié)，疾病乃生

金老認(rèn)為，慢性盆腔炎的發(fā)病主要系由濕、瘀之邪引起。白帶、黃帶增多為慢性盆腔炎的常見(jiàn)癥狀之一[2]，《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕證”“黃帶乃任脈之濕也”，可見(jiàn)濕邪為致病因素之一?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中言“傷于濕者，下先受之”，慢性盆腔炎病位在盆腔，位居下焦，婦女經(jīng)期、產(chǎn)后體虛易感，常不慎觸冒濕邪，濕為陰邪，其性黏滯，或夾熱象，灼陰而致血液黏滯不暢，或夾寒邪，阻滯盆腔氣血運(yùn)行，不通則痛，故臨床可見(jiàn)帶下增多、腹痛等癥。而《金匱要略》中所言的“血結(jié)胞宮”也提出了瘀血為盆腔炎的病因之一。盆腔內(nèi)蘊(yùn)胞宮、胞脈，為沖任源起之所，氣血充盛之地，氣為血之帥，氣機(jī)調(diào)達(dá)則氣血運(yùn)行有道，若氣機(jī)不調(diào)，沖任運(yùn)行不暢，氣血壅滯，脈道不通，也易導(dǎo)致本病，出現(xiàn)腹痛拒按等癥。此外，《醫(yī)林改錯(cuò)》中言“血管無(wú)氣必停留而瘀”，且慢性盆腔炎病情纏綿難愈，所謂久病必虛，久病必瘀，因此臨床也可見(jiàn)部分病人出現(xiàn)神疲乏力、腹痛綿綿等癥狀。由此可見(jiàn)，寒濕、濕熱、氣滯血瘀、氣虛血瘀皆是慢性盆腔炎發(fā)病之病因，而濕、瘀則是本病主要的病理產(chǎn)物。

2 用針如用兵，強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)有道

金老認(rèn)為，打通祛邪的道路為治病的先題條件，要想除濕化瘀，首先需要保證脈道、氣機(jī)的通暢。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽(yáng)為關(guān)、陽(yáng)明為闔、少陽(yáng)為樞”，膽屬少陽(yáng)之經(jīng)，主“樞”機(jī)，為太陽(yáng)、陽(yáng)明氣血之“門(mén)”，是溝通太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)氣的樞紐，因此陽(yáng)陵泉為調(diào)暢足三陽(yáng)經(jīng)氣血的重要關(guān)卡。陽(yáng)陵泉又為膽腑之下合穴，李杲在《脾胃論》中形容膽有“少陽(yáng)春生之氣”，春氣升則萬(wàn)化安，因此膽的升發(fā)和通達(dá)之功是臟腑氣機(jī)暢達(dá)之本；此外，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也提到了“氣以膽壯，邪不可干”，言及膽有助正抵邪之功；膽合于肝，肝膽兩經(jīng)互為表里，因此陽(yáng)陵泉又可助肝之疏泄。由此可見(jiàn)，陽(yáng)陵泉為機(jī)體氣機(jī)通達(dá)的要穴。慢性盆腔炎的主要病邪為濕和瘀，濕瘀皆乃陰邪，易堆積三陰，而祛濕化瘀的重要穴位之一便是三陰交。三陰交，又名承命，《金針王樂(lè)亭》中云其有“滋陰、健脾、助陽(yáng)”之功，為“治血之要穴”。三陰交為足太陰脾經(jīng)、厥陰肝經(jīng)、少陰腎經(jīng)三經(jīng)交會(huì)穴，可疏肝養(yǎng)血、健脾滲濕、滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理三陰氣血，肝、脾、腎與女子沖任密切相關(guān)，且足三陰經(jīng)皆流經(jīng)少腹，經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，因此三陰交常作為治療婦科疾病之要穴。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)針刺三陰交可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制可能與平衡疼痛有關(guān)的中樞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及在外周通過(guò)調(diào)節(jié)靶器官疼痛相關(guān)物質(zhì)的代謝有關(guān)[3～5]。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，是氣血雙調(diào)之要穴，張潔古曾言“肝本病……小腹疝痛，痃癖，女人經(jīng)病”“肝標(biāo)病……女人少腹腫痛，陰病”，可見(jiàn)，肝與慢性盆腔炎的發(fā)病關(guān)系密切。肝主藏血，主疏泄，且肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，與生殖系統(tǒng)密切相關(guān)。太沖作為肝經(jīng)原穴，可調(diào)暢三焦氣機(jī)、激發(fā)正氣，也可活血養(yǎng)血、促進(jìn)津液輸布及脾胃運(yùn)化，同時(shí)，太沖還可治療痛癥，《針灸大成》卷三馬丹陽(yáng)天星十二穴治雜病歌中言太沖“能療腰痛”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“環(huán)臍痛……太沖主之”，因此，針刺太沖可行氣化瘀，和血止痛。

若將陽(yáng)陵泉比作開(kāi)路的先鋒，三陰交為祛邪的主帥，那么太沖則為其后備力量。陽(yáng)陵泉的“春生之氣”與三陰交、太沖相配，可增強(qiáng)其健脾、和血之功；太沖與陽(yáng)陵泉相伍，又可增強(qiáng)疏肝理氣之力；傅青主在治療婦科病時(shí)曾提出要“稍佐以疏肝制品，使風(fēng)木不閉塞于地中”，因此，三穴相配，可疏肝健脾，滲濕化瘀。

3 謹(jǐn)遵辨證論治思想

金老先生提倡用針如用藥，臨床治療中應(yīng)遵循辨證論治思想，了解各個(gè)穴位的穴性并通過(guò)穴位的組合使用來(lái)加強(qiáng)其臨床功效，如方劑中之“君、臣、佐、使”。如若患者出現(xiàn)下腹脹痛或刺痛，帶下連綿，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)色暗紅有血塊，瘀血排出后痛減，伴有經(jīng)前乳脹，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)者，需考慮氣滯血瘀，此類患者的盆腔部彩超?？梢?jiàn)雙側(cè)附件區(qū)的靜脈曲張[6]，治療上可以加刺支溝與陽(yáng)陵泉相配、合谷與太沖相伍，再加間使合三陰交氣血雙調(diào)，以增強(qiáng)活血化瘀之力。若出現(xiàn)下腹部墜痛，腹痛綿綿，痛連腰骶，經(jīng)行或勞累后加重，帶下量多，色白質(zhì)稀，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)血量多有塊，神疲乏力，食少納呆，舌淡暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑者，多考慮為氣虛血瘀，此時(shí)可加用氣海、關(guān)元培元固本，再以血海增強(qiáng)補(bǔ)血活血之力。若下腹疼痛拒按，痛連腰骶，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠，有臭氣，低熱起伏，胸悶納呆，或口干不欲飲，小便黃赤，大便干結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、苔黃膩者，需考慮濕熱蘊(yùn)結(jié)，可添陰陵泉、行間以加強(qiáng)清熱利濕之功。若出現(xiàn)小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行加重，得熱痛減，帶下清稀量多，月經(jīng)后期，量少色暗，腰骶冷痛，神疲乏力等癥者，多考慮寒濕凝滯，此類患者多有盆腔積液[6]，因此可加陰陵泉、水分滲濕消炎，再以關(guān)元艾灸來(lái)溫化寒濕。然慢性盆腔炎病情復(fù)雜，容易出現(xiàn)寒熱交互、虛實(shí)錯(cuò)雜之象，因此臨床治療時(shí)，更應(yīng)尋根探源，辨證施治。

4 病案舉例

王某，女，26歲，2017年11月2日初診，反復(fù)下腹部墜痛1年余。1年前經(jīng)產(chǎn)后出現(xiàn)下腹部墜脹感，伴腰骶酸痛，白帶量多，色黃質(zhì)稠，住院予輸液治療(具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后離院。半年前行房事后出現(xiàn)下腹部墜痛，低熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，抗生素治療后癥狀稍緩，并予一周2次復(fù)方紅藤合劑灌腸，但癥狀仍有反復(fù)，近月來(lái)經(jīng)期前疼痛加重?；颊咂饺账紤]較多，不喜溝通，夜寐欠佳，入睡困難，胃納一般，不喜熱飲，口干、口苦，大便難解，2天1次，質(zhì)黏，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)血色暗，有痛經(jīng)。近期B超提示：盆腔少量積液，子宮增大，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。針刺取穴：太沖、合谷、陽(yáng)陵泉、支溝、三陰交、曲池、水道、足三里、關(guān)元，一周針刺2～3次；再繼續(xù)配以復(fù)方紅藤合劑灌腸治療，1周2次。2月后訴癥狀明顯改善。

按：患者平日情志不暢，肝郁不舒，因此出現(xiàn)月經(jīng)先后不定期、痛經(jīng)之癥，肝郁乘脾后又導(dǎo)致脾虛不健，因此出現(xiàn)納差、大便質(zhì)黏、難解之象，產(chǎn)后觸冒濕熱之邪，氣機(jī)不夠調(diào)達(dá)，脾虛又不足以運(yùn)化水濕，因此不能順利祛邪外出，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中下二焦，因此出現(xiàn)口干、口苦，不喜熱飲。針刺治療時(shí)以合谷、太沖及陽(yáng)陵泉、支溝兩組配穴行氣活血，三陰交疏肝健脾，曲池、水道清泄中下二焦?jié)駸?，足三里、關(guān)元培育脾土以利濕，再佐外用灌腸合劑共達(dá)祛邪之功。