熊述清，梁家芬，楊琳琳，李紅毅 指導(dǎo)：禤國(guó)維

廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120

禤國(guó)維教授，第二屆國(guó)醫(yī)大師，廣東省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、博士研究生導(dǎo)師。禤教授是第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，第二、三、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事皮膚科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年，學(xué)驗(yàn)頗豐，有“皮膚圣手”之稱。芍藥甘草湯僅由芍藥和甘草兩味藥物組成，具有益陰養(yǎng)血、補(bǔ)中緩急之效，臨床廣泛用于治療各類痛癥及消化、呼吸、肌肉骨關(guān)節(jié)等方面疾病[1]。禤教授臨床運(yùn)用芍藥甘草湯治療多種皮膚病，療效顯著，筆者有幸跟隨禤教授侍診，受益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 古籍記載

芍藥甘草湯出自《傷寒論》：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”“夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸?！痹瓡炙帯⒏什莸确志盟膬?，治療傷寒夾虛誤汗導(dǎo)致陰液虧耗，筋脈失養(yǎng)而“腳攣急”之證。芍藥苦酸微寒，入肝脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，合甘草酸甘化陰，陰液得復(fù)而筋脈攣急得救?！秱摗分幸嘤卸嗵幣湮槭褂蒙炙幐什轀?，如桂枝加芍藥湯、桂枝新加湯、小建中湯等，以芍藥合甘草滋養(yǎng)陰血，通行經(jīng)脈而治療血虛身痛、脘腹氣血不足之疼痛等癥?！夺t(yī)學(xué)正傳》記載“四時(shí)腹痛，芍藥甘草湯主之?！薄夺t(yī)宗必讀》有云“芍藥甘草湯，一名戊己湯，治腹痛如神。芍藥(四錢)，甘草(二錢)。酸以收之，甘以緩之。”

后世醫(yī)家在張仲景的基礎(chǔ)上，在芍藥甘草湯的臨床運(yùn)用上亦有較多發(fā)揮?！秱畯V要》“有脈數(shù)心煩而燥，至夜不寧者，為血虛，芍藥甘草湯”，用以治療血虛所致煩躁不寧；《證治準(zhǔn)繩·幼科》載有“肺之生病而成嗽，大抵秋冬則實(shí)，春夏則虛，更詳五臟咳而失氣者，屬小腸，用芍藥甘草湯”，用以治療小腸咳；其他亦有運(yùn)用芍藥甘草湯治療自汗、小便不利、經(jīng)閉及產(chǎn)后病等疾病的相關(guān)記載。

古籍有關(guān)芍藥甘草湯在皮膚科應(yīng)用的記載甚少，主要集中在痘疹的治療，《景岳全書》云：“芍藥甘草湯，解痘毒，及陽明經(jīng)痘出不快。防風(fēng)、芍藥、甘草等分?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》亦有相關(guān)記載：“四肢出不快，防風(fēng)芍藥甘草湯”。禤教授善用芍藥甘草湯治療多種皮膚病，如帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛、濕疹、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等，臨床療效顯著。

2 現(xiàn)代藥理研究

禤教授重視中醫(yī)經(jīng)典理論，同時(shí)也非常注重現(xiàn)代藥理研究，主張中西醫(yī)結(jié)合治療疾病。芍藥屬毛茛科多年生草本，藥用取其干燥根，根據(jù)炮制方法的不同分為白芍和赤芍。芍藥的主要活性成分為芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、氧化芍藥苷等苷類化合物，還含有萜類化合物、黃酮類化合物、鞣質(zhì)類化合物及酚類化合物等[2]。現(xiàn)代藥理研究表明，芍藥具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗菌、鎮(zhèn)痛、護(hù)肝、抗氧化等作用，臨床療效及用藥安全性得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)[3]。甘草為豆科多年生草本甘草的根及根莖，其主要化學(xué)成分是甘草酸、甘草次酸等三萜類、黃酮類、生物堿類及多糖類[4]?，F(xiàn)代藥理研究提示，甘草具有抗炎、抗過敏、抑菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床應(yīng)用廣泛[5]。

芍藥甘草湯由芍藥和炙甘草組成，此復(fù)合制劑的總有效部位為芍藥總苷、甘草總苷和甘草總黃酮，主要化學(xué)成分含有黃酮類、苷類、生物堿、多糖類等[6]?，F(xiàn)代藥理研究表明芍藥甘草湯具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、解痙、止咳平喘、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)等作用[7]。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

芍藥甘草湯具有益陰養(yǎng)血、補(bǔ)中緩急的功效，《傷寒論》中配伍運(yùn)用的名方甚多，取其二者相配具有酸甘化陰和營(yíng)之意，此方藥少力專，后世醫(yī)家亦多有發(fā)揮。禤教授極為推崇此方，“有諸內(nèi)必形于外”，皮膚病是疾病的外在表現(xiàn)，與臟腑內(nèi)在的陰陽失衡亦有密切聯(lián)系。

3.1 帶狀皰疹 李某，男，75歲，2017年6月12日初診，患者右腰腹部簇狀水皰伴疼痛1周來診，曾在廣東省中醫(yī)院皮膚科門診經(jīng)抗病毒止痛等治療?，F(xiàn)癥見：右腰腹部紅斑，水皰已大部分結(jié)痂，呈帶狀分布，陣發(fā)性電掣樣疼痛明顯，口干口苦，納眠欠佳，大便干，小便調(diào)，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：蛇竄瘡(肝膽濕熱)，西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。治法：清利肝膽濕熱。處方：訶子、牛蒡子、白芍、蚤休、郁金、延胡索、香附、雞內(nèi)金、枳實(shí)、厚樸、威靈仙各15 g，薏苡仁、石決明(先煎)各30 g，甘草10 g，三七膠囊(沖服)1袋，太子參20 g。7劑，每天1劑，水煎服。配合新癀片、痹痛膠囊口服輔助治療。外用：入地金牛酊(院內(nèi)制劑)外搽。

2017年6月19日二診：藥后紅斑較前變淡，水皰已全部結(jié)痂，仍疼痛，口干無口苦，納可，眠一般，大便改善。處方：原方白芍加量至20 g，7劑，每天1劑，水煎服。配合新癀片、痹痛膠囊口服輔助治療。

2017年6月26日三診：皮疹減少，疼痛較前減輕，口干無口苦，納可，眠一般，大便量少。上方去蚤休，加用薄蓋靈芝15 g，續(xù)服7劑。

2017年7月5日四診：皮疹基本消退，遺留色素沉著，疼痛明顯減輕，納可，眠一般，二便調(diào)。上方太子參加量為30 g，續(xù)服鞏固治療。

按：中醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹多因心、肝二經(jīng)風(fēng)火所生，或脾虛濕熱內(nèi)生，外溢肌膚，復(fù)感外邪，二邪相搏，經(jīng)絡(luò)失舒，致氣血失常而發(fā)[8]。本案患者右腰腹部帶狀紅斑、簇狀水皰，口干口苦，大便干，結(jié)合舌脈，此為肝膽濕熱毒盛；濕熱毒邪壅阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。故治以清利肝膽濕熱，藥以蚤休、牛蒡子清熱解毒，石決明潛陽熄風(fēng)，郁金、延胡索、三七、枳實(shí)、香附行郁止痛，訶子斂濕，雞內(nèi)金、薏苡仁、威靈仙健脾祛濕，白芍柔肝熄風(fēng)，甘草調(diào)和諸藥，共奏清利肝膽濕熱、行郁止痛之效。疾病后期，予薄蓋靈芝、太子參加量以益氣扶正驅(qū)邪，鞏固療效。

肝經(jīng)風(fēng)火毒蘊(yùn)，循經(jīng)發(fā)于肌膚，經(jīng)脈拘急不通而疼痛明顯，白芍可柔肝熄風(fēng)，平肝抑陽，合甘草以緩急止痛，芍藥甘草湯對(duì)于帶狀皰疹所致神經(jīng)痛具有較好的止痛作用。眾多現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明芍藥甘草湯具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，可能與兩種藥物中多種成分之間的協(xié)同增效相關(guān)，且芍藥甘草湯中芍藥與炙甘草的配伍比例為1∶1時(shí)抗炎鎮(zhèn)痛效果最佳[9]。鄭王巧等[10]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，較大劑量的芍藥甘草湯既能抑制外周神經(jīng)末梢疼痛，也能抑制炎性反應(yīng)所致的疼痛，其鎮(zhèn)痛作用可能是與前列腺素E2/環(huán)磷酸腺苷(PGE2/cAMP)信號(hào)通路的參與相關(guān)。PGE2減輕了局部組織產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生；同時(shí)減少痛覺感覺神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生第二信使cAMP，提高對(duì)痛覺的耐受性，減少痛覺敏感化及痛覺沖動(dòng)的上傳而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2 硬皮病 呂某，女，27歲，2016年4月18日初診，左上臂白斑9年。患者9年前發(fā)現(xiàn)左上臂硬幣大小白斑，無癢痛，逐漸擴(kuò)大，邊緣硬化萎縮。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理檢查提示硬皮病，后至多家醫(yī)院治療效果欠佳，要求行中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：左上臂雞蛋大小白斑，質(zhì)地柔軟，無癢痛，自覺體倦乏力，納眠一般，二便可，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：皮痹(寒凝經(jīng)絡(luò))；西醫(yī)診斷：局限性硬皮病，治法：溫經(jīng)散寒，和營(yíng)通絡(luò)。處方：黃芪30 g，雞血藤、丹參各20 g，熟地黃、白芍、徐長(zhǎng)卿、積雪草、延胡索各15 g，甘草、川芎、當(dāng)歸、鹿角膠(烊服)各10 g，炙麻黃、白芥子各5 g。14劑，每天1劑，水煎服。配合滋陰狼瘡膠囊、薄芝片等輔助治療。

2016年5月4日二診：病情好轉(zhuǎn)，皮損無擴(kuò)大，平整光滑，仍覺體倦乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖、苔白，脈弦。原方加太子參20 g，續(xù)服14劑。

2016年5月18日三診：病情穩(wěn)定，皮損無擴(kuò)大，表面光滑，較前紅潤(rùn)，體倦乏力改善，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔白，脈弦。上方當(dāng)歸加量至15 g，續(xù)服7劑。

按：硬皮病屬中醫(yī)皮痹范疇，屬西醫(yī)結(jié)締組織病，是皮膚科疑難雜癥之一?！端貑柋园Y》：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈而不伸……”。中醫(yī)認(rèn)為硬皮病主要由脾腎陽虛，致營(yíng)衛(wèi)不固、腠理不密，寒濕之邪乘虛內(nèi)襲；脾腎陽虛不能化寒燥濕，寒濕凝滯，使氣滯血瘀、肌膚臟腑痹塞不通而成[8]。寒濕阻滯，陽氣不伸，故體倦乏力。治以溫經(jīng)散寒，和營(yíng)通絡(luò)，方用陽和湯加減。以鹿角膠、熟地黃溫陽和營(yíng)，當(dāng)歸、白芍、雞血藤、川芎、丹參養(yǎng)血通絡(luò)，麻黃、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)通絡(luò)，黃芪、太子參益氣通絡(luò)，白芥子化痰通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。此病病程較長(zhǎng)，尚需鞏固治療，防止進(jìn)一步發(fā)展。

禤教授認(rèn)為不同于瘡瘍腫毒發(fā)于肌表，硬皮病病機(jī)主要為“營(yíng)氣不從，逆于肉理”?！夺t(yī)學(xué)正傳》有云：“白芍不惟治血虛，兼能行氣。腹痛者，營(yíng)氣不和，逆于內(nèi)里，以白芍行營(yíng)氣，以甘草和逆氣，故治之也。”治療本病白芍合甘草以益陰養(yǎng)血，和營(yíng)逆氣，臨床應(yīng)用屢有成效。石學(xué)魁等[11]研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能有顯著提高機(jī)體特異性和非特異性免疫功能，起到扶正祛邪的作用。王璞等[12]研究表明芍藥甘草湯可能通過改善調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，治療活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)臨床療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，積雪草具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，禤教授常用于硬皮病的加減運(yùn)用[13]。

禤教授擅于運(yùn)用芍藥甘草湯治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性血管炎等皮膚病，亦治療血虛風(fēng)燥、氣血失和之濕疹、老年性瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎等皮炎濕疹類疾病，也用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等屬陰虛內(nèi)熱證結(jié)締組織病患者，還可應(yīng)用于白癜風(fēng)、斑禿等自身免疫性疾病的治療。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，芍藥苷草湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)等作用，也佐證了其中醫(yī)治療皮膚疾病的作用機(jī)理。

禤教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，臨床運(yùn)用芍藥甘草湯治療皮膚病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。禤教授指出，運(yùn)用芍藥甘草湯治療帶狀皰疹時(shí)，可加用生薏苡仁、雞內(nèi)金、蚤休、蒲公英及薄蓋靈芝；治療皮炎時(shí)，可加用茯神、神曲、五味子、銀柴胡、苦參；治療慢性濕疹時(shí)，可加用苦參、地膚子、防風(fēng)、蟬蛻、紫蘇葉；治療瘙癢癥時(shí)，可加用熟地黃、生地黃、徐長(zhǎng)卿、玄參、當(dāng)歸；治療紅斑狼瘡時(shí)，可加用青蒿、沙參、薄蓋靈芝、茯苓、太子參；治療皮肌炎時(shí)，可加用黃芪、沙參、蒲公英；治療硬皮病時(shí)，可加用積雪草、雞血藤、熟地黃、徐長(zhǎng)卿、薄蓋靈芝；治療斑禿時(shí)，可加用松針、昆布、薄蓋靈芝、沙參、太子參；治療白癜風(fēng)時(shí)，可加用菟絲子、白蒺藜、生牡蠣、香薷、浮萍。

禤教授治療疾病強(qiáng)調(diào)“平調(diào)陰陽”，芍藥甘草湯組方精當(dāng)，益陰和營(yíng)，在皮膚科運(yùn)用廣泛，值得后繼學(xué)者借鑒學(xué)習(xí)并運(yùn)用于臨床。