郭峰，張玉涵

1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046

干燥綜合征是一種侵犯外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干、關(guān)節(jié)痛，尚可累及其他器官造成多種多樣的臨床損害，其中以血液系統(tǒng)受累最為多見。據(jù)統(tǒng)計，干燥綜合征繼發(fā)貧血的發(fā)生率為34.1%，合并血小板計數(shù)減少的發(fā)生率為5%～15%，約1/3的患者可見白細(xì)胞計數(shù)減少[1]。目前西醫(yī)治療本病多以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酸、環(huán)孢素)為主，近年也有報道使用生物制劑(利妥昔單抗)[2]，雖有一定療效，但副作用不容忽視。中醫(yī)藥治療本病能有效改善癥狀，緩解病情，且副作用小?，F(xiàn)就近年來干燥綜合征繼發(fā)血液系統(tǒng)損害的中醫(yī)藥治療進(jìn)展綜述如下。

1 生津養(yǎng)血，滋陰潤燥

中醫(yī)學(xué)將本病歸為燥證范疇，多以痹證、脈痹來命名，認(rèn)為是由于陰津不足，宣輸失司所致。錢先等[3]認(rèn)為，本病多因燥邪為病，傷津耗液，日久必由津液虧竭漸至血液枯少，這是由于津液與血液同來源于營氣，均為營氣所化生使然，故燥邪非獨(dú)傷陰津，亦傷營血；治燥者，非獨(dú)滋陰生津，亦當(dāng)養(yǎng)血潤燥。金妙文[4]提出本病的病機(jī)為陰液久虧致血化源不足，或燥邪耗血，兩方面共同導(dǎo)致血液枯少。閔楷家[5]認(rèn)為，本病為內(nèi)燥并非外邪，不可趨之，其結(jié)非引水能解，應(yīng)以養(yǎng)陰為主，正如《丹溪心法》曰：“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰。”商憲敏[6]亦認(rèn)為本病屬火燥，陰虛致燥為其根本病機(jī)?？梢婈幪?、陰傷、津虧、耗液在本病發(fā)病過程中占據(jù)重要地位，滋陰生津之法為基礎(chǔ)之法。

錢先等[7]觀察50例符合津虧血虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，并對血細(xì)胞減少的干燥綜合征患者，予生津養(yǎng)血顆粒劑(沙參、麥冬、生地黃、阿膠、白芍、赤芍、丹參、鱉甲、甘草)治療；觀察治療3月后，患者的白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均較治療前明顯改善(P＜0.01)，提示生津養(yǎng)血顆粒劑對治療干燥綜合征同時伴血液系統(tǒng)損害有明顯療效。

臨床常用治療本病的滋陰生津養(yǎng)血藥有生地黃、沙參、麥冬、當(dāng)歸、阿膠等。生地黃甘寒質(zhì)潤，滋陰降火，生津止渴?！侗静萁?jīng)疏》有曰：“此乃補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品?！丙湺B(yǎng)陰生津，潤肺清心。北沙參甘潤微苦微寒，養(yǎng)陰清熱。鱉甲味咸微寒，善滋陰退熱除蒸，《本草匯言》曰：“……統(tǒng)主厥陰血分為病?！卑⒛z養(yǎng)陰以滋腎水，可治陰液虧虛諸證，《本草綱目》曰：“陰血不足者，補(bǔ)之以味，阿膠之甘以補(bǔ)陰血?！卑咨挚嗨嵛⒑瑪筷庰B(yǎng)血，有斂津液而益榮之效。而現(xiàn)代藥理研究表明，麥冬多糖能顯著對抗環(huán)磷酰胺引起的小鼠白細(xì)胞下降[8～9]。白芍可使淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)值增高，明顯提高人體白細(xì)胞誘生干擾素[10]。當(dāng)歸、生地黃等常用中草藥能升高紅細(xì)胞及血小板，具有抗衰老作用[11]。當(dāng)歸多糖通過刺激造血干細(xì)胞、造血祖細(xì)胞增殖和分化來修復(fù)造血功能[12]。地黃苷D可明顯升高血虛模型小鼠白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)[13]。阿膠中的甘氨酸通過調(diào)節(jié)血清鐵的作用，可以有效促進(jìn)血液中血紅蛋白的合成，從而對缺鐵性貧血起到有效的治療作用[14]。

2 補(bǔ)脾益腎，益氣填精

干燥綜合征損害血液系統(tǒng)而致血細(xì)胞減少，從臟腑辨證而言則為脾腎虛弱，生化乏源。許寧[15]分析其病機(jī)，認(rèn)為腎為先天之本，腎之陰陽為各臟陰陽的根本，腎在五行屬水，若腎水不足，津液化生無源，則致津枯血燥；脾胃為后天之本，有賴腎陰之滋，若腎之精血不足，脾胃失充則脾胃陰虛，脾不能為胃行其津液，可見胃燥津枯之象，究其根本，陰虛津虧之源在于腎之精血不足。朱良春[16]從燥邪侵犯肺胃、脾胃及肝腎等不同進(jìn)行臟腑辨證治療，提出干燥綜合征的治療大法為甘寒養(yǎng)陰、甘涼培土、甘淡健脾。李曉梅等[17]認(rèn)為本病的病機(jī)是陰液虧虛，而脾為人體至陰之臟，陰虧首當(dāng)責(zé)之于脾，因此提出其基本發(fā)病機(jī)制應(yīng)為脾陰虧虛而致燥，建議采用補(bǔ)脾益陰、滋胃生津法治療該病?？梢?，補(bǔ)脾益腎、益氣填精生血為經(jīng)典之法。臨床上，鐘起誠[18]采用隨機(jī)對照的方法將本病186例分為治療組與對照組各93例，治療組予中藥湯劑滋養(yǎng)生血方(黃芪、黨參、白芍、白術(shù)、山萸肉、女貞子、補(bǔ)骨脂、刺五加、玄參、靈芝、生地黃、丹參、赤芍、絞股藍(lán)、白花蛇舌草、太子參、鹿角膠、龜膠、山楂、當(dāng)歸、炙甘草)治療，對照組予潑尼松治療，以3～6月為觀察期；結(jié)果治療組治療后白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板值均較治療前明顯改善(P＜0.05)；且總有效率治療組為94.62%，對照組為69.89%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

臨床治療本病常用健脾益氣藥有人參、黃芪、白術(shù)、山藥等；常用滋腎養(yǎng)血藥有熟地黃、何首烏、黃精、龜甲等。人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，益氣以生血。黃芪甘微溫，益氣升陽，陽生陰長，氣旺血生，《本草備要》謂其：“生血，生肌……”。熟地黃甘微溫，入肝腎經(jīng)，質(zhì)地清潤。肝藏血，腎藏精，精血同源，熟地黃長于“生精血”，為補(bǔ)血要藥?！墩渲槟摇焚澠洌骸按笱a(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力?！焙问诪跷陡手餮a(bǔ)，且微溫不燥，補(bǔ)而不膩，《本草綱目》謂何首烏：“所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎……為滋補(bǔ)良藥?！秉S精“味甘如飴，性質(zhì)平潤，為補(bǔ)養(yǎng)脾陰之正品”，平補(bǔ)脾肺腎而填精生髓，強(qiáng)壯固本。鹿角膠、龜膠補(bǔ)腎，養(yǎng)血，益精。而現(xiàn)代藥理研究表明，人參總皂苷可增加貧血模型小鼠骨髓有核細(xì)胞和紅細(xì)胞總數(shù)，促進(jìn)血紅蛋白和血小板回升；黨參多糖能促進(jìn)脾臟代償造血功能，升高溶血性血虛小鼠外周血的血紅蛋白含量；黃芪多糖可促進(jìn)外周造血干細(xì)胞的增殖和動員[19]。熟地黃多糖可顯著升高紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平，其中對白細(xì)胞、血小板提高作用最好，基本接近正常水平[20]。黃精多糖可提高成熟血細(xì)胞數(shù)量，并對造血器官、造血調(diào)節(jié)因子均有影響[21]。何首烏的有效成分能全面作用于造血系統(tǒng)，促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞的增殖，其中卵磷脂和鐵分別是細(xì)胞膜和血紅蛋白組分，能促進(jìn)紅細(xì)胞生成，具有補(bǔ)血作用[22]。

3 清熱解毒，活血通絡(luò)

干燥綜合征以陰虛津虧為本。津血同源，互化互生，血乃津之濁者注于脈也，津虧則血虛，血虛則脈道不充，血流滯緩，久而為瘀?！端貑枴ばC(jī)原病式》言：“凡諸燥癥，皆火灼真陰，血液衰少?！迸宋钠嫉萚23]提出，燥毒傷津耗陰，血液滯澀；壅塞氣機(jī)，血脈凝滯；燥毒傷絡(luò)，血溢脈外，凡此三者皆可致瘀致虛。且燥邪入客日久，煎灼津血，久則經(jīng)脈不通而閉阻，瘀血阻滯，新血不生，而致血虛。馬武開[24]認(rèn)為，本病以陰虛為本，陰虛而燥熱內(nèi)生，傷津耗液，致氣血虧虛；氣虛則血滯，加之津血虧虛，脈道不充，則成瘀血；瘀血既成，使津液輸布失常，阻礙氣機(jī)，更致血虛，故可將其病機(jī)歸結(jié)為毒蘊(yùn)血瘀。周翠英等[25]以清燥解毒、潤燥化瘀為原則，自擬燥毒清飲(金銀花、土茯苓、白花蛇舌草等)治療本病，取得了較好的臨床療效?？梢娫陴B(yǎng)陰生津的基礎(chǔ)上注重清熱解毒、活血通絡(luò)尤為重要。侯佳奇等[26]采用隨機(jī)對照的方法，將符合干燥綜合征且僅累及血液系統(tǒng)的患者72例分為治療組與對照組各36例，治療組予解毒通絡(luò)生津方顆粒(白花蛇舌草、莪術(shù)、白芍、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草)治療，對照組予醋酸潑尼松治療；治療12周后，治療組在改善白細(xì)胞、血小板方面，治療前后有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但對血紅蛋白則改善不明顯(P＞0.05)；而治療后對照組對白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的改善顯著(P＜0.05)；提示解毒通絡(luò)生津方和潑尼松治療干燥綜合征伴中輕度血液系統(tǒng)受累患者，均有一定療效。

臨床治療本病常用的活血化瘀藥有川芎、郁金、丹參、雞血藤、三七等；清熱解毒藥有白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、山慈菇等。白花蛇舌草甘寒微苦，清熱解毒、利濕消腫，針對干燥綜合征之瘀毒，具有解毒消腫的作用。丹參苦泄清熱涼血，味辛行散瘀滯，可涼血清熱，活血消癰?！侗静輩R言》言：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?？裳a(bǔ)血生血，功過歸、地……”可見用之可祛瘀生新。雞血藤苦泄甘補(bǔ)溫通，入肝經(jīng)血分，既活血又補(bǔ)血，血虛、血瘀皆可應(yīng)用?！讹嬈聟ⅰ分^雞血藤：“去瘀血，生新血，流經(jīng)靜脈。”現(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草中含量較高的谷氨酸，具有促進(jìn)紅細(xì)胞生成作用[27]。丹參能縮短紅細(xì)胞及血色素的回復(fù)期，使網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；丹參素可升高小鼠外周血白細(xì)胞計數(shù)，對小鼠外周血干細(xì)胞有一定的動員作用[28]。雞血藤可促進(jìn)機(jī)體紅細(xì)胞生成素分泌、成熟和釋放，維持紅細(xì)胞的相對穩(wěn)定而發(fā)揮補(bǔ)血作用[29]。三七可增加血小板數(shù)量，其中的三七素是促進(jìn)血小板計數(shù)增加的主要活性成分[30]。同時，三七還具有顯著的造血功能，三七皂苷可促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞類生長因子增殖，調(diào)控造血細(xì)胞增殖以及相關(guān)基因的表達(dá)，三七絨根總皂苷可明顯改善環(huán)磷酰胺所致小鼠白細(xì)胞的減少[31]。

4 結(jié)語

近年來，干燥綜合征發(fā)病率逐年上升，且本病容易繼發(fā)其他系統(tǒng)損害，臨床常見外周血細(xì)胞減少，中醫(yī)在辨證論治這一方法論的指導(dǎo)下總結(jié)出多種證型及對應(yīng)方藥。查閱近15年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)藥治療干燥綜合征繼發(fā)血液系統(tǒng)損害具有良好療效，但相關(guān)臨床研究普遍質(zhì)量不高，符合隨機(jī)對照要求的臨床試驗(yàn)更為稀少；以干燥綜合征、血液系統(tǒng)損害和臨床研究為中文關(guān)鍵詞檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，以blood system damage和Sjogren's syndrome為關(guān)鍵詞檢索Pub Med，相關(guān)文獻(xiàn)尚不足20篇。中醫(yī)治療SS繼發(fā)血液系統(tǒng)損害以生津養(yǎng)血、補(bǔ)脾益腎、清熱化瘀為主要治法。三者均能改善干燥綜合征繼發(fā)白細(xì)胞減少癥，生津養(yǎng)血法能改善貧血，可是對血小板減少鮮有有效報道；清熱化瘀法能改善血小板減少，可是對貧血未見有效報道；補(bǔ)脾益腎法雖然對改善外周血三系減少均有效，但其臨床研究所用復(fù)方中尚配伍有養(yǎng)血活血、清熱解毒等中藥，因此無法準(zhǔn)確評估該治法的獨(dú)立療效。中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，具有刺激造血干細(xì)胞、促進(jìn)其增殖和分化的中藥有效成分主要是當(dāng)歸多糖、丹參素、三七皂苷、黃芪多糖，這提示我們臨床可以辨證結(jié)合辨病來遣方用藥。

干燥綜合征繼發(fā)血液系統(tǒng)損害以貧血最為常見。有研究認(rèn)為，干燥綜合征所繼發(fā)的慢性病貧血(ACD)與周圍血中鐵穩(wěn)態(tài)的改變及細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)相關(guān)，血小板減少是由抗血小板抗體和免疫復(fù)合物引起的周圍血小板破壞所導(dǎo)致[32]。另有研究表明，炎癥發(fā)生后，在鐵調(diào)素(hepcidin)表達(dá)增加的同時，血液中IL-6水平也明顯升高，當(dāng)特異性阻斷IL-6后炎癥對鐵調(diào)素的誘導(dǎo)效應(yīng)消失，這意味著IL-6參與了炎癥對hepcidin的上調(diào)作用[33]。故而，在中醫(yī)藥治療干燥綜合征繼發(fā)貧血的研究中，可添加IL-6、hepcidin及可能的信號通路作為觀察指標(biāo)，以進(jìn)一步探究中藥細(xì)胞分子水平的作用機(jī)制。

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