陳志紅，盧春鍵，易無庸

廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

慢性腎功能衰竭(簡稱慢性腎衰竭)是一組由各種原發(fā)或繼發(fā)慢性腎臟病所導致的腎功能損害，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征，多為不可逆性，因此，延緩其進展具有重大意義。近年來，隨著對慢性腎衰竭病因、病機認識的不斷深入，中醫(yī)藥診治慢性腎衰竭非透析期的方法日益豐富，早期慢性腎衰竭患者采用中醫(yī)藥治療不但可減輕癥狀、緩解病情，并且可明顯延長患者進入腎臟替代治療的時間。筆者就慢性腎衰竭的病因病機、臨床辨證論治及專病專方、保留灌腸等方面概述中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的臨床進展，以探討中醫(yī)藥在治療慢性腎衰方面的成果及前景。

1 慢性腎衰竭的病因病機

慢性腎衰竭屬中醫(yī)學水腫、虛勞、溺毒、關(guān)格等范疇，多由慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等發(fā)展而來。經(jīng)典古籍強調(diào)腎的重要性，但對于慢性腎衰竭的認知多處于疾病晚期?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上對慢性腎衰竭的病因病機進行了系統(tǒng)研究，目前專家已達成共識，慢性腎衰竭的病因病機以本虛標實為主，后期濁毒最為明顯。

1.1 虛而失養(yǎng) 慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展源于本虛。肖相如[1]認為，慢性腎衰竭早期腎陽虛弱，氣化無力不能蒸化津液以滋養(yǎng)全身，繼則加重出現(xiàn)氣不化水，濕濁停留，臨床表現(xiàn)為水腫，小便不利以及濕濁停留等諸多癥狀。孫嵐云[2]認為，慢性腎衰竭其本為“腎虛不能制水，則水不歸源”，致使機體陰陽失調(diào)，代謝失常，毒素不能及時排出體外。蔡潯遠等[3]認為，慢性腎衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)是腎元虛損，脾氣衰敗，因脾腎二臟在人體水液代謝和氣化過程中具有重要作用，臨床上諸多癥狀的出現(xiàn)，皆源于脾腎二臟功能之衰敗，進而損及肺、肝、心諸臟，致使水濕、濁毒、瘀滯鴟張，出現(xiàn)三焦壅塞、陰陽乖亂、氣血耗傷等諸多病理變化，致使腎功能衰竭加劇，病情惡化。

1.2 水濕濁毒阻滯 孫偉[4]認為，脾腎衰敗、濕濁瘀毒潴留是慢性腎衰竭中醫(yī)病機之關(guān)鍵。趙紹琴[5]認為，慢性腎衰竭基本病機為濕熱之邪深入營血，絡(luò)脈瘀阻，日久蘊郁成毒。洪欽國[6]認為，慢性腎衰竭病因病機以脾腎衰敗為本，濁邪壅塞為標，而濁邪又可郁化為熱毒、溺毒入血，犯胃、侵肺、攻心、上腦、動風而出現(xiàn)各種尿毒證候。聶莉芳[7]認為，慢性腎衰竭病機中本虛主要表現(xiàn)五臟六腑及陰陽氣血的虧虛，尤以脾腎氣陰兩虛最為常見，標實則濕、毒、瘀為重，其中水濕濁毒之邪為本病之根，病機關(guān)鍵是脾腎虧虛，濕濁彌漫三焦。鄭平東[8]認為，“火不生土”，命門火衰，不能溫運脾陽，則津液不能運化，積聚水濕，流遍肢體，釀成痰濁；因此，水濕痰濁在腎功能不全以后形成，反過來又可導致腎虛證加重，使病情進一步惡化。

1.3 久病致瘀 慢性腎衰竭病程較長，除了虛而失養(yǎng)貫穿始終外，瘀血內(nèi)阻也是慢性腎衰竭的重要病機，活血化瘀法見于慢性腎衰竭各階段的治療。王濟生[9]從微觀辨證學角度認為，西醫(yī)病理中細胞增生、基質(zhì)增加、球囊粘連、纖維化等都可視為中醫(yī)學的“瘀血”。蔣玉葉等[10]發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者存在高凝狀態(tài)，并認為腎小球內(nèi)皮細胞損傷是凝血亢進的重要原因，高凝狀態(tài)即是中醫(yī)學所說的“瘀血”。梁麗[11]認為，本病乃各種病因?qū)е履I的開闔不利，穢濁不得外泄，積留體內(nèi)，蘊積為瘀血所致。王平等[12]認為，該病與肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化失司密切相關(guān)，氣化失職，津液停聚，水濕痰飲等病理產(chǎn)物生成，日久邪實郁阻于脈絡(luò)，血行不暢，出現(xiàn)血瘀的病理表現(xiàn)。

1.4 氣機失調(diào) 程丑夫[13]認為，慢性腎衰竭其病機重點當在氣機升降失調(diào)，他指出關(guān)格雖癥見于上下，而病變實與三焦氣機不利密切相關(guān)，故其論治以擅調(diào)氣機升降出入，用藥遣方多以升降散加減而獲奇效。王麗等[14]認為，實邪在疾病進程中郁阻臟腑，致使氣機滯而不通，升降失常，導致變證叢生，這些變證如不能及時有效干預，常導致病情壞轉(zhuǎn)，腎衰竭進展加速。陳佩等[15]認為，臨床上慢性腎衰竭患者多少都有情志抑郁或易怒表現(xiàn)，怒氣過度則肝氣生發(fā)太過，暗耗肝之陰血，再則患者擔心病情，恐懼過度，耗傷腎氣，精氣下陷不能上升，升降失調(diào)，病情反復不愈。

2 辨證論治

2.1 本虛 周富明[16]認為慢性腎衰早期表現(xiàn)主要是脾腎陽衰，雖兼有濁邪但不甚嚴重，到后期階段虛實夾雜，雖脾腎更虧，但濕濁瘀毒偏盛，邪實更為突出。張雅麗等[17]在臨床上治療慢性腎衰竭常辨為脾腎虧虛證，用脾腎雙補方(黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、山藥、何首烏、淫羊藿、仙茅、菟絲子、女貞子、枸杞子、山萸肉、熟地黃、五味子、丹參、益母草、山楂)治療，收到較好療效。羅素等[18]將56例慢性腎衰竭患者分為3型治療，脾虛型用四君子湯加砂仁、薏苡仁、大黃、佩蘭；脾虛血虛型用四君子湯加黃芪、當歸、桑椹、何首烏；脾虛陽虛型用桂附理中湯加澤瀉、澤蘭、益母草、杜仲、大黃，結(jié)果總有效率達89.3%。

慢性腎衰竭發(fā)展至后期多出現(xiàn)陰陽兩虛，氣陰兩虛之證。陽曉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭患者正虛證候以氣陰兩虛證為首(占42.3%)，認為氣陰兩虛是發(fā)病的主要因素，臨證時根據(jù)氣虛與陰虛的偏重情況選擇藥物及用量，常用方劑有參芪地黃湯、大補元煎，常用藥物有黃芪、黨參(太子參)、當歸、白芍、女貞子、山藥等。王小琴[20]認為，慢性腎衰竭發(fā)病之初，陽虛者多，陰虛者少，日久陽虛導致陰虛，或治療不當損傷陰液，病之后期出現(xiàn)陰陽兩虛，甚至陽脫陰竭之候，并提出了養(yǎng)陰八法治療慢性腎衰竭。夏海巖[21]診治虛證慢性腎衰竭30例，辨證氣陰兩虛18例，脾腎陽虛5例，肝腎陰虛5例，陰陽兩虛2例，使用補腎活血方加減(黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、淫羊藿、巴戟天、赤芍、白芍、當歸、丹參、川芎、莪術(shù))治療，有效率達83.0%。

2.2 標實 師晶麗等[22]認為，濕熱是慢性腎衰竭進展最基本的原因，主張從和解樞機、清熱利濕解毒，健脾益氣、升清降濁，滋補肝腎、清熱利濕3方面來治療。張鏡人等[23]認為，濁邪彌漫壅阻與臟腑受害互為因果而形成惡性循環(huán)，主張用“泄?jié)岱ā眮盱畛凉嵝?，阻斷惡性循環(huán)，其治療包括五方面：祛濕化痰泄?jié)嵝啊⑶鍩峤舛局螛藢?、活血化瘀通絡(luò)脈、通腑導瀉求出路、益氣和營固根本。瘀血是慢性腎衰竭的一個重要病理表現(xiàn)，鄭揚[24]從瘀血論治慢性腎衰竭，主張扶正活血化瘀、解毒活血化瘀、化濁祛瘀、理氣化瘀。王永鈞等[25]認為，慢性腎衰竭的病理基礎(chǔ)是腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，腎纖維化是所有腎臟疾病進展到終末期腎衰竭的共同通路，并將腎小球纖維化的病理結(jié)果歸納為痰瘀互結(jié)；并以下瘀血湯合益氣養(yǎng)血活血藥(黃芪、當歸、桃仁、積雪草、大黃等)治療30例局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者，結(jié)果緩解16例，顯效8例。

3 專病專方

李慧[26]自擬保腎湯(黃芪、淫羊藿、當歸、丹參、虎杖)治療慢性腎衰竭45例，結(jié)果顯效13例，有效26例，無效6例，總有效率為86.7%。高忠國[27]運用益腎活血方(黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、丹參、川芎、淫羊藿、肉蓯蓉、當歸、大黃)加減治療慢性腎衰22例，結(jié)果顯效3例，有效15例，無效4例，總有效率達81.7%。饒建輝等[28]用健脾益腎方(黃芪、丹參、當歸、大黃、白術(shù)、山藥、肉蓯蓉、白豆蔻)治療慢性腎衰竭68例，并與安慰劑包醛氧淀粉治療41例作為對照，結(jié)果治療組腎功能改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

4 保留灌腸

中藥保留灌腸是治療慢性腎衰竭的有效手段，雖不能從根本上解決慢性腎衰竭的致病因素，但有助于毒素排出，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延緩病情進展。韓旭等[29]采用中藥方(大黃、煅牡蠣、六月雪、白花蛇舌草、黃蜀葵)煎湯灌腸治療慢性腎衰竭58例，結(jié)果顯效5例，有效19例，無效14例，總有效率為77.8%。金華等[30]采用中藥煎劑(大黃、生牡蠣、制附子、白頭翁、黃柏)保留灌腸治療本病122例，結(jié)果氮質(zhì)血癥期患者顯效24例，有效15例，無效5例；腎衰竭期患者顯效19例，有效10例，無效7例；尿毒癥期顯效3例，有效12例，無效27例；總有效率為68.03%。鄒香國等[31]用中藥煎劑(大黃、蒲公英、煅龍骨、煅牡蠣)灌腸治療60例慢性腎衰竭，結(jié)果顯效25例，有效26例，無效9例，總有效率為85.0%。

5 結(jié)語

慢性腎衰竭是臨床常見病，尚缺乏完全治愈的方法，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善臨床預后的重要方法。常規(guī)治療包括飲食療法、利尿降壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、祛除可逆因素等。中醫(yī)藥診治早中期慢性腎衰竭優(yōu)勢顯著，但對晚期慢性腎衰竭療效欠佳，如何更好發(fā)揮中醫(yī)特色，提高終末期腎病的中醫(yī)療效，減緩患者進入腎臟替代治療的時間，是中醫(yī)工作者研究的方向。

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