樊曉林，林樹元，曹靈勇

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053

《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》載條文八條，方三首，該篇對太陰病論證雖至精至簡，然理法具備。六經(jīng)辨證是經(jīng)方《傷寒論》獨特辨證理論體系，欲解析太陰病的內(nèi)涵，必先明六經(jīng)之要旨。古往今來，諸多傷寒學(xué)者對“六經(jīng)實質(zhì)”的探究做了巨大貢獻，其中被廣泛接受的是以臟腑經(jīng)絡(luò)之生理、病理為基礎(chǔ)的解讀。“六經(jīng)鈐百病”，雖六經(jīng)病可涵蓋病理狀況下臟腑經(jīng)絡(luò)等證候，然并非意味著六經(jīng)病僅限于同名經(jīng)所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)證候。筆者以太陰病內(nèi)涵為基礎(chǔ)，闡釋其相關(guān)臟腑證候，以求進一步明確太陰病的病機特點。

1 六經(jīng)辨證與臟腑辨證

仲景經(jīng)方源于《湯液經(jīng)法》，核心是陰陽二旦理法[1]。六經(jīng)即《傷寒論》之三陰三陽，發(fā)展于陰陽二旦理論，是陰陽理論的三分法，解決了陰陽二分法不能解決的問題，如六經(jīng)辨證獨有陽、陰的半寒熱、半虛實、半表里，即少陽與厥陰。然六經(jīng)理論內(nèi)核是中醫(yī)的陰陽，如《傷寒論》第7條，張仲景用“發(fā)熱惡寒”“無熱惡寒”將疾病分為“發(fā)于陽”及“發(fā)于陰”，即是明證。仲景用三陰三陽理論，認識病理，預(yù)測病情，指導(dǎo)臨床用藥，以闡釋臨床過程中復(fù)雜的疾病現(xiàn)象[2～3]。由于風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲人體，使人體榮衛(wèi)二氣運行失和，衛(wèi)氣發(fā)生強弱、虛實、寒熱的病理改變，津液的輸布離合發(fā)生障礙，而導(dǎo)致三焦的承奉制化失于通利，產(chǎn)生水、火、氣、血四證的病理狀態(tài)，最終形成三陰三陽這六種大的病勢，三陰三陽辨證理論的關(guān)鍵就是對上述病機的高度概括。

藏象理論采取五行學(xué)說模式，構(gòu)建了以五臟為中心的天人一體五臟系統(tǒng)，而臟腑辨證的理論基礎(chǔ)導(dǎo)源于藏象學(xué)說[4]，故臟腑辨證的思維內(nèi)核為五行理論，如《難經(jīng)·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾?！迸K腑辨證以五行學(xué)說模式認識人體之生理病理?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀”，故其識病時，著眼于五行理論下對臟腑之陰陽的再分類，如經(jīng)云：“火者，心也”；又言：“陽中之陽，心也”，并因此完成臨證時對每一臟腑的病位、病性、病態(tài)判斷。六經(jīng)理論基于對萬物變化之抽象的陰陽理論，對疾病病位、病性、病態(tài)依次判予表里、寒熱、虛實之別，以此變化統(tǒng)攝百病，是在形而上學(xué)層面對疾病本質(zhì)的概括，形成了對人體生理病理之混沌認識，更為簡約而渾樸。因此，六經(jīng)中，每一經(jīng)病，可包含多臟腑的相關(guān)證候。

總之，六經(jīng)辨證與臟腑辨證屬于兩種維度的辨證理論，雖交融存在，然并非一一對應(yīng)關(guān)系，不予明辨，勢必制約經(jīng)方運用。

2 太陰病的內(nèi)涵本質(zhì)

清代傷寒學(xué)家柯琴在《傷寒論注》中說：“仲景作論大法，六經(jīng)各立病機一條，提揭一經(jīng)之綱領(lǐng)……看諸總綱，各立門戶，其意可知。”劉渡舟等[5]亦說：“《傷寒論》乃是一部醫(yī)文并茂、言簡意賅之巨著……提綱是起指導(dǎo)統(tǒng)攝作用的關(guān)鍵，是科學(xué)研究、著書立說，莫不貫以提綱之法，然后得以實施?！笨梢姡峋V證對于疾病的認識極為重要，探析太陰病內(nèi)涵本義可由此開始。

仲景述證，往往不局限于單純脈證表現(xiàn)，很多情況下則以之示病機、病性、病位及預(yù)后等[6]。《傷寒論》太陰病篇，提綱證是第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！蔽笟馓撊酰ワ嬍乘日系K，故食不下?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“太陰之上，濕氣治之?！奔刺崾静±頎顟B(tài)下太陰病會津液不化，內(nèi)生水飲。由于中焦虛寒一方面水谷不化，水飲內(nèi)生；另一方面不能制攝下焦?jié)崴疂釟?，?dǎo)致水飲向上沖逆及向外妄泄，故腹?jié)M而吐、自利益甚?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》又言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！惫手薪蛊⑽柑撊酰瑒t不能化生輸布津血，導(dǎo)致津虛血弱，無法濡養(yǎng)，而時腹自痛。太陰之病里虛里寒為本，法“當(dāng)溫之”，若醫(yī)者誤以苦寒攻伐之法下之，中焦虛寒因而加重，則胸下結(jié)硬。此條文說明了太陰病病位在里，病性屬寒，病勢為虛的內(nèi)涵本質(zhì)，亦揭示了太陰為病的兩個基本病理機轉(zhuǎn)：第一為里虛寒，水谷不化，水飲內(nèi)生導(dǎo)致的太陰水病層次，第二為里虛寒，津液不化，津血虧虛導(dǎo)致的太陰血病層次，故被歷代醫(yī)家奉為提綱證。

3 太陰病的相關(guān)臟腑

3.1 原文提示可涉及的臟腑 《傷寒論》太陰病篇第277條：“……藏有寒……”，歷代學(xué)者普遍以“脾”臟解釋這里的“藏”，然中醫(yī)學(xué)中“藏”之義為藏于體內(nèi)的內(nèi)臟，即處于里位的臟器。仲景用“藏”字說明臨床證候的復(fù)雜性，并非僅是脾臟病變，如原文第259條：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃……”和278條：“……太陰當(dāng)發(fā)身黃……”；仲景一再說明太陰病可出現(xiàn)“肝、膽”的證候。同樣，對于論中“脾家”的理解，注家通常亦只看“脾”字，未解“家”意，如有學(xué)者[7～8]將“脾家”直接解作“脾”，視此“家”為無實際含義?？肌墩f文解字》：“家，居也，從宀”，可引申為“……所在的地方”，結(jié)合仲景原文證候，“脾家”應(yīng)為脾所在的中焦之意，代表著病理下脾胃一類的臟腑。仍看第277條：“……當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”后世醫(yī)家和現(xiàn)行教材廣泛認為“宜服四逆輩”，即四逆湯、理中湯一類方。如《中醫(yī)學(xué)解難·傷寒論分冊》曰：“‘宜服四逆輩’句，……實際是意味著靈活選用理中湯、四逆湯一類的方劑”，而理中者理中焦，此仲景之明訓(xùn)。《金匱要略》曰：“腎著之病，其人身體重……病屬下焦……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之”，外有寒濕困束，里有虛寒水飲，導(dǎo)致了諸如條文所述的證候，故此證符合太陰病內(nèi)涵本質(zhì)，條文中“腰以下冷痛”、“病屬下焦”也揭示了太陰病可涉及到下焦甚至“腎”的證候。故由原文可知，太陰病證常涉及脾、胃、肝、腎、中焦、下焦等多個臟腑的相關(guān)證候，并非僅為太陰所屬的“脾”之證候。

3.2 病理機轉(zhuǎn)揭示可涉及的臟腑

3.2.1 太陰水病尤關(guān)肺腎 肺主行水，為水之上源。人體水液的正常輸布與排泄有賴于肺氣的宣發(fā)肅降，若肺氣虛、肺虛寒，則其“通調(diào)水道”的機能異常，由脾轉(zhuǎn)到肺的水液失去正常輸泄，異變水飲，蘊留于肺，而出現(xiàn)咳嗽、吐痰清稀、畏冷肢涼甚至全身水腫等癥。這些癥狀在經(jīng)方中，如《金匱要略》肺痿篇中肺虛寒所致的甘草干姜湯證，及痰飲咳嗽病篇第37條：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂枝加干姜、細辛以治其咳滿”的苓甘五味姜辛湯，均符合太陰之水病層次。

《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者，水藏，主津液。”腎臟作為主水之臟，通過腎氣蒸化及腎陽溫煦的作用，對參與水液代謝的諸臟腑機能起到協(xié)助效應(yīng)，而在水液代謝過程中起到根本作用?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f：“腎者，至陰也；至陰者，盛水也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也”。腎主水失常，全身津液代謝異常，變生廢水，將形成諸多水?。骸督饏T要略》之腎著，脾腎陽氣雖虛，然未及真陽，而以水飲泛溢下焦為候，予甘姜苓術(shù)湯以溫里散寒化飲，屬太陰之水病層次；《傷寒論》第282條：“少陰病……但欲寐……小便色白者”，真陽虧虛，水失溫化，故小便色白，且衛(wèi)陽根于真陽，衛(wèi)陽虧不能出于營分，故欲寐，為少陰之水病。

3.2.2 太陰血病尤系心肝 《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！毙闹餮}包括運血和生血兩個方面[9]。心氣心陽推動，心臟正常跳動，血液循于脈道?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“心生血，血生脾，心主舌?！庇善⑽富臓I氣和津液在心陽(心火)溫煦作用下，生成血液。若心氣虛甚則心陽虛而致“心主血脈”機能異常，由此而出現(xiàn)心悸、失眠、面白、多夢的心血虛證候，在六經(jīng)病中可見于太陰之血病層次，如《傷寒論》第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”中小建中湯證，即因津血虧虛不能濡養(yǎng)所致。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“肝藏血?！备尾匮钙滟A藏血液、調(diào)節(jié)血量、和防止出血的機能[10]?！吨T病源候論·虛勞筋攣候》說：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛?！备窝溆?，筋脈得養(yǎng)，經(jīng)筋舒利；若藏血失司，導(dǎo)致肝血虛，出現(xiàn)四肢酸疼、筋脈拘攣等癥，則屬太陰之血病層次，如太陰腹痛的桂枝加芍藥湯、虛勞的小建中湯?！芭右愿螢橄忍臁?，肝藏血失職，沖任虛寒而不固，導(dǎo)致異常出血，亦與太陰之血病相合，如《金匱要略·婦人妊娠病》第4條：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！绷硗?，血精同源，相因為病，太陰血病可表現(xiàn)為腎精虧虛的“失精”之候，如《金匱要略》虛勞失精的桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯即是由太陰中風(fēng)進一步傳變而來；太陰病、厥陰皆有肝血虛癥狀，太陰病以虛為主，而厥陰病以虛實夾雜為主，如溫經(jīng)湯證。

3.2.3 太陰水病、血病同涉脾胃 脾為太陰所屬之臟，胃脾互為表里，合為后天之本，故傷寒注家對于太陰病也多從脾胃機能異常注解。如劉渡舟[11]說：“太陰主要表現(xiàn)在脾和胃……還有寒濕之邪不解，這是它的病理部分。”劉老認為太陰病涉及脾胃，強調(diào)了太陰寒濕不解之太陰水病層次，然對太陰血病機要闡述不多。脾胃同居中焦，升降相因，胃主受納腐熟水谷而脾主運化水谷，脾胃虛寒則不能納運水谷，轉(zhuǎn)為飲邪，代表方如理中湯證：可有納呆、脘痞、泄瀉等太陰水病之機?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！边@里的“汁”乃指水谷之精微，包括營氣和津液。若脾胃虛寒，不僅營氣、津液無法化生，且因無“汁”可取，血亦無源可化，致使在水病基礎(chǔ)上出現(xiàn)津血虧虛之證，如《金匱要略》之大建中湯用人參、飴糖以補養(yǎng)津血，即考慮到太陰血病之層次。

由于臨床疾病復(fù)雜多端，上文中太陰病所涉臟腑及其病候，實則互相聯(lián)系，常常兼夾出現(xiàn)，臨證應(yīng)具體問題具體分析。

4 太陰病的相關(guān)臟腑證候

基于前文論述，并參閱《中醫(yī)臨床術(shù)語國家標準·證候部分》，可認為以下相關(guān)臟腑證候?qū)儆谔幉〉姆懂牎?/p>

4.1 太陰水病相關(guān)臟腑證候 肺系證類的肺氣虛證、肺陽虛證等及脾系證類的脾氣(虧)虛、脾陽(虧)虛、脾虛氣滯、脾(氣)虛水泛(停)(濕)、脾陽虛水泛(停)、脾虛濕困(蘊)(盛)(泛)、脾虛痰濕、胃氣(虧)虛證、胃陽(虧)虛證、脾胃氣虛、脾胃(中焦)陽虛(虛寒)等，有咳嗽、吐痰清稀、食少、腹脹、腸鳴、便溏、水腫、小便不利、苔白滑等因臟腑之氣虛或陽虛、津液不化，引起水液泛濫的癥狀表現(xiàn)，與太陰之水病里虛寒，津液不化，水飲內(nèi)生引起的病候一致。

4.2 太陰血病相關(guān)臟腑證候 心系證類的心氣(虧)虛證、心氣血兩虛證、心陽(虧)虛證、心血(虧)虛證等、肝系證類的肝血(虧)虛等及腎系證類的腎精(氣)虧虛等，主要表現(xiàn)為心悸、神疲、失眠、多夢、肢冷、面色淡白、脈弱或細、或女子月經(jīng)量少、色淡、經(jīng)閉、帶下清稀及男子滑泄等血虛、血功能異?；蚓珟沟?，與六經(jīng)辨證中太陰之血病津液不化，津虛血弱，津血不能濡養(yǎng)所致癥狀相符。

4.3 太陰水血同病相關(guān)臟腑證候 臟腑兼證類中部分證候與臨床太陰之水病、血病相兼而見的病候相合，如心脾兩虛、心脾氣虛、心脾陽虛(虛寒)、心脾氣血兩虛、肝脾兩虛、肝脾氣血兩虛、脾肺兩虛(氣虛)證、脾腎陽虛(虛寒)、脾腎氣虛、脾腎兩虛(虧虛)等，常以咳痰清稀、食少、腹脹、腸鳴、水腫、便溏、脈沉或者心悸、神疲、畏寒、隱痛、月經(jīng)量少、舌淡、脈弱等水飲內(nèi)盛，津血虧虛相兼為病的癥狀為表現(xiàn)，屬于太陰病的范疇，然并非上述臟腑兼證僅見于太陰病，如脾腎兩虛、脾腎陽虛等，一旦有陰寒之中出現(xiàn)面赤、躁擾等真陽浮越的表現(xiàn)，則病入少陰、厥陰，當(dāng)急救真陽，不可當(dāng)太陰病治之。

可以預(yù)見，臟腑辨證中與經(jīng)方太陰病相關(guān)的臟腑證候甚多且不易把握，臨證選用何方令人困擾，將其統(tǒng)攝于太陰病范疇則可執(zhí)簡馭繁，為臨證準確選方用藥提供了一定標準。

5 結(jié)語

綜上所述，《傷寒論》傳達了太陰病是病位在里，病性屬寒，病勢為虛的本質(zhì)內(nèi)涵，揭示了太陰病的兩個基本病理機轉(zhuǎn)：一者為里虛寒，水谷不化，水飲內(nèi)生導(dǎo)致的太陰水病，二者為里虛寒，津液不化，津血虧虛導(dǎo)致的太陰血病，也表明了太陰病可涉及心、肝、脾、肺、腎、胃等臟腑之相關(guān)證候?！秱摗肺暮喴鈯W，廣博精微，發(fā)掘其中太陰病的臟腑證候?qū)M一步理解六經(jīng)辨證內(nèi)涵、悟求仲景臨床思維、臨證準確選方用藥及拓展經(jīng)方的臨床應(yīng)用具有重要的推動作用。

[1]石鎮(zhèn)東，林樹元，徐玉，等．從陰陽二旦之方證對比探討黃芩湯理法[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2017，32(4)：1532.

[2]高興．三陰三陽理論溯源[J]．中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(8)：1512．

[3]賈春華，王永炎，黃啟福，等．三陰三陽源流[J]．中國民族民間醫(yī)藥，2008，17(4)：1-4．

[4]李國平，高忠范．臟腑辨證源流探賾[J]．中醫(yī)藥學(xué)報，1998，26(2)：3-4．

[5]劉渡舟，高飛.《傷寒論》之提綱辯[J]．河南中醫(yī)，1985，10(6)：1-2．

[6]常存庫．如何理解六經(jīng)提綱[J]．中醫(yī)藥信息，1987，4(4)：1.

[7]于光遠.《傷寒論》“家”字注[J]．中醫(yī)函授通訊，1996，15(1)：24．

[8]陳守強，龐慶榮.《傷寒論》 《金匱要略》中“家”字注解及臨床指導(dǎo)意義[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22(4)：449．

[9]孫廣仁．中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：106．

[10]印會河．中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]．上海：上?？萍汲霭嫔?，1984：37．

[11]劉渡舟．劉渡舟傷寒論講稿[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：305．