馬鋮，張史昭

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310053

從濕阻氣機(jī)論治慢性腎臟病

馬鋮1，張史昭2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310053

慢性腎臟??；濕阻氣機(jī)；辨證論治

濕有表里之分，一般而言，以病因而分，六淫中之濕邪而致病者，稱為外濕；因臟腑功能失調(diào)，水濕停聚而致病者，稱內(nèi)濕。診治“濕”在腎系疾病中有著重要意義。張史昭教授為浙江省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)、科研和臨床30余年。積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者臨床強(qiáng)調(diào)濕邪在慢性腎臟病進(jìn)展過(guò)程中的作用，而對(duì)于濕邪的治療尤其重視對(duì)氣機(jī)的宣暢。現(xiàn)就從濕阻氣機(jī)論治慢性腎臟病作一探討。

1 濕阻氣機(jī)與慢性腎臟病的關(guān)系

濕性黏膩，為質(zhì)陰有形之邪，易阻氣機(jī)?！夺t(yī)源切脈源流論》曰：“柔而遏者為濕邪”“遏字足以賅之?！睗癫∫驓鈾C(jī)受阻，在上則肺失宣發(fā)，不能通調(diào)水道；在中則使脾胃升降失司，清陽(yáng)之氣不能暢達(dá)，濁陰不能下降；在下則使腎主水及封藏失司，水液氣化失司，使精微物質(zhì)滲漏。如《時(shí)病論·秋傷于濕大意》所說(shuō)：因濕致病者，固屬不少，如腫滿黃疸淋濁等證。慢性腎臟病，指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降(＜60 mL/min)超過(guò)3月。因其以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，慢性腎臟病根據(jù)臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)學(xué)水腫、虛勞、尿濁等范疇。就臟腑而言，其產(chǎn)生與肺脾腎三臟的功能失調(diào)相關(guān)；就病邪而言，則和濕邪密切相關(guān)。濕性重濁，其勢(shì)趨下，纏綿難愈。《宣明方論》有言：“濕氣先傷人之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災(zāi)?！?/p>

筆者認(rèn)為，濕邪既是臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢而形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是加重氣機(jī)郁滯，促進(jìn)病情發(fā)展的重要因素。故濕邪貫穿于慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程的始終，而濕阻氣機(jī)則是慢性腎臟病遷延反復(fù)、纏綿難愈的中心環(huán)節(jié)。因氣機(jī)阻滯，臟腑氣化不行，故產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如氣機(jī)郁久生熱，形成濕熱；氣機(jī)不暢，血行瘀阻，加重血瘀，舊血不去，新血不生，故因?qū)嵵绿摚霈F(xiàn)氣血兩虛。在臨床上多表現(xiàn)為口干不欲飲，納食減退，腹脹，大便干結(jié)，數(shù)日一行或溏泄穢臭，面色萎黃，乏力，少氣懶言，舌紅，苔膩，脈弦滑。進(jìn)展到后期，水液升降失司，清濁不分，水濕泛濫，濁陰彌漫，氣機(jī)升降失調(diào)，高度水腫、惡心嘔吐、心悸、怔忡、無(wú)尿等水氣上凌心肺等癥狀。臨床中筆者尤其強(qiáng)調(diào)舌診的重要性。如果是膩苔，一方面提示存在濕邪，同時(shí)是氣機(jī)被遏，運(yùn)化失司的重要征象。同時(shí)根據(jù)苔色，可以判斷濕郁是否化熱，若為黃膩苔，則表示濕郁而后化熱；若苔白，則為寒濕不化。

2 慢性腎臟病中濕邪的辨證論治

在治療中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是祛除濕邪，通利氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)通暢，恢復(fù)脾肺腎的氣化功能。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰：“濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水濕下行之理……濕阻中焦者，用竹、樸、姜、半之屬，以溫運(yùn)之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之……用藥總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥……總之，腎陽(yáng)充旺，脾土健運(yùn)，自無(wú)寒濕諸癥，肺氣清肅下行，膀胱之氣化通調(diào)，自無(wú)濕火濕熱諸癥?！边@段論述從祛濕大法到用藥原則都作了詳盡的說(shuō)明，尤其強(qiáng)調(diào)氣機(jī)通暢、臟腑氣化功能恢復(fù)在治療濕證中的地位。故化濕泄?jié)?、宣暢氣機(jī)的基本治法應(yīng)貫穿慢性腎臟病治療的始終。筆者常從以下幾個(gè)方面來(lái)調(diào)理氣機(jī)以治濕。

2.1 健脾利濕，佐以宣肺

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。筆者認(rèn)為，脾失健運(yùn)，水谷精微不能依賴脾氣散精而上歸于肺，留于中焦，阻滯氣機(jī)，或溢于四肢，聚而成濕；肺主氣，通調(diào)水道，肺虛無(wú)力推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液輸布和排泄，致使水津不得四布。臨床表現(xiàn)為顏面及四肢浮腫，痞滿，身重困倦，納呆，尿檢多為蛋白尿，或伴有輕度鏡檢血尿，舌淡胖，邊有齒痕。治療可用四君子湯加蒼術(shù)、白豆蔻、姜半夏等運(yùn)脾化濕，同時(shí)配合開(kāi)上焦用藥如苦杏仁、藿香宣發(fā)肺氣。若素體火旺或濕郁日久，可見(jiàn)舌紅苔厚黃膩等濕熱中阻之象，即濕郁而化熱，則可加黃芩、黃連以清熱燥濕。濕為陰邪，寒主收引，故清熱解毒之品不宜早用，否則更阻氣機(jī)，致使?jié)駶岣酢?/p>

2.2 通腑泄?jié)?/h3>

胃氣以降為順，以通為用。脾胃功能虛弱，腑氣不通，升降失司，中氣不暢，運(yùn)化受阻，濕邪不化。臨床表現(xiàn)為便秘，痞滿，惡心，面垢，口穢，苔膩。治則因通腑氣，筆者常根據(jù)患者大便情況使用大黃、熟大黃、六月雪、積雪草、白花蛇舌草等通腑泄?jié)?。腑氣通暢則升降相宜，氣機(jī)通暢，故不健脾而脾氣自健，運(yùn)化自行，濕濁一則因腑氣通暢而下，一則脾氣運(yùn)化功能恢復(fù)，若妄進(jìn)補(bǔ)劑則更阻氣機(jī)，更加重濕邪。

2.3 溫補(bǔ)脾腎，通利小便

濕甚則陽(yáng)微，慢性腎病病情遷延，濕邪阻滯三焦，氣機(jī)不利，日久傷及脾腎陽(yáng)氣，脾腎氣機(jī)衰弱故腎不能主水，脾不能制水。臨床表現(xiàn)為水腫，腰酸，大便溏，小便少，形胖，面色白，舌淡、苔白脈沉細(xì)。用藥多以補(bǔ)骨脂、淫羊藿、杜仲、菟絲子、均姜溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)；水腫明顯時(shí)加用附子。筆者強(qiáng)調(diào)此溫補(bǔ)脾腎之目的乃溫陽(yáng)以振奮氣機(jī)，使氣機(jī)通暢以運(yùn)化水濕，乃塞因塞用之意，不可過(guò)用，否則壅滯氣機(jī)，助濕生熱。另外，遵仲景“下利氣者，當(dāng)利其小便”之旨，治療中宜助以茯苓、澤瀉等通利小便之品。

3 病案舉例

韓某，女，67歲，2016年9月12日初診。5年前勞累后出現(xiàn)尿中泡沫增多，查小便常規(guī)：蛋白(++)，隱血(+)。西醫(yī)診斷：慢性腎炎，未予系統(tǒng)治療。近1月來(lái)患者自覺(jué)腰膝酸軟乏力明顯，夜尿次數(shù)較前增多，每晚4～5次，胃脘痞滿，納欠佳，大便時(shí)干時(shí)稀，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白厚膩，脈細(xì)滑。查體：面色晦暗，雙腎區(qū)有叩擊痛，雙下肢不腫。B超提示：雙腎彌漫性病變，雙腎縮小。尿常規(guī)：蛋白(++)，隱血(-)；腎功能：肌酐(Cr)：243 μmol/L，尿素氮(BUN)：13.2μmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)：106 g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病，CKD4期。中醫(yī)診斷：溺毒。證屬濕濁內(nèi)蘊(yùn)三焦，三焦氣機(jī)不利，日久累及脾腎。治以化濕泄?jié)?，溫補(bǔ)脾腎，通利三焦。處方：貓爪草、六月雪、黃芪、薏苡仁各30 g，黨參、白術(shù)各12 g，補(bǔ)骨脂、菟絲子、姜厚樸、白豆蔻、姜半夏、苦杏仁、藿香、僵蠶、牡丹皮各10 g，何首烏藤、茯苓各15 g，酒大黃5 g，陳皮9 g，蟬蛻6 g。每天1劑，水煎服，早晚分服。服藥14劑后復(fù)診：患者自訴服藥后乏力明顯好轉(zhuǎn)，胃脘不適消失，夜寐好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)。查腎功能：Cr：163 μmol/L，BUN：10.3 μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白：(+)，隱血(-)。治以益氣健脾泄?jié)釣橹魃坪笾委煟颊吣壳安∏榉€(wěn)定。

按：本案中患者濕邪久郁，三焦氣機(jī)不暢，水氣不化，日久累及脾腎，運(yùn)化失司，腑氣不暢，更加劇濕濁，故胃脘痞滿，納食不佳；胃不和則臥不安，故夜寐欠佳；清陽(yáng)不升，濕濁下注于腎，則見(jiàn)蛋白尿、血尿；久病失治，濕濁蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)運(yùn)行，故內(nèi)生濁毒，則見(jiàn)血肌酐升高。本案治療中以健脾益腎燥濕，截水濕之源；同時(shí)輔以輕清宣透、疏通氣滯之品以開(kāi)其郁，使氣機(jī)宣暢。治療方中重用黃芪、黨參功能補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，補(bǔ)氣升陽(yáng)可振奮脾氣助脾運(yùn)化升清，使精微上行而不下泄；貓爪草、六月雪、姜半夏、陳皮、姜厚樸、薏苡仁、白豆蔻祛濕泄?jié)幔蛔粢钥嘈尤?、藿香、蟬蛻宣暢氣機(jī)，開(kāi)其郁滯，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之機(jī)。藥證相符，療效顯著。

R692

B

0256-7415（2018）01-0173-02

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.048

2017-06-09

馬鋮（1991-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎臟病。

張史昭，E-mail：zsz0852@126.com。

馮天保）