王玲，李正祥，李秀彬，王海梁，柯奇朝，周賢華

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200135 2.浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500 3.浙江省三門縣人民醫(yī)院，浙江 三門 318000

微針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎機(jī)理初探

王玲1，李正祥2，李秀彬2，王海梁2，柯奇朝2，周賢華3

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200135 2.浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500 3.浙江省三門縣人民醫(yī)院，浙江 三門 318000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；微針刀；作用機(jī)理

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Keen Osteoarthritis，KOA)是一種以軟骨和軟骨下骨發(fā)生退行性改變的關(guān)節(jié)疾病。本病主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形及行走困難等。KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇?；诮?jīng)筋“束骨利關(guān)節(jié)”理論，KOA也可歸屬于經(jīng)筋之病。目前中醫(yī)在治療KOA方面，不僅僅局限于內(nèi)服藥，還有許多外治法，且療效顯著。微針刀作為一種新型治療工具，對KOA引起的疼痛狀態(tài)及功能障礙均能明顯改善。微針治療本病，既有針刀醫(yī)學(xué)的切割機(jī)理，也有針刺醫(yī)學(xué)的調(diào)整機(jī)理。筆者就其治療KOA的作用機(jī)理從中西醫(yī)兩個(gè)方面探討如下。

1 中醫(yī)方面

1.1 點(diǎn)刺阿是穴，調(diào)和氣血、活血止痛

阿是穴系指與病痛局部或與病痛有關(guān)的壓痛點(diǎn)。它是腧穴的一種，也是微針刀療法的常用作用點(diǎn)。阿是之稱見于唐代的《千金方》中，溯本求源乃始于《內(nèi)經(jīng)》所言之“以痛為腧”。“不通則痛”是中醫(yī)對疼痛病機(jī)的認(rèn)識，不通之處，往往是阿是穴所在，通過點(diǎn)刺阿是穴，能夠直達(dá)病所，疏經(jīng)止痛。由此可見，點(diǎn)刺阿是穴，可快速達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、通則不痛的目的。現(xiàn)代研究表明，針刺阿是穴可以減少外周血液中致痛物質(zhì)的堆積，提高痛閾，從而達(dá)到止痛效果[1]。Nanna Goldman等[2]研究表明針刺可以促進(jìn)機(jī)體局部釋放腺苷作用于腺苷A1受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。章小平等[3]認(rèn)為通過針刺阿是穴，可通調(diào)脈道，促進(jìn)氣血循環(huán)，減輕疼痛。彭勤建[4]認(rèn)為阿是穴是通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，使經(jīng)絡(luò)“通則不痛”而取效的。朱初良等[5]研究發(fā)現(xiàn)，針刺局部能促使炎癥致痛物質(zhì)如組織胺、前列腺素E2、5-羥色胺、去甲腎上腺素的減少，以及鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽抗血清的增加。

1.2 淺刺皮部，舒筋通絡(luò)、扶正驅(qū)邪

微針刀療法進(jìn)刀深度不超過0.5 cm，處于淺筋膜解剖層，相當(dāng)于中醫(yī)的皮部淺刺療法。淺刺療法早在《靈樞·官針》篇中就有記載，揚(yáng)刺、毛刺、半刺和直針刺等均屬于皮部淺刺法。關(guān)于淺刺療法的機(jī)理，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨，淺刺療法以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，可以激發(fā)人體正氣，舒筋通絡(luò)，扶正驅(qū)邪?！端貑枴てげ空摗分休d云：“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！闭f明皮部是依據(jù)十二經(jīng)脈在體表的循行范圍而劃定的體表分區(qū)。由于絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑之間相互關(guān)聯(lián)，三者共同構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體，故可以通過治療皮部從而影響到相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)和臟腑，起到協(xié)調(diào)臟腑功能而達(dá)到防治疾病的目的[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，皮膚是人體最大的免疫器官，不僅具有防御免疫功能，還參與機(jī)體免疫細(xì)胞的激活及皮膚免疫應(yīng)答的全過程，在應(yīng)激后可以通過釋放前列腺素、細(xì)胞因子及趨化因子等激活免疫細(xì)胞，最終發(fā)生免疫應(yīng)答[7]。Schmidhuber S等[8]研究表明，皮膚含有豐富的神經(jīng)末梢，分泌神經(jīng)肽可以影響活化的免疫細(xì)胞，承載了皮膚免疫系統(tǒng)以及感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)之間的聯(lián)系，參與超敏反應(yīng)所引起急慢性炎癥。鄭松等[9]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚含有豐富的筋膜結(jié)締組織，是人體與外界環(huán)境之間的重要屏障，具有獨(dú)特免疫功能并與全身免疫系統(tǒng)關(guān)系密切。胡天燁等[10]研究表明，淺刺皮部可以激發(fā)人體的衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣聚集到病邪侵入處，驅(qū)邪外出。

2 西醫(yī)方面

2.1 對膝關(guān)節(jié)周圍局部松解，調(diào)整生物力學(xué)

現(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為，下肢力學(xué)軸線的改變與KOA關(guān)系密切。下肢力學(xué)軸線正常是關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布均勻的前提條件，軸線歪斜將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布不均勻，因而形成KOA[11]。微針刀療法起效的核心理論是改變軟組織中力學(xué)平衡失調(diào)，從軟組織損傷患者的功能障礙的角度來診斷疾病，以“拉桿理論”“弓弦理論”“杠桿理論”“鏈條理論”四大理論為指導(dǎo)，來確定治療部位，將深層的病變提到表淺部位來進(jìn)行切割松解。楊永暉[12]認(rèn)為，造成KOA力學(xué)平衡失調(diào)的主要原因是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織起止點(diǎn)的粘連、攣縮和瘢痕，打破了膝關(guān)節(jié)的力線平衡，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)，從而造成骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)錯(cuò)位和關(guān)節(jié)間隙變窄等。而微針刀可以通過切割應(yīng)力集中的纖維，松解粘連部分的炎性筋膜，使卡壓的血管得以釋放，代謝產(chǎn)物也隨之被血流帶走，加快炎癥的消除，使痙攣的組織恢復(fù)正常的張力[13]。曾貴剛等[14]認(rèn)為KOA疼痛與局部軟組織張力關(guān)系密切，而微針刀可以通過淺筋膜的松解，使肌肉軟組織內(nèi)壓減輕，降低筋膜張力，消除其對神經(jīng)血管的壓迫或牽拉，緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。

2.2 降低炎癥因子水平，抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)

目前，經(jīng)實(shí)驗(yàn)或臨床研究發(fā)現(xiàn)，與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)的細(xì)胞因子有10余種。這些細(xì)胞因子可分為促分解因子、促合成性因子和調(diào)節(jié)性因子等幾大類。在這幾類細(xì)胞因子中，白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中作用最顯著的細(xì)胞因子[15]。一般來說，TNF-α引起急性炎癥的發(fā)生，IL-1則在炎癥的維持以及軟骨的破壞中起到重要作用；兩者不僅引起軟骨基質(zhì)的破壞，還可以抑制基質(zhì)的修復(fù)。而IL-6則具有刺激軟骨分解與合成代謝的雙重作用。Lin M等[16]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刀療法可以通過降低IL-1β、IL-6和TNF-α的水平含量來抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。鐘亞彬等[17]研究表明，軟組織損傷后TNF-α和IL-6誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的增生，在損傷部位形成粘連和瘢痕組織，造成局部的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，同時(shí)加重周圍無菌性炎癥的情況。而針刀局部松解可以剝離軟組織粘連及瘢痕，改善局部的微循環(huán)，從而改變局部組織的缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)IL-6和TNF-α等炎性物質(zhì)的吸收，使局部的無菌性炎癥代謝消除，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。

2.3 抑制軟骨細(xì)胞凋亡，改善軟骨代謝

一般認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨是KOA最早發(fā)生病變的部位。關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變及破壞是其基本病變。最早期的病理變化是關(guān)節(jié)軟骨表面的膠原纖維出現(xiàn)退化，軟骨負(fù)荷面變薄，可見龜裂、粗糙不平。盧笛[18]研究表明，針刀療法可以緩解關(guān)節(jié)軟骨的退化，提高和維持膝關(guān)節(jié)的功能。張麗萍等[19]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)后，力學(xué)信號刺激軟骨細(xì)胞膜上的信號傳導(dǎo)因子整合素，啟動(dòng)軟骨細(xì)胞內(nèi)一系列的生化反應(yīng)，最終造成軟骨基質(zhì)的病變；而針刀松解法可以通過對軟組織的松解，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力，從而提高軟骨整合素β1(Integrin β1)基因和蛋白的表達(dá)水平。梁楚西等[20]研究表明，針刀療法通過對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解，可以調(diào)整關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，使整合素介導(dǎo)的力學(xué)信號發(fā)生扭轉(zhuǎn)，提升Integrin β1蛋白的表達(dá)水平，通過對軟骨力學(xué)環(huán)境的改善又可進(jìn)一步下調(diào)MMP-3蛋白的表達(dá)來阻抑軟骨細(xì)胞外基質(zhì)Ⅱ型膠原(ECMCol-Ⅱ)及聚集蛋白聚糖(Aggrecan)的降解，使之更接近于正常水平，從而延緩軟骨的退變與關(guān)節(jié)的損傷。

2.4 改善血液流變性質(zhì)

薛愛榮等[21]研究表明，微針刀療法可以對血液和淋巴循環(huán)產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用，改善病變組織的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)病變組織新陳代謝能力的提高，加快病變組織的恢復(fù)，達(dá)到治療疾病的目的。胡波等[22]研究表明，針刀療法可以降低血清和肌肉組織中的5-羥色胺和前列腺素E2，從而減輕局部的炎癥反應(yīng)，改善疼痛。吳緒平[23]認(rèn)為，針刀對病變組織進(jìn)行松解，可以通過調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的通透性，改善微循環(huán)，來改善組織的缺血、缺氧狀態(tài)，從而促進(jìn)局部炎性物質(zhì)的吸收，達(dá)到減輕或消除膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)和水腫的目的。針刀療法還具有一定的修復(fù)作用，在治療過程中對軟組織進(jìn)行松解時(shí)，被針刀切斷的部分肌纖維逐漸重新長出，并形成新的肌纖維。同時(shí)，可以對筋膜及韌帶傷口予以填充修復(fù)[24]。

3 結(jié)語

近年來，由于微針刀療法的臨床顯著療效而研究者增長很快，治療機(jī)理的研究也不斷深入。但由于運(yùn)用時(shí)間不長，缺乏大數(shù)據(jù)的臨床觀察，機(jī)理尚不夠確切，缺少相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。在臨床實(shí)踐中，具體的治療方法缺乏明確的方案，療效的評定等也缺少嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而且有少數(shù)病人反映微針刀治療過后病情容易反復(fù)，故需我們投入更多的時(shí)間和精力，做進(jìn)一步的研究。

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0256-7415（2018）01-0165-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.045

2017-05-22

王玲（1990-），女，中醫(yī)師，研究方向：脊柱相關(guān)疾病的針灸治療。

李正祥，E-mail：13906561011@126.com。

馮天保）