馮正權(quán)治療化療相關(guān)性腹瀉臨證經(jīng)驗(yàn)介紹

翟鑫 指導(dǎo)：馮正權(quán)
浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

化療相關(guān)性腹瀉；臨證治療特色；馮正權(quán)

化療相關(guān)性腹瀉是腫瘤患者化療引起的一種常見消化道副反應(yīng)，常會導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，有效血容量不足，營養(yǎng)不良以及繼發(fā)性感染而影響化療效果，嚴(yán)重腹瀉者致使化療中斷。其中5-Fu、紫杉醇、伊立替康、卡培他濱等是導(dǎo)致腹瀉的常見化療藥物[1]。這些藥物通過損傷胃腸道黏膜層使腸上皮脫落，杯狀細(xì)胞和隱窩細(xì)胞不成比例的增加和非典型增生，破壞微絨毛細(xì)胞的重吸收功能，腸腔液體增加，最終導(dǎo)致小腸內(nèi)吸收和分泌的功能失去平衡而腹瀉[2～3]。化療相關(guān)性腹瀉主要分為早發(fā)性腹瀉和遲發(fā)性腹瀉，其中遲發(fā)性腹瀉占絕大多數(shù)。化療期間出現(xiàn)無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，噴射性水樣便，一天數(shù)次至數(shù)十次，持續(xù)5～7天，甚至長達(dá)2～3個(gè)月者是其典型的臨床表現(xiàn)[4]。目前主要以易蒙停、生長抑素、抗生素及腸道益生菌等藥物治療為主，但對遲發(fā)性腹瀉治療效果不是十分確切，馮正權(quán)教授運(yùn)用中醫(yī)藥在其治療上有獨(dú)特方法，可有效預(yù)防化療相關(guān)性腹瀉，從而提高患者的生活質(zhì)量。馮正權(quán)教授現(xiàn)任浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科主任，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，師從國家級名中醫(yī)吳良村教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤分會副主任委員，先后榮獲浙江省多個(gè)科技進(jìn)步獎。筆者有幸跟隨馮教授臨證學(xué)習(xí)，侍診左右，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

化療相關(guān)性腹瀉根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)泄瀉范疇，如《內(nèi)經(jīng)》始稱濡泄、洞泄，《傷寒論》中稱為下利等。中醫(yī)學(xué)中關(guān)于本病的病因病機(jī)有詳細(xì)的論述，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”、“清氣在下，則生飧瀉”、“濕盛則濡泄”之說?！端貑枴づe痛論》指出：“寒邪客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。《素問·至真要大論》曰：“暴注下迫，皆屬于熱”。張景岳在《景岳全書·泄瀉》中曰：“泄瀉……或?yàn)轱嬍乘鶄?，或?yàn)闀r(shí)邪所犯……因食生冷寒滯者”。陳無擇認(rèn)為情志失調(diào)也可以導(dǎo)致泄瀉，諸如在《三因極——病證方論》中指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟器隔絕，精神奪散，以致溏泄?！币陨险f明了風(fēng)、寒、濕、熱不僅能引起腹瀉，而且與飲食、情志密切相關(guān)。馮教授認(rèn)為，化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生多是由素體脾胃虛弱，感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)及臟腑虛弱等諸多因素引起，加之化療藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，氣機(jī)升降失常，水谷不化，濕邪內(nèi)生，濕困脾土，壅滯中焦，終致脾虛濕盛，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。主要有脾虛、濕熱、寒濕等證型，病性寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼，其病位主要在脾胃和大小腸，與肝、腎密切相關(guān)。在化療相關(guān)性腹瀉發(fā)病的整個(gè)過程中，瀉成于土濕，濕本于脾虛，脾失健運(yùn)是腹瀉發(fā)生的關(guān)鍵，濕邪則是主要的病理因素。

2 臨證治療特色

2.1 強(qiáng)調(diào)要保胃氣之本

《素問》曰“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，脾胃以臟腑相連，經(jīng)脈相貫，陰陽相表。脾主運(yùn)化，為胃行其津液，胃主受納，為五臟六腑之海。馮教授在治療惡性腫瘤的過程中，始終把保胃氣作為重要的治療原則。他強(qiáng)調(diào)胃氣可維持正常生命活動，影響疾病轉(zhuǎn)歸。正如人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死。腫瘤是一種慢性疾病，在漫長的治療過程中，患者身心飽受了極大的傷害，他們長期處于悲觀的情緒中，憂思則傷脾。而化療藥物皆具有毒性，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也容易耗氣傷正，損傷脾胃，導(dǎo)致后天之本氣血生化乏源，機(jī)體無力驅(qū)邪外出，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失所養(yǎng)。因此馮教授在治療中首先保護(hù)脾胃之氣，達(dá)到正氣內(nèi)存，邪不可干的目的。臨證常用黃芪、生曬參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、厚樸、山藥等補(bǔ)脾氣，南沙參、北沙參、麥冬、石斛、玉竹、黃精等甘微寒之品養(yǎng)胃氣，酌情可加用山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等健脾消食藥，諸藥合用，使脾胃納運(yùn)相得，燥濕相濟(jì)。

2.2 突出風(fēng)藥升發(fā)之性

馮教授認(rèn)為脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，脾為太陰濕土，主運(yùn)化水液，喜燥惡濕是其生理特點(diǎn)。脾氣健旺，運(yùn)化水液功能正常，水精四布，則水濕不會下趨腸道而發(fā)生腹瀉。若脾胃之氣虛弱，脾氣不升，水液難以輸布全身，則濕聚困脾，脾失健運(yùn)則泄瀉。因此脾土宜燥不宜濕，宜升不宜降?；熕幬飼r(shí)常損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣不升，濕邪內(nèi)聚。風(fēng)藥性味多辛溫，其氣輕、其味薄，具有輕揚(yáng)升發(fā)特點(diǎn)，其性與脾同氣相求，可助脾氣升發(fā)，陽氣得升，清濁升降有度。濕邪是形成泄瀉的重要病理因素，其性重濁黏膩，常易傷脾，導(dǎo)致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)。風(fēng)能勝濕，具有開泄腠理、宣表透達(dá)之功，能使?jié)駳鈴谋矶?，給邪氣以出路。濕邪祛除，脾運(yùn)得復(fù)，泄瀉自然而止。肝為風(fēng)木，脾為濕土，兩者病變時(shí)常相互影響，肝失疏泄，易克脾土，影響脾胃生化功能，造成水濕內(nèi)困。風(fēng)藥屬木，能促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)，瀉過旺之肝氣，防肝木乘土，散肝氣郁滯，舒脾助運(yùn)。因此馮教授臨證善將風(fēng)藥與健脾藥相配，可使脾運(yùn)得健，清陽得升，濁陰自化，濕邪得除。臨床上偏寒者常用葛根、柴胡、升麻、荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、藁本，屬熱者可用薄荷、蟬蛻等藥。如柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之效。柴胡為少陽經(jīng)之要藥，升陽意在肝膽，肝膽之氣升發(fā)，其疏泄之力有助于脾胃升清。升麻味辛、甘，性微寒，歸肺、脾、大腸、胃經(jīng)，有解表透疹、清熱解毒、升陽舉陷之功。升麻升陽，旨在脾胃，善引脾胃清陽之氣上升。防風(fēng)味辛甘，性微溫，歸膀胱經(jīng)，兼入脾、肝，能祛風(fēng)解表、升清燥濕，辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。

2.3 善用利小便實(shí)大便之法

古語云：“治濕不利小便，非其治也”。利小便實(shí)大便是中醫(yī)治療腹瀉的經(jīng)典治法之一，在《景岳全書》中，張景岳提出了“以利水為上策”之說，而明代著名醫(yī)家李中梓，其《醫(yī)宗必讀》對腹瀉的辨證論治概括為腹瀉九法，而淡滲法位于九法首位。濕邪傷人，易趨向下，而利小便是因勢利導(dǎo)的一種表現(xiàn)，是祛逐濕邪的一條重要出路。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“其下者，引而竭之”。泄瀉一證，其病位在腸俯，因脾運(yùn)不健，小腸泌別失職，液不為所主，大腸傳化失司，津不被所制，水液不能滲入膀胱而偏滲于大腸，水反為濕，而成泄瀉。馮教授常說，利水滲濕藥性平、味多甘淡，歸膀胱、小腸經(jīng)，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，能使?jié)裥皬男”愣觯篂a而不戀邪。因此每于臨證時(shí)常用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、車前子、薏苡仁和木通等利小便藥，也善用五苓散、四苓散、豬苓湯、胃苓湯等利水滲濕方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大多數(shù)淡滲利濕的中藥都具有直接或間接的殺菌、抗病毒或抗炎的效應(yīng)而促進(jìn)腸道機(jī)能恢復(fù)，達(dá)到治療泄瀉的功效[5]。

2.4 重視活血利水之則

“血不利則為水”原本是醫(yī)圣張仲景從血水關(guān)系論述婦女血瘀經(jīng)閉而致水腫的病機(jī)，說明了水腫病與血瘀密切相關(guān)，故而后來醫(yī)家根據(jù)這一理論提出了活血利水之法。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中還進(jìn)一步提出了“瀉肚日久，百方不效，是瘀血之”的論述。馮教授長期從事惡性腫瘤的防治，不僅認(rèn)為血瘀是惡性腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)之一，而且也是形成慢性腹瀉的重要因素。他認(rèn)為五臟六腑四肢百骸之中，各種病因均可導(dǎo)致血流不暢，凝滯不散，日久均可成瘤，而氣為血之帥，久病必傷氣，氣虛則瘀，瘀血內(nèi)停，水道不通，則津液輸布代謝失常，水液潴留，下注腸道，則為泄瀉。另外化療藥常導(dǎo)致患者骨髓抑制、免疫功能低下而繼發(fā)感染，促使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，損傷腸黏膜而發(fā)生腹瀉，故而認(rèn)為血瘀與腹瀉關(guān)系密切，并時(shí)常從活血化瘀來論治久瀉不愈的患者。因此活血化瘀藥在防治惡性腫瘤中運(yùn)用十分廣泛，備受馮教授的青睞。對于化療藥所致慢性腹瀉的患者，在燥濕健脾、澀腸止瀉等治法的基礎(chǔ)之上，可適當(dāng)加用益母草、澤蘭、牛膝、川芎等活血利水之品，往往有出乎意料的效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥能降低毛細(xì)血管通透性，減少微血管周圍的滲血和降低微循環(huán)阻力，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥病灶的消退和吸收，對腹瀉有一定的療效[6]。

3 病案舉例

張某，男，52歲，2016年3月16日初診?？人?、咳痰半月余，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院經(jīng)抗感染治療無效后就診，行胸部CT示：右肺下葉肺癌，伴肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。支氣管鏡活檢病理：考慮小細(xì)胞惡性腫瘤。排除化療禁忌后予依托泊苷聯(lián)合順鉑方案化療六周期，療效評價(jià)穩(wěn)定。半年后復(fù)查，骨掃描示：考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移，隨后予伊力替康聯(lián)合奈達(dá)鉑化療，化療第2天患者開始解水樣大便，每天3～4次，后次數(shù)逐漸增多，乏力、納差明顯，給予奧曲肽、美常安、易蒙停等西藥對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭罂诜兴幹委?，馮教授診治見：瀉下稀便或水樣便，乏力納差，面色少華，小便量少，色清，口淡，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈濡細(xì)。證屬脾胃虛弱，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，治宜健脾益氣、利濕止瀉，方用參苓白術(shù)散合五苓散加減。處方：山藥30 g，太子參15 g，茯苓、益母草、車前子(包煎)各12 g，炒白術(shù)、桔梗各9 g，炒陳皮、砂仁(后下)、扁豆、葛根、澤瀉、桂枝、防風(fēng)、炙甘草各6 g。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

2017年1月20日二診：癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)減少，仍感乏力，進(jìn)食無味，原方基礎(chǔ)上加黃芪30 g，生山楂、炒雞內(nèi)金各12 g。繼續(xù)服用7劑后，大便正常，乏力明顯改善，胃納可。

患者二診后予六君子湯為基礎(chǔ)方，加用三葉青、南方紅豆杉、莪術(shù)抗腫瘤，杜仲、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎護(hù)骨，意在健脾益氣，培土生金，預(yù)防骨轉(zhuǎn)移，患者無明顯不適。

按：該患者因化療后損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕困脾土，腸道泌別清濁失調(diào)而泄瀉，故當(dāng)以健脾益氣為要，佐以利水滲濕?；颊咂⑽柑撊?，納運(yùn)乏力，故進(jìn)食不佳；濕自內(nèi)生，走于腸間，故見大便次數(shù)偏多；脾為后天之本，氣血生化不足，肢體、肌膚失于濡養(yǎng)，故見乏力、面少華。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈濡細(xì)，皆為脾虛濕盛之象。方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾益氣、淡滲利濕；山藥、白扁豆健脾止瀉；砂仁醒脾和胃，炒陳皮行氣燥濕；桂枝溫陽化氣，益母草活血利水，車前子利小便以實(shí)大便；桔梗、葛根載藥上行以宣肺利水，通調(diào)水道；防風(fēng)升清燥濕，引濕邪由表而出；炙甘草，健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥相配，補(bǔ)脾氣，滲濕濁，升清陽，降濁陰，使脾氣健運(yùn)，濕邪得祛，則諸癥自除。

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R442.2

A

0256-7415（2018）01-0194-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.057

2017-06-12

翟鑫（1988-），男，2015級在讀研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治腫瘤的臨床研究。

馮天保，鄭鋒玲）