武亞丹 指導(dǎo)：程錦國(guó)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

程錦國(guó)運(yùn)用中滿分消丸治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)介紹

武亞丹 指導(dǎo)：程錦國(guó)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

膜性腎病；中滿分消丸；經(jīng)驗(yàn)介紹；程錦國(guó)

膜性腎病是腎病綜合征常見病理類型之一，約占原發(fā)性腎病綜合征的20%～35%[1]，該病大部分起病隱匿，病程緩慢，伴有漸進(jìn)性腎功能損傷，終末常發(fā)展為腎衰竭，甚至危及生命[2]。膜性腎病的病理機(jī)制復(fù)雜，治療頗為棘手，目前西醫(yī)尚不能取得滿意的療效。程錦國(guó)，溫州中醫(yī)院主任中醫(yī)師，從事腎病臨床工作30余年，獲得浙江省杏林之星、溫州市十大名中醫(yī)等多項(xiàng)殊榮，對(duì)膜性腎病的治療有著獨(dú)到的見解。筆者曾師從程主任，侍診案?jìng)?cè)，耳濡目染，有所體會(huì)，茲將程主任診治膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

程主任認(rèn)為膜性腎病多系肺、脾、腎虛損，三焦水道運(yùn)行失司，氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致水濕、濕熱、濁毒內(nèi)壅，瘀血內(nèi)停，精微外泄，其病機(jī)可以概括為虛、瘀、濕、熱、毒。虛為本虛，以脾腎氣虛為本，此乃疾病病機(jī)之本，濕熱、瘀血內(nèi)停為標(biāo)，因本病病程較長(zhǎng)，久病必瘀，久病入絡(luò)，瘀血貫穿于本病始終。膜性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，本虛與標(biāo)實(shí)之間相互影響、相互作用，正虛易感外邪，臟氣愈虛，邪氣愈盛，因虛致實(shí)，形成水濕、濕熱、瘀血、濁毒等實(shí)證，實(shí)邪反過來又進(jìn)一步耗傷臟腑之氣，使正氣更虛，從而表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜、病情反復(fù)、遷延不愈的病理特點(diǎn)。

中滿分消丸由李東垣所創(chuàng)，載于《蘭室秘藏》，主要用于治療濕熱鼓脹，該病多由情志不節(jié)、感染血吸蟲或酒食過度釀生濕熱，再加黃疸、積證等因素，導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血、津液相互搏結(jié)，以致氣滯、血瘀、濁毒停于腹中，因此，濕熱鼓脹的病因病機(jī)多與濕、熱、瘀、虛、毒有關(guān)。程主任認(rèn)為，膜性腎病肺脾腎虧虛，致水液運(yùn)行障礙，日久蘊(yùn)生濕熱，而濕熱膠著日久，易耗傷正氣，致正氣虧虛。濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻腎絡(luò)的病理變化貫穿在膜性腎病發(fā)生、發(fā)展的始終，因此膜性腎病的病機(jī)不外濕、熱、瘀、虛、毒。可見濕熱鼓脹與膜性腎病有相同的病機(jī)，故可用中滿分消丸治之。

2 強(qiáng)后天以養(yǎng)先天

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃之氣的強(qiáng)弱，影響正氣的盛衰和御邪能力。程主任指出在治療膜性腎病時(shí)要重視調(diào)理脾胃，這關(guān)乎正氣的恢復(fù)，對(duì)扶正治本具有重要指導(dǎo)意義?！夺t(yī)權(quán)初編》云：“治病當(dāng)以脾胃為先，若脾胃他臟兼而有病，舍脾胃而治他臟，無益也?！蓖辆又醒耄喔人陌?，臟腑百骸皆受氣于脾胃而方能強(qiáng)，只有中土健運(yùn)方能諸氣生化不息，精滿神充，體健神明?！捌⑽笧楣嘧⒅荆煤筇熘畾庖?；命門為生化之源，得先天之氣也”，脾陽(yáng)的健運(yùn)、化生精微，有賴于腎陽(yáng)的溫煦，腎中精氣亦賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，二者生理上相互資助，相互促進(jìn)，病理上相互影響，互為因果。脾與腎兩臟關(guān)系密切，程主任在治療本病時(shí)治腎而不拘泥于腎，重視調(diào)理脾胃，認(rèn)為補(bǔ)氣升陽(yáng)乃第一要?jiǎng)?wù)，培補(bǔ)正氣是治療關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)有虛必補(bǔ)，調(diào)和脾胃，扶助正氣，則可御病邪于外[3]?！按娴靡环治笟?，便留一分生機(jī)”，強(qiáng)后天才能更好地養(yǎng)先天。脾胃健運(yùn)是病變轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素，一旦脾失健運(yùn)，升清降濁異常，或內(nèi)生濕濁，或化為濕熱，久蘊(yùn)成毒。程主任治療疾病時(shí)尤其注重固護(hù)脾胃，中滿分消丸方中集四苓湯、六君子湯、平胃散等藥物，健脾利濕，升陽(yáng)護(hù)胃，通過調(diào)整中焦，恢復(fù)其斡旋之機(jī)，不治腎而腎愈。

3 清利濕熱毒邪，使邪去正安

濕熱毒邪是影響膜性腎病病情轉(zhuǎn)歸的重要因素，濕熱毒邪長(zhǎng)期留滯體內(nèi)，易耗傷正氣，因此膜性腎病治療過程中應(yīng)注意清利濕熱毒邪，使邪去則正安。

3.1 調(diào)暢三焦氣機(jī)，給邪以出路

程主任認(rèn)為膜性腎病的病機(jī)復(fù)雜，在膜性腎病的發(fā)病及整個(gè)演變過程中，它的發(fā)病機(jī)制中以三焦樞機(jī)不利為關(guān)鍵，其病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血、邪毒壅滯三焦，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，則當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，本虛與標(biāo)實(shí)相互影響，導(dǎo)致病情遷延不愈，直至惡化[4]。膜性腎病患者應(yīng)用激素治療的很多，但其臨床效果不理想，程主任指出：此類患者大多是激素引起體內(nèi)氣機(jī)紊亂，升降出入功能失常，導(dǎo)致氣血精微變生濕濁、痰瘀。中滿分消丸中厚樸、枳實(shí)、姜黃苦溫開泄，暢調(diào)三焦，使氣行則水行，黃芩、黃連清熱燥濕，與半夏同用，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，順暢氣機(jī)，使得濕熱之邪得以分消。程主任認(rèn)為在治療膜性腎病時(shí)，一定要抓住氣機(jī)壅滯這一關(guān)鍵病機(jī)，疏利三焦，使得三焦樞紐得以順暢，再輔以清熱利濕之品，給邪以出路。

3.2 引濕熱從小便出

腎虛不能蒸騰水液，膀胱氣化不利，使得水液的輸布和排泄發(fā)生障礙，水濕停聚繼而發(fā)生各種變證。徐靈胎曾云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”。濕為陰邪，由于水濕存在，濕熱證的形成就有了基礎(chǔ)，而腎居下焦，吳昆在《醫(yī)方考》中說：“下焦之病，責(zé)之濕熱”，故濕熱之證在腎臟疾病極為普遍。中滿分消丸既取四苓湯以健脾滲濕，引濕熱從小便出，又取四君子湯以補(bǔ)益脾氣，運(yùn)化水濕，脾胃得補(bǔ)，攻邪不傷正，扶正不留邪。程主任強(qiáng)調(diào)，膜性腎病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，不可一味分利攻逐，應(yīng)該在培補(bǔ)腎元、健脾益氣等補(bǔ)虛治本的基礎(chǔ)上予以利尿，否則腎與膀胱之氣化不利，非但小便難以排出，反而更傷腎本，與本意背道而馳。

4 重視瘀血病機(jī)

程主任認(rèn)為在慢性腎炎過程中，血、氣、水三者是相互影響的，濕熱、痰濁、瘀血是膜性腎病遷延不愈之關(guān)鍵所在，活血化瘀應(yīng)貫徹治療的始終。

葉天士認(rèn)為：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，《直指方》云：“氣行則血行，氣止則血止”、“久病及腎”、“久病致瘀”，可見腎和瘀在病理上密切相關(guān)。中滿分消丸中活用一味姜黃，意在活血行氣，防濕熱鼓脹轉(zhuǎn)向血臌。針對(duì)膜性腎病，程主任重視瘀血病機(jī)，深諳濕熱日久會(huì)瘀阻腎絡(luò)，患者病程越久，瘀血征象越明顯，因此對(duì)膜性腎病患者無論有無臨床癥狀，均需配合活血化瘀治療。程主任總結(jié)膜性腎病瘀血有以下原因：①水停致瘀：水停則氣阻，氣滯則血瘀；②因虛致瘀：陽(yáng)氣虛衰，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行瘀阻，或氣不攝血，血從下溢，離經(jīng)之血留而不去，或脾腎陽(yáng)虛，失去溫煦，日久則寒凝血滯，此為血寒成瘀；③濕熱留滯經(jīng)絡(luò)，血溢脈外，停于臟腑之間而成瘀；④病久不愈，深而入絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻。根據(jù)患者的具體情況，程主任選擇不同的活血化瘀藥物，如氣虛致瘀者，多選用雞血藤、當(dāng)歸等益氣活血藥物；陽(yáng)虛血瘀，水濕內(nèi)停者，多加用益母草、澤蘭等以活血利水；濕熱致瘀者，選用黃柏、漏蘆清透瘀熱。膜性腎病病程日久，久病入絡(luò)，非一般活血化瘀之品所能及，程主任善用蟲類藥，如土鱉、水蛭、地龍、僵蠶等，蟲類性善走竄，能入絡(luò)搜剔，暢通腎絡(luò)，引諸藥直達(dá)病所，清除宿邪。

臨證中程主任常以中滿分消丸為基礎(chǔ)方，并進(jìn)行隨證加減，兼腰痛者加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎氣；兼有四肢不溫者加鹿角片、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)；兼有口苦咽干者加柴胡、黃芩疏利三焦氣機(jī)；濕濁較重者加薏苡仁、蠶砂、山藥補(bǔ)氣健脾；兼有水腫者加玉米須、白茅根、車前子、澤瀉；如果水腫較甚加防己、甘遂。

5 病案舉例

林某，男，58歲，2016年5月1日初診。雙下肢間斷水腫5年，加重1月。2011年患者因感冒出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，就診于某醫(yī)院治療，當(dāng)時(shí)查血尿(+++)，尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2.6 g，曾行腎穿刺檢查示：Ⅱ期膜性腎病，經(jīng)西醫(yī)治療，尿常規(guī)中尿蛋白波動(dòng)于++～+++之間，本次因患感冒而病情加重就診于溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科門診，尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，血尿(+++)，24 h尿蛋白定量7.53 g，腎功能正常。診見面色白，周身乏力，腰酸，雙下肢浮腫，小便泡沫多，舌紅、苔微黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：膜性腎病，中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎氣虛、濕瘀互結(jié)，治宜補(bǔ)益脾腎、利濕化瘀，處方：黨參、澤瀉、漏蘆、黃芪各30 g，拔葜、白術(shù)各20 g，茯苓、姜黃、姜半夏、枳殼、檳郎、芡實(shí)、蓮須、秦艽各15 g，陳皮12 g，黃連、附子各6 g。14劑，每天1劑，水煎服。

2016年5月14日二診：復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(++)，血尿(++)，服藥后患者雙下肢水腫減輕，乏力較前改善，腰酸，尿中泡沫仍存，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：初診方去檳榔、澤瀉，加忍冬藤、續(xù)斷、杜仲各20 g。30劑，每天1劑，水煎服。

2016年6月14日三診：2016年6月10號(hào)復(fù)查尿蛋白(+-)，血尿(++)，24 h尿蛋白定量3.89 g，患者訴下肢浮腫及泡沫尿減輕，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)滑。處方：黨參、、漏蘆、黃芪各30 g，拔葜、白術(shù)、石葦、山楂、續(xù)斷、杜仲各20 g，茯苓、姜黃、姜半夏、枳殼、芡實(shí)、蓮須、秦艽、貓人參、鱉甲各15 g，陳皮12 g，黃連、附子各6 g。30劑，每天1劑，水煎服。3個(gè)月后隨訪，未訴明顯不適，水腫及尿中泡沫消失，尿蛋白(-)，血尿(+)，24 h尿蛋白定量接近正常范圍，納可，眠安，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。囑其繼續(xù)服中藥調(diào)理，注意飲食和休息，避免感冒。

[1]章友康，李英．膜性腎病的診斷與治療[J]．中華腎病研究電子雜志，2013，2(1)：5-10．

[2]Muirhead N．In reply to A perspective from the Baltics regarding the Canadian Society of Nephrology commentary on theKDIGO GlomerulonephritisGuideline[J]．Am J Kidney Dis，2014，64(2)：315．

[3]張衛(wèi)星，葉人，程錦國(guó)．程錦國(guó)教授益氣升陽(yáng)除濕法治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)淺談[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(9)：27-28．

[4]胡振奮，程錦國(guó)．程錦國(guó)從三焦論治慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)[J]．浙江中醫(yī)雜志，2010，45(1)：16-17．

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A

0256-7415（2018）01-0188-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.055

2017-06-13

武亞丹（1988-），女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)腎病。

馮天保，鄭鋒玲）