苗振云，高瑞蘭，俞方泉，李賽

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病研究所，浙江 杭州 310053

羅秀素治療原發(fā)性血小板增多癥經(jīng)驗(yàn)介紹

苗振云1，高瑞蘭2，俞方泉1，李賽1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病研究所，浙江 杭州 310053

原發(fā)性血小板增多癥；中醫(yī)藥治療；養(yǎng)陰化瘀；經(jīng)驗(yàn)介紹；羅秀素

原發(fā)性血小板增多癥系骨髓增殖性疾患，其特征為出血傾向及血栓形成，骨髓中巨核細(xì)胞過度增生，血液中血小板數(shù)量異常增多[1]。由于起病隱匿，進(jìn)展緩慢，再加上醫(yī)療水平的不足，曾一度被錯(cuò)誤地認(rèn)為本病是所有骨髓增殖性疾病中最少見的一種。近年來隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)本病并非少見，甚至高于真性紅細(xì)胞增多癥。然而，雖然診出率明顯增高，對(duì)于本病發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制的研究卻并不明確，缺乏特效的臨床治療措施。因此，對(duì)原發(fā)性血小板增多癥病因病機(jī)的進(jìn)一步探討與研究是十分有必要的。羅秀素教授是浙江省省級(jí)名老中醫(yī)，浙江省中醫(yī)院血液科主任中醫(yī)師，專攻血液疾病的診治。羅教授在40余年的臨床實(shí)踐中，繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)的精華，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，靈活的將辨證與辨病相結(jié)合，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)治療骨髓增殖性腫瘤、白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等多種血液疾病，在臨床上取得了令人矚目的成績(jī)。本文將羅教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療原發(fā)性血小板增多癥的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性血小板增多癥的認(rèn)識(shí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中原發(fā)性血小板增多癥一般被歸于血瘀、血積、血證等范疇，病位在血脈[2]。根據(jù)病因病機(jī)學(xué)來分析，多數(shù)是先天不足、后天失養(yǎng)為主要病因，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦失度為誘因，以脈絡(luò)瘀阻為主要病機(jī)，病性虛實(shí)夾雜，以血瘀實(shí)證為主。故臨床治療多以活血化瘀為主要治則，另因個(gè)人體質(zhì)、疾病發(fā)展階段的不同，準(zhǔn)確辨證施治后，配以清熱解毒、化痰祛濕、益氣養(yǎng)血、涼血止血等藥物。

2 羅教授對(duì)原發(fā)性血小板增多癥的認(rèn)識(shí)

關(guān)于原發(fā)性血小板增多癥，羅教授認(rèn)為陰虛血瘀是其主要病因病機(jī)之一，并將陰虛分為真陰虧虛和津液虧虛兩類。真陰虧虛和津液虧虛，兩者既有區(qū)別，又有聯(lián)系。首先，兩者具體的內(nèi)涵有很大的區(qū)別。從病因來看，前者常是內(nèi)傷真陰，后者則多是外感燥邪；從其臨床表現(xiàn)來看，真陰虧虛主要表現(xiàn)為口咽干燥、五心煩熱、潮熱盜汗、兩顴潮紅、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛陽浮癥狀，津液虧虛則以口渴、尿少、便干，口、鼻、唇、舌、皮膚干燥等陰液耗損為主要表現(xiàn)；從其病程長(zhǎng)短和預(yù)后來說，則前者病程長(zhǎng)，預(yù)后欠佳，后者病程短，預(yù)后好。其次，真陰是源泉，津液是溪流，津液源自真陰，而真陰受津液長(zhǎng)養(yǎng)，初則常害津液，久必傷及真陰，再逆耗津液而不生。因此，在臨床中，也必須要處理好兩者的關(guān)系，將兩者有機(jī)地統(tǒng)一起來，不可分離。

2.1 養(yǎng)陰

羅教授臨證觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性血小板增多癥病人多有以下癥狀：五心煩熱，潮熱，盜汗(睡時(shí)出汗，醒時(shí)汗止)，口燥咽干，舌質(zhì)嫩紅或紅絳，苔少或無苔，脈象細(xì)數(shù)，此皆屬于真陰虧虛的表現(xiàn)。陰虛則陽亢，陰不涵陽，導(dǎo)致燥熱內(nèi)盛，進(jìn)而煎灼陰血，使陰血益虧，其血濃稠、黏滯，失去流動(dòng)暢達(dá)之性，滯澀不暢，黏而成瘀。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》也說：“血受燒煉，其血必凝”，“血受熱則煎熬成塊”。由此可見養(yǎng)真陰在治療此病過程中的重要性。由于真陰虧虛往往伴隨著虛熱內(nèi)生，所以在養(yǎng)真陰同時(shí)，也需清虛熱，以達(dá)到陰平陽秘。羅教授臨床中在選用熟地黃、制首烏、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、白芍、山茱萸等養(yǎng)陰藥物的同時(shí)，也不忘加上黃柏、糯稻根、地骨皮、牡丹皮等清虛熱藥物。

2.2 增液

津液充足，則血行暢達(dá)；津液耗損，必然血行艱澀。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》也曾說：“夫血猶舟也，津液水也”，水少則舟停。原發(fā)性血小板增多癥患者血小板數(shù)量異常增多，導(dǎo)致血管中的血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)血栓。好比河中泥沙過多，則舟船陷于泥沙無法前行的狀態(tài)，若要改善此狀態(tài)，唯有將河水稀釋。而稀釋之法有二，其一為淘沙，其二則為注水。淘沙類似于活血化瘀，促進(jìn)血管中的瘀血盡快消散，使阻滯的血管恢復(fù)通暢，相當(dāng)于瀉法。注水則相當(dāng)于中醫(yī)的養(yǎng)陰增液，陰液徐徐注入，“河水”涓涓而流，“小船”則得以前行。所以，從其津液虧虛的源頭出發(fā)，治療此病應(yīng)“增水行舟”，即養(yǎng)陰增液。陰液充足，血液稀釋，自然流動(dòng)順暢，血行而不瘀。值得一提的是，補(bǔ)津液時(shí)要以補(bǔ)足補(bǔ)全補(bǔ)到位為要，以達(dá)到增水行舟、水順舟行的目的。臨床多選沙參、浙貝母、玉竹、麥冬、生地黃、葛根、天花粉等以生津增液。

2.3 活血化瘀

瘀血作為本病病程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而出血的病理因素。這就決定了活血化瘀這一原則在治療過程中的必要性。而活血化瘀類藥物種類繁多，其性有寒溫之分，其作用有強(qiáng)弱之異，因此臨床必須根據(jù)患者的個(gè)體差異辨證選藥，達(dá)到藥證相合。羅教授臨床上應(yīng)用活血化瘀藥多選用三七、茜草、桃仁、紅花、乳香、沒藥、紅景天、路路通、紫珠草、王不留行子等；對(duì)于臨床少數(shù)已有出血表現(xiàn)的患者，則適當(dāng)加用炒蒲黃、生地榆、藕節(jié)炭、生地碳等藥，做到止血不留瘀。

3 病案舉例

曾某，女，46歲，2017年2月28日初診。因“發(fā)現(xiàn)血小板增多近2年，伴頭暈、腳麻，加重2周”就診?；颊哂?015年4月因四肢末端發(fā)黑、發(fā)癢、偶有頭暈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板升高(具體數(shù)值不詳)，未進(jìn)一步治療。2016年4月感頭暈加重，時(shí)有腳底發(fā)麻，無明顯乏力。遂于浙江某醫(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)8.32×109/L，血紅蛋白(Hb)138 g/L，血小板(BPC)694×109/L。行骨髓穿刺檢查，結(jié)果示：巨核系增生活躍，血小板成堆多見。查JAK2基因陽性，M-bcr-abl融合基因陰性，m-bcr-abl/abl 75%呈陰性。排除一時(shí)性和繼發(fā)性血小板增多，確診為原發(fā)性血小板增多癥。予口服阿司匹林腸溶片40 mg×2片，每天1次抗血栓。服藥2月左右腳麻、頭暈等癥狀無明顯緩解，遂自行停藥。2017年2月10日左右患者感腳麻加重，頭暈、脹痛明顯，為進(jìn)一步治療，遂來浙江省中醫(yī)院就診。

神志清，精神尚可，自訴腳底發(fā)麻，行走無力，右腳較甚，且腳心發(fā)熱，頭暈較前頻發(fā)，伴頭目脹痛，身怕熱，口干欲飲，無明顯乏力，納食尚可，夜間盜汗明顯，夜寐欠佳，小便發(fā)黃，大便3天1次，質(zhì)干。舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。否認(rèn)皮膚黏膜散在瘀點(diǎn)瘀斑，觸診肝脾肋下未及。查血常規(guī)：WBC 10.0×109/L，Hb 136 g/L，BPC 1 051×109/L。證屬陰虛血瘀，擬養(yǎng)陰化瘀為法。處方：生地黃、川芎、黃柏、麥冬、三七、佛手各9 g，當(dāng)歸尾、白芍、制玉竹、北沙參、絲瓜絡(luò)、王不留行子各12 g，玄參、石見穿、麥芽各15 g，甘草6 g，通草5 g。7劑，每天1劑，水煎分2次服。玄參、生地黃、麥冬三藥組成增液湯，能滋陰增液，與北沙參、玉竹、麥冬合用，則養(yǎng)陰生津效果更著；三七、石見穿、王不留行子活血化瘀，而活血?jiǎng)t易耗血?jiǎng)友始赢?dāng)歸尾、白芍養(yǎng)血，防止耗血傷陰；川芎、絲瓜絡(luò)、佛手既能行氣通絡(luò)止痛，又能行血化瘀；黃柏養(yǎng)陰止虛汗，麥芽顧護(hù)胃氣，保全根本。

2017年3月9日二診：復(fù)查血常規(guī)WBC 8.5×109/L，Hb 141 g/L，BPC 660×109/L。自訴頭暈、頭目脹痛較前明顯緩解，夜寐轉(zhuǎn)佳，仍盜汗。雙腳麻木較前無明顯變化，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。從血象來看，雖僅用7劑藥，血小板計(jì)數(shù)減少已十分明顯，尤其血瘀導(dǎo)致的頭暈、頭目脹痛等不適已明顯緩解，另結(jié)合患者現(xiàn)有癥狀，仍屬陰虛血瘀，故守上方，并在原方基礎(chǔ)上加地龍9 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g，14劑，每天1劑，水煎分2次服。地龍性寒能清熱，且擅通經(jīng)活絡(luò)，恰適用于患者血脈不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯、肢節(jié)不利之證；加之龍骨、牡蠣滋陰潛陽，重鎮(zhèn)安神，以緩其氣血上逆瘀阻之病情。

2017年3月23日三診：復(fù)查血常規(guī)WBC 7.3×109/L，Hb 140 g/L，BPC 537×109/L。自訴雙腳仍有麻木、疼痛伴腳心發(fā)熱明顯，脫下鞋襪稍時(shí)可緩解。盜汗較前減少，大便每天1次，質(zhì)可，小便色清。與二診血象相比，血小板計(jì)數(shù)再次下降，效果明顯，臨床表現(xiàn)亦有所緩解?；颊吣壳半p腳麻木無明顯緩解，考慮由血瘀導(dǎo)致肢體失養(yǎng)所致，故仍守原方，加赤芍、路路通各15 g，三葉青9 g，14劑，每天1劑，水煎分2次服。赤芍、三葉青均可活血止痛，路路通活血通絡(luò)力強(qiáng)，如此患者足部血脈不暢方可緩解。

后患者繼續(xù)就診，根據(jù)每次血常規(guī)結(jié)果分析，血小板計(jì)數(shù)下降速度較前期減慢，甚至偶有反跳，但總體呈螺旋下降趨勢(shì)，2017年6月1日化驗(yàn)結(jié)果示：BPC 418×109/L。至此，患者自訴頭暈、頭目脹痛等不適已完全緩解，腳底發(fā)麻、手心發(fā)熱較前明顯緩解。

按：患者所患疾病為原發(fā)性血小板增多癥，結(jié)合其腳底發(fā)麻、頭暈、手心發(fā)熱等臨床癥狀及舌紅、苔薄、脈弦的舌脈表現(xiàn)，將其證型定為陰虛血瘀，擬養(yǎng)陰活血為法?；仡櫥颊咦猿踉\以來，血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)有所改善，病情得到控制，這也印證了當(dāng)初立法處方的正確性。雖然病情尚未完全緩解，但此病病在血脈，病情復(fù)雜、沉疴，病程較長(zhǎng)，囑患者堅(jiān)持服藥，待病情穩(wěn)定一定時(shí)間，方可停藥。在此病的辨證論治中，羅教授另辟蹊徑，常以養(yǎng)陰增液、活血化瘀為治療大法。在臨床工作中，凡是原發(fā)性血小板增多患者，只要明確辨證為陰虛血瘀患者，皆可以此立法處方遣藥，定能取得可觀的臨床療效。

[1]陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2531-2533．

[2]鄧成珊，周靄祥．當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：220-224．

R558+.3

A

0256-7415（2018）01-0197-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.058

2017-06-13

苗振云（1992-），女，在讀研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療血液病。

高瑞蘭，E-mail：gaoruilan@126.com。

馮天保，鄭鋒玲）