胡志亮，袁海浪，陶蘭亭

1.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510105；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

李芳中醫(yī)辨證治療腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)介紹

胡志亮1，袁海浪2，陶蘭亭1

1.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510105；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

蛋白尿；辨證論治；尿濁；經(jīng)驗(yàn)介紹；李芳

李芳教授是廣東省中醫(yī)院腎病專家，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床及中醫(yī)藥研究幾十載，博古通今，衷中參西。李教授在中醫(yī)臨床工作中注重中西醫(yī)結(jié)合的方法，不僅重視疾病的中醫(yī)辨證論治，也注重西醫(yī)疾病的臨床診斷以及西藥的使用，并根據(jù)既往已有經(jīng)驗(yàn)選擇使用相應(yīng)方法與藥物，后續(xù)根據(jù)患者個(gè)體化的不同，參照患者疾病治療效果進(jìn)一步修正藥物的使用及其他治療方法。李教授在腎臟病的中西醫(yī)診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨師臨證，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

蛋白尿是腎臟疾病最常見的臨床癥狀之一，它是指常規(guī)尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)呈陽性反應(yīng)或者定量檢查超過150mg/24h。臨床癥狀上通常表現(xiàn)為尿液中有大量的泡沫，尤其以晨起明顯，且久久不能散去。此外，蛋白尿除了是腎病的癥狀外，還會(huì)反過來對(duì)腎臟帶來破壞，加重患者的病情。

蛋白尿是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，是腎病患者尿中蛋白質(zhì)增多的一種病理狀態(tài)，考慮該類患者多伴有尿中泡沫，尿液渾濁，故業(yè)界多將蛋白尿歸屬于尿濁范疇[1]。根據(jù)蛋白質(zhì)的性質(zhì)和來源，李教授認(rèn)為它屬于中醫(yī)精微、精氣的范疇，是人體內(nèi)的精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。如《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也?！钡鞍踪|(zhì)屬有形之質(zhì)，屬陰，是由氣而化生的，性本凝聚而沉降，依據(jù)陰陽升降原理，正常情況下隨陽氣之升散而輸布于各臟腑，進(jìn)行各種生理活動(dòng)。生理情況下，飲食進(jìn)入人體，脾吸收水谷精微，并將其上輸于肺，再由肺輸布全身，并將其多余的部分轉(zhuǎn)輸于下焦，由腎臟藏之。正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。病理情況下，如果脾不升清或肺氣虛弱，精微不能通過肺的宣發(fā)布散，抑或腎氣不固，則精微輸布失常隨尿液下泄而形成蛋白尿。故分而言之，如人體陽氣衰弱，升散無力、動(dòng)力不足(包括脾氣虛弱、肺氣虛不制、腎陽不足等)，則可因其沉降之性而從尿中漏失；另一方面如陽的溫散性、動(dòng)性太過，或因陰虛不能制陽，蛋白均可因其過分溫動(dòng)而從尿中漏失；蛋白尿患者常伴有血尿，若瘀血留于體內(nèi)，擾亂人體臟腑功能，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥候特征。因此，治療蛋白尿必須從調(diào)節(jié)陰陽著手。如果由于溫?zé)彡栃耙?，?dāng)以清利法治療；如為陽虛氣弱所致，當(dāng)以升陽益氣法治療；如為瘀血等實(shí)邪所致，當(dāng)根據(jù)患者的氣血陰陽特點(diǎn)，治以清熱利濕，涼血止血?？傊庩柶胶舛鞍鬃韵鸞2]。

2 治療方法

2.1 清熱利濕

濕熱之邪是生成蛋白尿的重要因素。濕熱內(nèi)蘊(yùn)交織于下，腎受其熏灼，失其封藏之職，精微無法固攝，被迫外泄而成蛋白尿。李教授運(yùn)用清熱法使腎不受煎迫，利濕則“濕去熱孤”，如此濕熱俱去則精微無外泄之虞，尿中蛋白自消。臨證常用藥物有：薏苡仁、車前草、瞿麥、赤小豆、白花蛇舌草、白茅根、黃柏、玉米須等，以上藥物可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行配伍及劑量加減。由于濕熱之邪治療較為棘手，嶺南地區(qū)尤甚，“濕熱相合，如油入面，難解難分”，過用燥藥則生熱生火，徒用清熱則濕邪不去，故治療之時(shí)切忌過躁，且清熱祛濕兩相顧，適當(dāng)全面配伍而不失整體[3]。

2.2 健脾益氣

脾胃居于中焦，為水液升降輸布之樞，對(duì)精氣升降出入至關(guān)重要。脾為坤土，脾居中土，灌溉四旁，且脾氣散精，如果脾氣虛衰，升降失常則清氣不升，清陽不能敷布精液，人體精微沉降隨尿下泄而出現(xiàn)蛋白尿。故李教授認(rèn)為健脾益氣可鼓舞脾氣，升清降濁，使清濁各行其道，尿中蛋白得以消除。臨證常用藥物有黨參、黃芪、薏苡仁、白術(shù)、山藥、茯苓、芡實(shí)、白扁豆、蓮子等。如久病，精微外泄，經(jīng)上述治療纏綿不愈者，考慮腎為先天之臟，故可同時(shí)加入血肉有情之品補(bǔ)益先天而充盈后天之臟，如淫羊藿、杜仲、阿膠、龜甲膠等，具體劑量可根據(jù)患者病情輕重酌情加減，但需注意防止補(bǔ)益精血太過，否則虛火內(nèi)生則更耗損精血。

2.3 補(bǔ)益肺氣，發(fā)散表邪

肺主一身之表，肺衛(wèi)不固，外邪入侵，肺失宣肅，而脾輸布水谷精微于肺，而肺虛不能主氣，氣不化津，精微不得布散，隨尿下泄而出現(xiàn)蛋白尿。此時(shí)宜補(bǔ)益肺氣，發(fā)散表邪，臨證常用補(bǔ)益肺氣的藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蛤蚧、桃仁等，發(fā)散表邪的藥物常用麻黃、紫蘇葉、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)等。需要注意，補(bǔ)氣藥性多溫燥，故宜衡量患者虛實(shí)程度給予相應(yīng)劑量?，F(xiàn)代研究表明，部分補(bǔ)氣藥具有利尿及抗利尿的藥理作用，如白術(shù)、黃芪具有利尿作用，人參及西洋參具有抗利尿作用，調(diào)和諸藥的甘草也具有醛固酮樣作用，故處方時(shí)要時(shí)刻關(guān)注患者病癥表現(xiàn)，以防適得其反[4]。發(fā)散解表藥中，不論風(fēng)寒熱抑或風(fēng)熱藥，凡藥均有偏性，且解表藥具有多種功效，如《本草求真》記載：“凡表藥多有損于臟腑氣血。”又如《本草新編》曰：“雖散風(fēng)邪，而實(shí)能損正，邪隨散解，正亦隨散而俱解矣?！惫侍幏街畷r(shí)，需謹(jǐn)慎衡量藥量、配伍及服法等，否則出現(xiàn)發(fā)散太過，耗氣損陰，實(shí)者轉(zhuǎn)虛入里，虛者益虛的情況。

2.4 活血化瘀

人體內(nèi)血液的正常運(yùn)行有賴于臟腑、氣血功能的正常協(xié)調(diào)。心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，肺主氣而朝百脈，腎藏精，精血同源。當(dāng)各種致病因素導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，血液不能正常運(yùn)行脈中，久病瘀血不去，新血不生，瘀血阻絡(luò)，固澀失調(diào)，干擾腎關(guān)，腎不藏精，精微下泄，可成尿濁[5]，故治療上需注重從活血化瘀治療。瘀血導(dǎo)致的尿濁在治療上根據(jù)病因不同，治法有所不同，如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，故治療上需分證而治。首先，清熱利濕，涼血止血，清代醫(yī)家唐容川《血證論·陰陽水火氣血》中云“瘀血化水，亦發(fā)水腫?！惫蚀朔ㄝ^為常用，多適用于濕熱下注證，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，多見于泌尿系統(tǒng)感染、部分尿石癥及腎外傷等疾病。常用藥物有：金錢草、瞿麥、澤瀉、黃柏、生地黃、赤芍、小薊、地榆炭，其用量可根據(jù)病性不同而相應(yīng)增減。其次為滋陰降火，養(yǎng)血止血，適用于肝腎陰虛，相火偏旺，灼傷脈絡(luò)，血不歸經(jīng)所引起的尿濁，臨床常見于泌尿系結(jié)核、泌尿系腫瘤及某些全身性疾病。在針對(duì)病因進(jìn)行治療的同時(shí)，李教授多運(yùn)用知柏地黃湯合百合固金湯加減[6]。

2.5 滋陰降火，溫補(bǔ)腎陽

采用激素甲潑尼龍口服或沖擊治療是目前西醫(yī)學(xué)治療蛋白尿的重要治療手段，但副作用較大。蛋白尿應(yīng)用激素治療的患者，激素往往會(huì)影響體內(nèi)陰陽而出現(xiàn)陰陽偏盛偏虛的現(xiàn)象。根據(jù)李教授從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用激素之初患者多出現(xiàn)陰虛火旺、肝火亢進(jìn)等陽邪偏盛的證型，故可予滋陰清熱、平肝降火之品，可分別運(yùn)用知柏地黃丸、羚角鉤藤湯，并適時(shí)加減；而在應(yīng)用激素后期，患者多出現(xiàn)脾腎虛弱，尤以陽氣不足為主，由于并發(fā)脾陽不足者所見不多，故可基于補(bǔ)益脾腎陽氣之時(shí)以補(bǔ)腎為主進(jìn)行處方，如加味腎氣丸、右歸丸等。

2.6 經(jīng)驗(yàn)用藥

在臨床上我們常見的另一個(gè)情況，就是患者的陰陽氣血盛衰不甚明顯，臨床癥狀少，無從辨證。李教授參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念，結(jié)合自身臨床中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)，辨病用藥。如急性腎炎的蛋白尿，治以清熱利水化濁為主，常用萆薢、石菖蒲、蒼術(shù)、白豆蔻、佩蘭、車前草、白花蛇舌草、土茯苓、薏苡仁、法半夏、布渣葉、甘草等。處方之時(shí)，同時(shí)注重健脾祛濕，清濕熱之源，如伴有噯氣、腹脹等癥狀，可加入芳香化濕之藥，如陳皮、木香、砂仁等，并隨癥加減。慢性腎炎中出現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)以扶正為主，常用藥物黨參、山藥、肉蓯蓉、杜仲、牛膝、菟絲子、五味子、澤瀉、巴戟天、山茱萸等，并于方中加予調(diào)理脾胃之藥，助先天鞏固，臨床常用黃芪、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、法半夏、麥芽等。

蛋白尿是腎臟疾病常見的癥狀之一，臨床上持續(xù)性蛋白尿的出現(xiàn)或增減往往意味著腎臟病變的嚴(yán)重程度。慢性腎臟疾病出現(xiàn)蛋白尿的治療尤為困難，某些病人的蛋白尿長(zhǎng)期不消，意味著腎損害仍然存在或加重，因此積極尋求治療蛋白尿的方法，促使腎臟病變的好轉(zhuǎn)，有助于使慢性腎炎病情向好的方向轉(zhuǎn)化。李教授首先從平衡陰陽入手，在治療此類疾病中，抓住正虛與邪實(shí)的情況，分清肺脾腎三臟的主次，掌握急性期與慢性期的特點(diǎn)，這些都是治療的重要環(huán)節(jié)。其次，李教授認(rèn)為，通過實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目如腎功能、生化、尿檢，甚至腎活檢等為診斷提供微觀征象，可作為微觀辨證，再結(jié)合臨床宏觀表現(xiàn)的癥狀，將西醫(yī)微觀現(xiàn)象與中醫(yī)宏觀辨證有機(jī)結(jié)合起來，中西合參，可以發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的最大作用。

3 病案舉例

沈某，男，61歲，2015年5月5日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿2年余?，F(xiàn)病史：2013年4月8日因感冒發(fā)燒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)提示尿蛋白(+++)。2013年5月23日24 h蛋白尿總量0.452 g。雙腎動(dòng)脈彩超提示雙腎動(dòng)脈血流通暢，未見狹窄。反復(fù)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用中藥(具體不詳)。2015年4月6日查尿常規(guī)：尿潛血(+++)，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞(+++)。肌酐 152 μmoI/L，血尿酸 504 μmoI/L。尿紅細(xì)胞位相：正形/畸形=6 040/5 800。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎炎綜合征。2015年5月5日至廣東省中醫(yī)院就診。就診癥見：精神疲倦，腰部酸軟，納可，眠欠佳，雙下肢輕度凹陷性浮腫，夜尿2次，手足心出汗，尿中泡沫，舌淡紅，有裂紋，苔微膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：慢性腎炎綜合征。中醫(yī)診斷：尿濁(脾腎兩虛，濕濁內(nèi)阻)。治法：補(bǔ)益脾腎，利濕化濁。方藥：參芪地黃湯加減，處方：土茯苓、浮小麥各30 g，黃芪25 g，菟絲子、山藥、白扁豆、防風(fēng)、茯苓、白術(shù)、淫羊藿、枸杞子、牛膝各15 g，藕節(jié)炭、蒲黃炭各10 g，杜仲20 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2015年5月12日二診：精神疲倦，腰部酸軟，手足心出汗等癥狀較前明顯改善，尿中泡沫仍多，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌淡紅，有裂紋，苔微黃膩，脈沉滑。尿常規(guī)：尿潛血(+)，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞(++)。辨證：脾腎兩虛，濕熱內(nèi)阻。上方去淫羊藿、枸杞子，加澤瀉、豬苓、生地黃各15 g。堅(jiān)持服用二診方2月余后，尿常規(guī)提示：尿潛血(+)，尿蛋白(+-)，尿紅細(xì)胞(-)。患者自述精神疲倦、腰部酸軟較前明顯改善，雙下肢浮腫不明顯。效不更方，隨癥加減。隨訪至2017年4月26日，無明顯不適，病情穩(wěn)定。

按：該患者年過六旬，表氣不固，外邪侵襲，病邪入里，損傷脾腎，脾失健運(yùn)，脾傷則無以健運(yùn)水液，水濕內(nèi)停，腎虛則精室不能內(nèi)守，精微下泄。加減參芪地黃湯補(bǔ)益脾腎，利濕化濁，以達(dá)充盈先后天之臟腑。服藥7劑，水腫仍在，續(xù)用利水之藥；潛血得減但猶存，續(xù)用斂血之品；但患者體質(zhì)濕熱，滋膩太過，加之補(bǔ)陽之藥化熱，宜稍減而不礙本意；余癥狀均較前改善，配伍得當(dāng)，診治見效，續(xù)用。全方調(diào)和陰陽，配伍平衡，脾復(fù)升清，腎得封藏，臟腑功能得以好轉(zhuǎn)，故尿濁得以改善。

[1]姚莉．中醫(yī)辨證治尿濁[J]．中醫(yī)臨床研究，2012，4(9)：91．

[2]蘆宇，馬進(jìn)．腎性蛋白尿的中醫(yī)治療[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(3)：92-93．

[3]于大君．運(yùn)用清熱利濕法治療腎病蛋白尿的體會(huì)[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(10)：1166-1169．

[4]任耀龍，王永剛，崔淑蘭，等．補(bǔ)氣藥利尿與抗利尿作用及其臨床配伍應(yīng)用[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(7)：101-103．

[5]魏文娟，孫偉．孫偉教授治療腎炎性蛋白尿臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17(10)：852-853．

[6]朱勤，陳洪宇．慢性腎病蛋白尿之中醫(yī)證治概略[J]．浙江中醫(yī)雜志，2011，46(7)：540-541．

R696+.2

A

0256-7415（2018）01-0191-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.056

2017-06-12

胡志亮（1985-），男，住院醫(yī)師，研究方向：急危重癥及腎病方向。

陶蘭亭，E-mail：taolanting83@163.com。

馮天保，鄭鋒玲）