嚴(yán)興茂 指導(dǎo)：湯宗明

遵義市中醫(yī)院，貴州 遵義 563000

湯宗明辨治消渴病慢性并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)介紹

嚴(yán)興茂 指導(dǎo)：湯宗明

遵義市中醫(yī)院，貴州 遵義 563000

消渴病慢性并發(fā)癥；經(jīng)驗(yàn)介紹；湯宗明

湯宗明先生系遵義市中醫(yī)院主任醫(yī)師，2009年獲評(píng)貴州省首屆省級(jí)名中醫(yī)，臨證半個(gè)世紀(jì)，對(duì)內(nèi)科之代謝病、心腦病、脾胃病、腎病等獨(dú)具匠心，療效確切。消渴病慢性并發(fā)癥是消渴病發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果，是消渴病致死致殘的主要原因。湯主任認(rèn)為，該病可統(tǒng)屬于中醫(yī)消渴范疇，但由于其臨床變證百出，多并發(fā)胸痹、心悸、水腫、中風(fēng)、暴盲、視瞻、耳聾、脫疽、肢體麻木等[1]，臨證當(dāng)須審證求因，宗于消渴而不能泥于消渴，臨證時(shí)必須緊扣扶正與祛邪的根本大法，扶正當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎、益氣滋陰為主，祛邪當(dāng)活血化瘀、化痰祛濁為重。筆者有幸侍診左右，對(duì)其學(xué)術(shù)思想有所體悟，現(xiàn)就湯主任辨治消渴病慢性并發(fā)癥之臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 扶正當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎、益氣滋陰為主

湯主任認(rèn)為，脾腎虧損、氣陰兩虛是消渴病慢性并發(fā)癥發(fā)病的根本原因，這是由消渴病慢性并發(fā)癥階段的病理特點(diǎn)決定的。湯主任指出，消渴病慢性并發(fā)癥階段常以口渴欲飲、納呆食少、小便頻多或夜尿增多、泡沫尿、身軟乏力、腰膝酸軟、形寒肢冷、舌質(zhì)淡(紫)、苔少(薄白)、脈沉細(xì)(數(shù))等為主要病理特點(diǎn)，審證求因，總結(jié)出其發(fā)病多以脾腎虧虛、氣陰兩虛為基本病理基礎(chǔ)?！鹅`樞·五變》有言“五臟皆柔弱者，善病消癉”，說(shuō)明消渴病的發(fā)病均以臟腑虧虛為基本病機(jī)，而五臟虧虛中又以脾腎虧虛為根本。蓋腎為先天之本，為生命之源；脾為后天之本，氣血生化之源。消渴病慢性并發(fā)癥往往病程遷延，加之脾虛無(wú)以化氣，日久則見(jiàn)氣陰兩傷之證候，氣虛和陰虛始終貫穿消渴病慢性并發(fā)癥的進(jìn)程，故脾腎虧損、氣陰兩虛是消渴病慢性并發(fā)癥發(fā)病的根本原因。

湯主任指出，基于脾腎虧損、氣陰兩虛是消渴病慢性并發(fā)癥發(fā)病的根本原因，故其扶正大法當(dāng)以補(bǔ)益脾腎、益氣滋陰為主?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“治病必求于本”，臨證時(shí)，務(wù)求發(fā)病之本以治之。湯主任指出，治脾腎之法，當(dāng)脾腎兼顧，臟腑同治，但尤以治腎為要，正如《石室秘錄·消渴篇》所言：“消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無(wú)不同也，故治消之法以治腎為主，不必問(wèn)其上、中、下之渴也”。消渴病慢性并發(fā)癥者不僅以臟氣虧虛為主，臨證還多見(jiàn)臟腑同病，且臟病以虛為主，腑患以滯為多?！端貑?wèn)·五臟別論》曰：“五臟者，藏精氣而不泄，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不能藏，故實(shí)而不能滿”，臟腑調(diào)補(bǔ)之法，遣方用藥不可過(guò)投溫、補(bǔ)之劑，以免出現(xiàn)腑氣壅滯之證，而違背“六腑以通為用”之理，故臨證善補(bǔ)脾腎之臟虛者務(wù)必兼顧六腑氣機(jī)之升、降、出、入。若腎氣虧虛，無(wú)以助膀胱之氣化，見(jiàn)尿頻、夜尿多、尿不盡、身軟乏力、少氣懶言、腰膝酸軟、耳鳴、舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力者，常用腎氣丸、六味丸、左(右)歸丸等補(bǔ)益腎臟精氣之品，酌情伍以五苓散等助膀胱之氣化。若脾氣虧虛，運(yùn)化乏力，失于升清，不能助胃腑之通降，脾胃升降失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，見(jiàn)脘腹痞滿、納呆食少、噯氣呃逆、倦怠乏力、大便干結(jié)等癥者，常用四君子湯、六君子湯、異功散等健脾益氣之品，或配伍半夏厚樸湯等辛開苦降，或配伍濟(jì)川煎、麻仁丸、增液湯等助大腸之傳導(dǎo)，潤(rùn)腸通便。若脾腎陽(yáng)虛，不能助三焦之氣化，諸臟失于溫養(yǎng)，則見(jiàn)形寒肢冷、倦怠嗜臥、尿少肢腫、面色白、舌淡胖、苔薄、脈沉遲等癥者，常用金匱腎氣丸、右歸丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，配伍五苓散、豬苓湯、五皮飲等利濕化濁。湯主任指出，消渴病慢性并發(fā)癥脾胃虛弱，然一味補(bǔ)益之品，常有礙邪之患，通降之藥，多有傷正之虞，故在補(bǔ)、消之中，常常需要注意藥性平和，消補(bǔ)平衡，多考慮清補(bǔ)之劑，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩。若濫用補(bǔ)益之劑，妄加通降之品，反使邪更甚、正更虛。如此審慎而行，既可補(bǔ)益脾腎以固本，亦可助六腑之通降以治標(biāo)。

湯主任在消渴病慢性并發(fā)癥補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰之時(shí)，最善施清補(bǔ)之法。補(bǔ)氣藥中，黃芪多用生品，參類常選太子參、沙參、西洋參而少用紅參，且多伍以黃連，補(bǔ)虛與清熱并重。除清補(bǔ)之外，還時(shí)時(shí)注意疏通之法，使邪有出路，補(bǔ)而不膩，宜在補(bǔ)氣藥中配伍理氣疏導(dǎo)之品，如生黃芪、白術(shù)、茯苓等藥配伍蘇梗、陳皮、香附、半夏、郁金、佛手、白豆蔻等理氣之品，使益氣而不壅滯氣機(jī)。臨證常蘇梗與蘇葉同用，伍以荷葉、竹葉等以共達(dá)行氣與化濕之功。養(yǎng)陰藥中配伍清熱涼血之品，如石斛、北沙參、旱蓮草、女貞子、沙參、麥冬等藥配伍知母、牡丹皮、黃柏等清熱藥，使滋陰而不礙邪，多用知母、黃柏藥組，滋陰潤(rùn)燥與清熱瀉火并舉。此外，補(bǔ)氣時(shí)重氣血并補(bǔ)，滋陰時(shí)則陰陽(yáng)同調(diào)，此亦宗張景岳“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”、“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”之旨。氣虛日久，必有血虛之象，故在補(bǔ)氣藥中可酌加當(dāng)歸、赤芍、丹參等養(yǎng)血之品，既可防補(bǔ)氣藥之溫燥傷血，亦可使補(bǔ)血而不致瘀滯。陰損日久，必有傷陽(yáng)之虞，故在滋陰藥中可酌加肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、仙茅等藥性平和的溫助陽(yáng)氣之品。

2 祛邪當(dāng)活血化瘀、化痰祛濁為重

湯主任認(rèn)為，消渴病慢性并發(fā)癥不僅以脾腎虧虛、氣陰兩傷為本，還總以瘀血、痰濁為標(biāo)。湯主任指出，蓋消渴日久，氣陰虧耗，陰虛則脈道失于濡潤(rùn)，氣虛則血液推動(dòng)乏力，血行凝滯，脈道瘀阻，瘀血乃生。正如葉天士言：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”。然消渴病慢性并發(fā)癥病在脾腎，脾為生痰之源，腎為主水之臟，脾腎虧虛，水液無(wú)以運(yùn)化，日久聚濕成痰，阻滯經(jīng)絡(luò)[2]。如此痰濁、瘀血互相裹結(jié)，如《血證論》云：“瘀血既久，亦能化痰，有痰必有瘀，有瘀必有痰，瘀阻血難行，血瘀痰難化”，痰濁瘀血互為影響致病。如痰瘀阻于心脈則見(jiàn)心脈不暢，可致胸痹心痛、心悸心慌等；阻于腎絡(luò)則見(jiàn)腎失開闔，精微下泄，或水道不通，可致水腫、關(guān)格等；阻于四肢脈絡(luò)，陽(yáng)氣陰血不達(dá)四末，則見(jiàn)肢體麻木、冰涼、疼痛之消渴病痹證；阻于腦絡(luò)，腦竅不利，神機(jī)失用，則見(jiàn)中風(fēng)偏癱、眩暈耳鳴等；阻于眼之絡(luò)脈，則視物不明，視瞻昏渺，甚則暴盲等。由此可見(jiàn)，痰瘀為患貫穿于消渴病慢性并發(fā)癥病程始終。

基于此，湯主任指出，祛邪以治標(biāo)之法總不離化痰與活血二途。對(duì)于消渴病日久，血行不暢，痰濁瘀血阻滯脈絡(luò)所導(dǎo)致的多系統(tǒng)慢性并發(fā)癥，臨證之時(shí)皆以活血化瘀、化痰祛濁為治標(biāo)總則，隨證加減施治收功。如并發(fā)心系病血瘀痰濁阻滯心脈者，臨證遣方用藥常用血府逐瘀湯、桃紅四物湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等合三七、姜黃、郁金等益氣活血，化痰通脈。如并發(fā)中風(fēng)痰瘀阻竅，肢體脈絡(luò)不通者，臨證著重化痰通絡(luò)之法，常用滌痰湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等合川芎、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、天竺黃、地龍、天南星等化痰祛瘀通絡(luò)。如并發(fā)脾胃系疾病，見(jiàn)痰濕內(nèi)生，脾虛之象益甚，臨證需加重健脾之力，并注意疏通氣機(jī)，化濕導(dǎo)滯，如有氣滯兼腹脹者，以半夏瀉心湯、半夏厚樸湯、升陽(yáng)益胃湯等合柴胡疏肝散、逍遙散、升降散等理氣通降；兼夾濕濁者，以澤瀉湯、三仁湯、藿香正氣散等合石菖蒲、薏苡仁、蘇梗等利濕化濁；如濕阻日久化熱，則以配以瀉黃散、清胃散及黃柏、知母、梔子、牡丹皮、黃連等清化濕熱；兼夾食滯者，以保和丸合雞內(nèi)金、枳實(shí)、陳皮、萊菔子、谷芽、麥芽、山楂等消導(dǎo)化積。如并見(jiàn)肢體絡(luò)脈不通，肢體百骸失于濡養(yǎng)，癥見(jiàn)四肢麻木不仁、刺痛、四末不溫等癥，當(dāng)注重疏通氣機(jī)，通和脈絡(luò)，常用黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆輩等合葛根、雞血藤、忍冬藤、地龍、延胡索、木瓜、桑枝、蜈蚣、全蝎等化痰除濕，通利血脈，榮筋活絡(luò)。

3 辨病與辨證結(jié)合，參合現(xiàn)代藥理研究成果靈活用藥

湯主任時(shí)常指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)中藥的研究成果是中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)的表現(xiàn)，完全符合中醫(yī)自身數(shù)千年來(lái)的發(fā)展規(guī)律。歷代先賢在治療消渴病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，許多治療消渴的名方，至今仍為臨床廣泛使用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[3]，許多中藥具有降糖活性，亦為佳品。如消渴方中的天花粉含天花粉凝集素，現(xiàn)代研究有降糖功效，可收清熱生津之效，故天花粉為常用之品[4]。黃芪湯中的黃芪，含黃芪多糖，能雙向調(diào)節(jié)血糖[5]，中醫(yī)認(rèn)為性溫味甘，功能大補(bǔ)元?dú)?，升舉清陽(yáng)，是消渴病臨證辨治之佳品，氣虛甚者四兩不多。黃連丸中的黃連，現(xiàn)代藥理研究含小檗堿，能促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，類似促泌劑作用；同時(shí)促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，改善胰島素敏感性，類似增敏劑作用，具有降糖功效[6]；中醫(yī)中藥認(rèn)為其味苦性寒，功能清熱降火，是消渴病治療中的常用之品，湯主任常靈活運(yùn)用。血糖高者，必大劑量重用黃連，或配以石膏以清熱瀉火，直折火勢(shì)；熱勢(shì)退后，鑒于消渴陰虛燥熱的基本病機(jī)，必投小劑量黃連，常選配牡丹皮、梔子等清解余熱。生地黃含梓醇，能降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血糖[7]，味甘微苦性涼，滋陰清熱，亦常選用。腎氣丸中的山茱萸含齊墩果酸，有維持胰島細(xì)胞的功能和降糖效應(yīng)[8]，味酸性微溫，補(bǔ)肝益腎，澀精固脫，亦為多選。

湯主任認(rèn)為，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，組方遣藥重用有降糖作用的中藥，?？商岣忒熜АＨ缜鍩岢Ｓ檬?、知母、黃連、黃柏、生地黃、玄參等；養(yǎng)陰常用麥冬、玉竹、黃精、女貞子、枸杞子、天花粉等；益氣常用黃芪、人參、山藥、白扁豆等；芳香化濕用藿香、蒼術(shù)等；淡滲利濕常用茯苓、豬苓、澤瀉、冬葵子、薏苡仁、玉米須等；活血化瘀常用凌霄花、牡丹皮、三七等。但此類藥的選擇，務(wù)必按照中醫(yī)理論辨證選用，則療效方能更佳。

綜上所述，湯主任認(rèn)為，針對(duì)消渴病諸多慢性并發(fā)癥，皆當(dāng)時(shí)刻不忘補(bǔ)益脾腎、益氣滋陰之治本之法，時(shí)刻不忘活血化瘀、化痰祛濁的治標(biāo)之法，正所謂“宗本源以顧護(hù)脾腎，益氣養(yǎng)陰；辨痰瘀以化痰活血，隨癥加減”。不僅如此，若能結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果用藥，則更能取到事半功倍、錦上添花之功。正所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

4 病案舉例

任某，男，51歲，2015年3月10日由家屬攙扶來(lái)診。患者消渴病4年，平時(shí)血糖控制差。半年前出現(xiàn)水腫，腰以下、陰囊水腫明顯，尤其是陰囊水腫，狀如小號(hào)皮球，繃急光亮，只能臥床，無(wú)法下地站立行走，苦不堪言。曾求治于某三甲醫(yī)院，檢查后明確診斷為“消渴病腎病、腎病綜合征”，住院半月，治療效果不理想。經(jīng)人介紹求治于湯主任?？桃?jiàn)腰以下水腫重度，尤其是陰囊水腫為甚，狀如皮球，繃急光亮，伴右下肢牽扯痛，胸悶心悸時(shí)有發(fā)作，少氣懶言，精神不振，小便可，無(wú)夜尿增多，納呆，睡眠差。舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃，脈濡。辨為脾腎虧損，氣陰兩虛，血瘀水停。治以益氣扶正，活血利水。處方：黃芪、車前子各20 g，五味子、冬瓜皮、大腹皮、當(dāng)歸各15 g，茯苓、黨參各12 g，澤瀉、白芍各18 g，炒白術(shù)、川芎、僵蠶各10 g，防風(fēng)9 g。6劑，每天1劑，水煎服。囑注意休息，低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制飲水。

2015年3月20日二診：患者水腫減輕，尤其陰囊水腫減輕較明顯，可適度下床活動(dòng)，半小時(shí)以內(nèi)，舌脈如前。療效初現(xiàn)，續(xù)以原方，酌改澤瀉為20 g以加強(qiáng)利水，再進(jìn)6劑。

2015年3月30日三診：水腫進(jìn)一步減輕，生活自理能力逐漸增強(qiáng)，精神好轉(zhuǎn)，逐漸有生活信心，舌脈如前。續(xù)進(jìn)二診原方6劑。

2015年4月9日四診：腰以下及陰囊水腫緩減，可做適量家務(wù)，可坐沙發(fā)休息，精神好轉(zhuǎn)，生活信心逐漸恢復(fù)，覺(jué)肢端冰冷，舌脈如前。再以二診方加桂枝8 g溫陽(yáng)化氣，續(xù)進(jìn)6劑。

2015年4月17日五診：水腫與上次相比好轉(zhuǎn)不明顯，舌脈如前。似有病重藥輕之故，故調(diào)整處方如下：黃芪30 g，白芍22 g，車前子、澤瀉各20 g，黨參、冬瓜皮、大腹皮、豬苓、五味子、當(dāng)歸各15 g，茯苓、炒白術(shù)各12 g，僵蠶、川芎各10 g，防風(fēng)9 g，桂枝8 g。6劑，水煎服。

2015年4月28日六診：水腫雖有進(jìn)一步減輕，但不明顯，唯精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，舌脈如前。續(xù)在五診方基礎(chǔ)上酌情調(diào)整，處方：黃芪50 g，白芍22 g，黨參、澤瀉、車前子各20 g，丹參、煅牡蠣各30 g，五味子、豬苓、冬瓜皮、當(dāng)歸、茯苓各15 g，川芎、炒白術(shù)各12 g，僵蠶10 g，防風(fēng)、桂枝各9 g。6劑，每天1劑，水煎服。

其后堅(jiān)持復(fù)診半年逾，理法不出其上，方藥隨癥加減，氣虛明顯時(shí)酌加黨參藥量，或改為生曬參益氣；濕盛時(shí)加用赤小豆、薏苡仁利濕；尿潛血增加時(shí)，加白茅根、荊芥炭止血。半年后復(fù)查腎功能正常，尿常規(guī)示尿蛋白+～++之間，紅細(xì)胞(-)。水腫消失，可以正常工作。隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：該患者水腫日久，腰以下腫為主，陰囊腫劇，可見(jiàn)脾腎虧虛無(wú)疑，所謂陰水是也。又其根在消渴，故本為氣陰兩虛，是為水腫兼見(jiàn)少氣懶言之病機(jī)?！督饏T要略》有言“血不利則為水”，病久瘀血內(nèi)阻，水液代謝失常，瘀水互結(jié)，故見(jiàn)水液泛濫、胸悶心悸、舌暗等?；谙什÷圆l(fā)癥水腫病脾腎虧損、氣陰不足、瘀水互結(jié)的基本病機(jī)，治以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、活血利水為基本大法，遂投生脈散益氣養(yǎng)陰、當(dāng)歸芍藥散活血利水、五苓散通陽(yáng)化氣為基礎(chǔ)方，隨癥加味健脾補(bǔ)腎之品。方中多法并用，有黨參、黃芪、白術(shù)之補(bǔ)，有車前子、澤瀉、大腹皮、豬苓之利，有白芍、五味子之收，有川芎、丹參、桂枝之通，有煅牡蠣、防風(fēng)、僵蠶之散，俾使攻逐不傷正，滋補(bǔ)不礙邪，攻補(bǔ)兼施，散收得當(dāng)，故數(shù)劑收功，療效滿意。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)．糖尿病中醫(yī)防治指南[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：1-10．

[2]孫曉波，石巖，石光．論痰濕辨消渴[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(4)：661-662．

[3]陳吉生，鄭聰．中藥治療糖尿病及其并發(fā)癥的應(yīng)用分析[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(23)：276-278.

[4]仇偉欣．天花粉藥理學(xué)研究進(jìn)展[J]．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1996，3(6)：11-13．

[5]李存亮．黃芪治療糖尿病作用機(jī)制和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(24)：124-126．

[6]魏世超，徐麗君，鄒欣，等．黃連粉末中小檗堿、藥根堿及單體化合物在2型糖尿病大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征分析[J]．中國(guó)中藥雜志，2015，40(21)：4263-4267．

[7]趙素容，盧兗偉，陳金龍，等．地黃梓醇降糖作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，20(1)：171-172．

[8]李慧敏，康杰芳．山茱萸降血糖作用研究進(jìn)展[J]．中藥材，2012，35(9)：1527-1530．

R255.4

A

0256-7415（2018）01-0205-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.061

2017-06-12

嚴(yán)興茂（1979-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：經(jīng)方治療代謝、內(nèi)分泌疾病。

馮天保，鄭鋒玲）