王如燁，繆晨韻 指導(dǎo)：章勤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

章勤針對再生育人群助孕經(jīng)驗

王如燁，繆晨韻 指導(dǎo)：章勤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

再生育人群；中醫(yī)藥；不孕；助孕；經(jīng)驗介紹；章勤

隨著二胎政策的開放，高齡婦女的再生育需求持續(xù)攀升，但由于年齡相關(guān)性，卵巢儲備功能下降、輸卵管炎性疾病以及子宮內(nèi)膜容受性降低等原因?qū)е铝嗽撊巳鹤匀蝗焉锫实南陆担匀涣鳟a(chǎn)率與生育風(fēng)險的提高。再生育人群的生殖問題也成為目前臨床醫(yī)生研究的熱點。章勤教授是浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第二批全國名老中醫(yī)藥專家何少山主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)繼承人，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，現(xiàn)任杭州市中醫(yī)院婦科主任。章教授從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，對婦科疑難病證的診治精研醫(yī)理，學(xué)驗俱豐，造詣頗深。筆者有幸隨章教授跟診學(xué)習(xí)，今將其針對再生育人群的助孕經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 再生育人群的定義

再生育人群區(qū)別于簡單的生育第二胎人群，也區(qū)別于高齡孕婦人群。因再生育人群暫時還沒有明確定義，故而本文所指是針對≥35歲，已生育，特別是已放棄生育婦女重新規(guī)劃妊娠者[1]。

2 再生育人群的生理病理認(rèn)識

《內(nèi)經(jīng)》有言：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，女子五七，恰好相對于如今婦女≥35歲的概念[2]?！拔迤摺笨梢哉f是女性生育能力開始走下坡路的“分水嶺”。

再生育人群不孕問題可歸屬于中醫(yī)斷緒等范疇。因“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始”，故而女性在35歲之后，首先會出現(xiàn)“陽明脈衰”的表現(xiàn)。陽明胃氣為沖脈之本，當(dāng)陽明化源失司，則沖任氣血不足。另一方面，陽明之經(jīng)屬胃絡(luò)脾，脾胃為后天精氣生化之源，后天之精不能充養(yǎng)先天，則腎精虧虛，天癸乏源。因此再生育人群多以沖任氣血不足、腎精虧虛為主要病因病機。且“女子所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成” (《景岳全書》)，若沖任氣血不足，腎精虧虛，天癸乏源，胞脈失養(yǎng)，亦致“胎孕難成”。

3 治療經(jīng)驗

3.1 卵巢因素

再生育人群由于年齡及其他因素的共同作用，使得卵巢功能與卵子質(zhì)量都有所下降，西醫(yī)稱之為“卵巢儲備功能低下”，卵巢儲備功能低下者其卵巢對促性腺激素不能正常反饋調(diào)節(jié)，成熟卵泡數(shù)減少，或無成熟卵泡發(fā)育，或獲得卵子的質(zhì)量較差。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、生殖能力下降等。

章教授認(rèn)為，此病以腎精虧虛、癸水不足為基本病機。腎藏精，主生殖，腎中所藏之精氣，其盛衰主宰著人體的生長發(fā)育以及生殖?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》認(rèn)為：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄積而生，故謂陰精為天癸也。”故天癸為腎之陰精。且“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，其中所描述的腎-天癸-沖任-胞宮軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-卵巢軸有類似的作用，故而女子卵巢的功能與腎精密切相關(guān)。若腎精腎氣虧損，天癸失養(yǎng)，沖任氣血不足則難以“月事以時下”，繼而難以“有子”，多易發(fā)為此病。

章教授治療該病以補腎填精為大法，佐以養(yǎng)心安神、疏肝解郁、理氣健脾等法以治療兼證[3]。同時，章教授組方遵從“善補陽者，必于陰中求陽；善補陰者，必于陽中求陰”，在滋腎養(yǎng)陰藥中佐以補腎助陽藥。多以淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、覆盆子平補腎陰腎陽，質(zhì)潤而不膩，助腎陽亦能補益精血。再合葛根、石斛、天冬、玉竹滋養(yǎng)腎陰，以增固陰清熱之力。在把握補腎大法時，不忘順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽動靜變化的規(guī)律分時治療。經(jīng)后期血海空虛，促進卵泡發(fā)育成熟并且提高卵子質(zhì)量是此期首要目的，故多重用覆盆子、桑椹兩味，其甘酸收澀之性能收斂耗散之陰氣，生精以益五臟之陰。經(jīng)間期為陰盛陽動之際，中藥方中多增加疏肝理氣之品以促排卵，如五靈脂、荊芥、皂角刺等。因胞胎系于腎，該人群在孕后仍需鼓舞脾腎，加以安胎，以收全效。

3.2 輸卵管因素

再生育人群由于既往無生育計劃，故大多有流產(chǎn)史，因而邪毒易乘虛內(nèi)侵，客于胞宮阻滯沖任；或在經(jīng)行產(chǎn)后余血未凈，濕熱內(nèi)侵與余血相搏，阻滯沖任，蘊結(jié)胞宮胞脈。濕、熱、毒邪反復(fù)進退，耗傷氣血，纏綿不愈，皆可導(dǎo)致輸卵管性阻塞、輸卵管積水等盆腔炎性疾病[4]。邪氣蘊結(jié)胞宮，阻滯沖任，沖任氣血不暢，胞脈胞絡(luò)滯澀，地道不通，兩精不能相搏，故而不孕。

章教授認(rèn)為該病的病機為正虛邪侵，以瘀、滯、濕、熱之邪阻絡(luò)為主，其主要涉及肝經(jīng)，且與心、脾、腎三者關(guān)系密不可分[5]。治療時多注重分期緩急，同時不忘調(diào)經(jīng)以助孕。急性發(fā)作期，以瘀熱毒邪阻滯為主，方中多以紅藤、馬齒莧、敗醬草、牡丹皮、失笑散、乳香、沒藥、柴胡等清熱解毒、涼血活血、理氣止痛，并以炒白術(shù)、茯苓、山藥等品兼顧脾胃。慢性遷延期，往往伴有陰陽氣血虧虛等證，此時章教授多以黃芪建中湯加減化裁鼓舞正氣，溫陽健脾利濕，以提高自身免疫能力，再合以解毒化瘀通絡(luò)之品。方中黃芪、當(dāng)歸鼓舞氣血，桂枝、小茴香行溫通之意，茯苓皮健脾化濕，路路通、馬齒莧、紅藤、苦參、荔枝核解毒化瘀通絡(luò)。服藥同時配合外治之灌腸療法，多收效顯著。

3.3 子宮因素

3.3.1 子宮內(nèi)膜容受性 因既往的生育政策，再生育人群在首次分娩后往往有多次流產(chǎn)史，炎癥和損傷破壞了內(nèi)膜組織的結(jié)構(gòu)和功能，引起內(nèi)膜過薄，對雌激素及血管活性藥物反應(yīng)降低，宮壁組織瘢痕黏連愈合、宮腔變形、狹窄和閉鎖等問題，導(dǎo)致再生育困難，即子宮內(nèi)膜容受性低下。其中宮腔黏連(IUA)的發(fā)生與子宮內(nèi)膜容受性低下關(guān)系最為密切[6]。故而，宮腔黏連成為再生育人群備孕的主要障礙之一。

在中醫(yī)學(xué)中，宮腔黏連相當(dāng)于月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等范疇。因?qū)以袑覊?，金刃刀傷，致奇?jīng)受傷，沖任虛衰。且“胞絡(luò)者，系于腎”，胞絡(luò)受金刃之傷，亦可致腎精虧損。胞絡(luò)受損，沖任虛衰，使瘀血內(nèi)生，阻滯沖任、胞脈，繼而胎孕難成。故而，章教授認(rèn)為該病多以奇經(jīng)損傷、腎虛血瘀論治[7]。在治療中以補腎活血化瘀為基本大法，藥用河車四物湯加減化裁以補血活血，佐以山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子、龜板等品滋補肝腎，再合以雞血藤、赤芍、丹參、生蒲黃等以化瘀活血。同時注重月經(jīng)周期之陰陽消長調(diào)理助孕。且宮腔黏連患者受孕后多數(shù)人會有少量陰道漏紅，在補腎止血的基礎(chǔ)上，多加用血肉有情之品以填補奇經(jīng)。

3.3.2 子宮切口瘢痕憩室 子宮切口瘢痕憩室(CSD)是指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于子宮位置、縫合技術(shù)、感染等原因致愈合缺陷，在切口處形成一個與宮腔相通的憩室(或稱為凹陷、假腔)，一般見于剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上的婦女[8]。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期延長，或伴有慢性下腹痛、經(jīng)期腹痛等，給再生育帶來一定的風(fēng)險。

針對該病，章教授根據(jù)月經(jīng)周期采用中醫(yī)藥二步療法[9]。即第一步以“化瘀”為主，月經(jīng)第1～5天活血化瘀，清熱疏肝，多以加味失笑散加減化裁，方中五靈脂、蒲黃、炒當(dāng)歸、赤芍、制香附、郁金、花蕊石、茜草、艾葉、澤蘭、益母草活血化瘀，理氣疏肝，再佐以臭椿皮、重樓、紅藤等清熱之品，多藥合用以清解宮腔內(nèi)熱瘀之邪，因勢利導(dǎo)，使經(jīng)行得暢。第二步以“止漏”為要，月經(jīng)第6～12天用藥以固經(jīng)止血，益氣生肌，予固沖湯加減化裁，再合以白及、蒲黃炭、大黃炭、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸炭、仙鶴草等止血收斂之品，以達收斂假腔，固經(jīng)止漏之效。

子宮切口瘢痕憩室除引起經(jīng)期延長外，另一個再生育的風(fēng)險是子宮瘢痕妊娠(CSP)。孕婦一旦發(fā)生子宮瘢痕妊娠，如果沒有得到正確的治療，有可能會導(dǎo)致子宮出血、子宮破裂，嚴(yán)重者甚至?xí)訉m，危及生命。章教授對再生育的剖宮產(chǎn)孕婦，要求其在孕早期必須通過超聲檢查了解其孕囊與瘢痕的距離，尤其是反復(fù)見紅的患者，特別需要排除子宮瘢痕妊娠，若早期妊娠時即已發(fā)現(xiàn)CSP者，果斷采用人工流產(chǎn)術(shù)下胎以益母，切忌盲目保胎。

4 病案舉例

例1：蔣某，女，35歲，2016年3月11日初診?；颊咴?010年剖宮產(chǎn)1女，2013年自然流產(chǎn)1次，近1年半來試孕，未再孕。近年來月經(jīng)周期逐月提前，末次月經(jīng)2016年3月7日，月經(jīng)超前5日，經(jīng)量中偏少，色暗紅，淋漓未凈。曾于月經(jīng)第3天檢測生殖激素：促卵泡生成素(FSH)20.82 IU/L。檢查抗苗勒管激素(AMH)0.17 ng/mL，甲狀腺功能正常。夜寐欠寧，偶感煩熱。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。診斷：卵巢儲備功能低下，中醫(yī)證屬肝腎陰虛，治擬補腎填精，養(yǎng)血固沖，方用四物湯加減。處方：當(dāng)歸、茯苓、淫羊藿、覆盆子、夜交藤各15 g，炒白術(shù)、牛膝、川芎、炒白芍、制香附、郁金、肉蓯蓉各10 g，菟絲子、黃精各20 g，葛根30 g，天冬12 g，綠梅花6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

3月18日二診：已近排卵期，自述少腹偶有脹痛，舌脈如前，再宗前意出入。處方：當(dāng)歸、淫羊藿、茯苓、覆盆子各15 g，路路通、川芎、柏子仁、炒白芍、炒白術(shù)、制香附、郁金、肉蓯蓉各10 g，菟絲子、黃精各20 g，葛根30 g，荊芥、五靈脂、綠梅花各6 g。12劑，每天1劑，水煎服。

4月15日三診：末次月經(jīng)4月3日，經(jīng)量適中，7天凈，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。月經(jīng)第3天復(fù)查生殖激素：FSH 6.58 IU/L，較前下降。此時正值卵泡期，患者自述睡眠好轉(zhuǎn)，故以初診方去夜交藤一味。后如此循周期規(guī)律分時調(diào)理3月，于2016年7月告孕，經(jīng)超聲檢查為宮內(nèi)孕。

按：該患者卵巢儲備功能低下，述近年來經(jīng)水均先期而行，自覺夜寐欠寧，偶感煩熱，且見舌質(zhì)紅脈細(xì)，其皆為肝腎陰虛之象。初診之時正值經(jīng)行之后血?？仗撝H，此期培育卵泡為主要目的。章教授方用四物湯活血補血為基礎(chǔ)，黃精、覆盆子、淫羊藿、肉蓯蓉等補腎填精，合以葛根、天冬滋補腎陰，以達固陰清熱之效，同時配合理氣健脾之法以鼓舞后天之氣，養(yǎng)血安沖，故佐以炒白術(shù)、茯苓。二診正值經(jīng)間期氤氳之時，故方中增荊芥、路路通、五靈脂等活血疏肝以使卵泡順利排出。三診時再測得FSH有所下降，夜寐轉(zhuǎn)安，肝腎陰虛之象已有好轉(zhuǎn)，故以初診方去一味夜交藤繼續(xù)調(diào)理。后三月仍循卵泡期補腎填精以促卵泡發(fā)育提高卵子質(zhì)量，排卵期疏肝理氣以促排卵之周期療法分時調(diào)理，終獲療效。

例2：項某，女，35歲，2016年5月21日初診，患者曾于2007年順產(chǎn)1子，2008年行人流術(shù)，2014年7月試孕至今未孕。平素月經(jīng)周期準(zhǔn)，末次月經(jīng)2016年4月28日，來潮量中，色暗有血塊，輕度痛經(jīng)。生殖激素檢查正常，甲狀腺功能正常。2016年4月輸卵管造影提示左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管未見顯影。自覺偶有腹脹，乏力。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)澀。診斷：輸卵管起因繼發(fā)不孕，中醫(yī)證型：氣虛血瘀，治擬益氣健脾，化瘀通絡(luò)。處方：當(dāng)歸、淫羊藿、山藥、馬齒莧、雞血藤各15 g，葫蘆巴、炒白芍、川芎、制香附、郁金、肉蓯蓉、凌霄花、荔枝核各10 g，紅藤20 g，木香、月季花各9 g，紅花、陳皮各6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

6月4日二診：末次月經(jīng)5月27日，少腹左側(cè)隱隱不適，大便溏薄，苔薄白，脈細(xì)。處方：當(dāng)歸、黃芪各15 g，炒白芍、柏子仁、郁金、制香附、鹿角片、路路通、葫蘆巴、石見穿、皂角刺、石楠葉、炒川楝子各10 g，綠梅花、陳皮各5 g，荊芥、桂枝、五靈脂各6 g，紫石英20 g。12劑，每天1劑，水煎服。

后循此周期規(guī)律分時調(diào)理半年余，囑其月經(jīng)中期監(jiān)測卵泡并可試孕。于2017年3月23日告孕，后各項指標(biāo)均正常。

按：該患者輸卵管炎癥，通而不暢，診斷為輸卵管起因不孕，患者自述經(jīng)來色暗有血塊，常自覺乏力，且望診可見舌質(zhì)暗有瘀斑，四診合參可診斷為氣虛血瘀之證。初診之際正逢經(jīng)水將來之時，且患者在該月行輸卵管造影術(shù)，故章教授在此時用藥因勢利導(dǎo)，清源以祛邪。方中葫蘆巴、荔枝核行溫通之意，以促進盆腔的血液循環(huán)；紅藤、馬齒莧清熱解毒；月季花、凌霄花、雞血藤、紅花活血祛瘀，使經(jīng)行得暢；同時，不忘兼顧脾胃，添以木香、山藥理氣健脾。二診為經(jīng)行之后卵泡期，此時以黃芪建中湯化裁培補元氣以扶正，再合鹿角片、葫蘆巴、路路通、石見穿、皂角刺等品增溫通之力，因患者自覺少腹隱痛，少腹疼痛屬肝，故而增一味炒川楝子以引肝經(jīng)泄肝氣，行氣止痛。后半年仍循經(jīng)前期因勢利導(dǎo)以清源祛邪，經(jīng)后期扶正培元以溫通暢絡(luò)之規(guī)律周期調(diào)理，以收療效。

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R271.14

A

0256-7415（2018）01-0199-04

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2016-06-12

浙江何氏婦科流派學(xué)術(shù)思想研究（2014ZB100）

王如燁（1995-），女，2013級在讀本科生，研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。

馮天保，鄭鋒玲）