劉秋萍，李倩倩，張丹丹，李海昌，溫成平

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

◆思路研究◆

從郁毒虛論治狼瘡性肝損傷

劉秋萍，李倩倩，張丹丹，李海昌，溫成平

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

狼瘡性肝損傷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病程中常見的并發(fā)癥，起病隱匿，部分患者僅表現(xiàn)為檢驗學指標的異常，在臨床中未受到足夠重視。筆者從中醫(yī)理論出發(fā)，對狼瘡性肝損傷的病因病機及診治思路進行探討，認為該病以虛為本，以郁為標，氣血失和，瘀毒內(nèi)結(jié)，虛實夾雜，交織成疾。治療應標本兼治，以扶正祛邪為綱，以疏肝調(diào)氣為要，施以解毒、祛瘀、滋陰之法。隨著中醫(yī)藥的干預，中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性肝損傷有望提高其臨床療效。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；肝損傷；郁；毒；虛；辨證論治

狼瘡性肝損傷是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)本身導致肝臟受損的疾病，肝損傷程度與SLE活動度相關(guān)，其肝臟酶學指標隨SLE的活動而升高，隨SLE的控制而下降[1]。由于狼瘡性肝損傷常不能引起足夠重視，致其病情遷延反復，當其進展到一定程度如肝硬化后，病情往往很難逆轉(zhuǎn)，故對狼瘡性肝損傷進行早期干預和治療非常重要。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥治療方法和干預手段對疾病的預防與治療取得了較大進展，運用中醫(yī)藥辨證論治狼瘡性肝損傷效果顯著。故筆者試從郁毒虛辨證論治狼瘡性肝損傷進行探討，旨在為狼瘡性肝損傷的臨床診治提供更多的思路。

1 狼瘡性肝損傷辨識

SLE患者并發(fā)各類肝病在臨床中較為常見，約25%～50%[2]的SLE患者會發(fā)展為肝損傷。狼瘡性肝損傷辨識中應注意與病毒性肝炎、溶血性貧血、肌炎、肝臟腫瘤、心衰繼發(fā)肝淤血及其他可能導致肝損傷的結(jié)締組織病相鑒別。狼瘡性肝損傷是由SLE本身導致的肝臟受損，常以脅肋疼痛為主癥，可兼伴腹脹、胸膈痞滿，口苦，納呆或泛惡，噯氣，乏力，頭昏失眠，甚或可見黃疸等癥。《靈樞·五邪》中載曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！薄端貑枴げ貧夥〞r論》又曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！闭f明肝病與脅痛關(guān)系密切，病在于肝時，往往以脅肋疼痛為主癥。故狼瘡性肝損傷中醫(yī)病名以脅痛為代表，并與中醫(yī)學肝痹、肝著、積證、氣滿、黃疸等病證也相類似。狼瘡性肝損傷臨床中多見于青年女性，其?？杉嬉娫陆?jīng)病，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)血色暗、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行情志異常等癥。

2 病因病機認識

SLE患者多為氣郁、陰虛質(zhì)[3]，在狼瘡性肝損傷者尤為明顯，狼瘡性肝損傷以脅痛為主癥，在臟歸之于肝，常表現(xiàn)為肝功能異常，其病性多虛實夾雜。毒瘀體內(nèi)，為本病的啟動因素；郁以氣血郁阻為標；虛以肝陰虛損為本?？梢蛱撝聦?，因?qū)嵵绿摚橐蚬?，使病情遷延反復。

2.1 氣血失和，郁之為標

《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！敝赋鋈怂嫉闹T多疾病都與郁關(guān)系密切。趙養(yǎng)葵對郁進一步釋義：“郁者，抑而不通之義。內(nèi)經(jīng)五法，為因五氣所乘而致郁，不必作憂郁之郁?！敝赋鲇舨粏蜗抻谇橹尽Ｖ斓はJ為郁者有六，氣、血、痰、濕、食、火郁均包括在內(nèi)。筆者認為，狼瘡性肝損傷以氣、血郁為主，而又以氣郁為先。

2.1.1 氣郁 SLE患者氣郁質(zhì)表現(xiàn)多因長期情志不暢、氣機郁滯而形成[3]。大多數(shù)患者對本病的發(fā)生、發(fā)展及預后認識不夠，易產(chǎn)生過度憂、恐、思等異常情志，這些異常情志常影響到臟腑氣機，使氣機升降失常，氣血功能紊亂，傷及內(nèi)臟。狼瘡性肝損傷者常見精神抑郁、情緒不寧、胸脅疼痛等癥，其往往與氣機郁結(jié)，肝之疏泄功能不及有關(guān)。狼瘡性肝損傷患者臨床以女性多見，更普遍的存在抑郁情緒。現(xiàn)代醫(yī)學認為，這種情緒可能與SLE患者體內(nèi)的激素水平變化、相關(guān)免疫炎性因子相關(guān)，它同時影響到患者的免疫功能，從多方面導致狼瘡性肝損傷患者病情加劇[4]。

2.1.2 血郁 《類證治裁·郁證》載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血?！敝赋鰵庥羧站?，往往影響血的運行，以致血行不暢，脈絡阻滯，而成血郁。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中言：“初病脹痛無形，久則形堅似梗，是初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡?！惫世钳徯愿螕p傷患者可見血郁證，癥見胸脅刺痛，痛有定處，女性患者可出現(xiàn)經(jīng)行不暢、痛經(jīng)、甚至閉經(jīng)。狼瘡性肝損傷者因SLE病變本身血管炎引起的局部免疫復合物及補體沉著[5]，使全血比黏度、血漿比黏度比正常人高，甲皺微循環(huán)得流速減慢，紅細胞聚集，類似瘀血病理。其早期肝活檢多為正常，有時僅有輕度、中度非特異性改變，門脈區(qū)可見少量炎癥細胞浸潤[6]。隨病程進展，肝脂肪變常見，從輕度到重度不等，有些病例還可出現(xiàn)嚴重組織學改變，如慢性活動性肝炎、肉芽腫型肝炎等表現(xiàn)，甚至發(fā)展為肝硬化。這些病理改變，都與中醫(yī)學的瘀阻之病理認識相類似。

2.2 毒瘀耗損，虛之為本

中醫(yī)學認為，久病入絡，毒瘀互阻，著而不行，導致脅痛。毒為狼瘡性肝損傷發(fā)病的啟動因素，SLE患者活動期以熱毒為甚，肝損傷程度較重，SLE病程中出現(xiàn)的一系列免疫損傷，如免疫復合物、膜攻擊復合物(MAC)和過敏毒素(C3a、C5a)所造成的血管炎，IL-1、TNF引起的發(fā)熱、皮疹等[7]，都表現(xiàn)為中醫(yī)學一派熱毒之象。熱毒瘀阻體內(nèi)，損及肝臟，耗傷肝陰。SLE患者本多陰虛質(zhì)，其發(fā)病多由先天稟賦不足，后天失于濡養(yǎng)所致。狼瘡性肝損傷因陰液虛損，濡潤失職、筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)脅下隱痛、雙目干澀、咽干、體倦、乏力等癥。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝虛脅痛》言：“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！笨梢?，陰虛則脅絡失養(yǎng)，不榮則痛。《靈樞·本神》云：“是故五藏主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”指出陰液為人身之根本，陰液損傷可導致生命終結(jié)。

3 辨證論治

3.1 疏肝調(diào)氣以解郁

《證治匯補·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先?！惫手沃T郁宜調(diào)肝順氣為先。《臟腑藥式補正》曰：“肝氣乃病理之一大門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效?！笨芍R床中很多醫(yī)家常常用疏肝調(diào)氣法治療郁病頗有成效。故欲解狼瘡性肝損傷之郁，當以疏肝調(diào)氣為要。而氣又為血之帥，氣行則血行。在臨證中，見血郁明顯者，如脅肋刺痛甚、女性患者見經(jīng)行血塊較多、甚則痛經(jīng)等，則治以疏肝行氣化瘀，常用香附、柴胡、枳殼、川芎、郁金、延胡索、桃仁、紅花等藥相伍；見肝木乘脾土者，如噯氣、納呆、脘腹脹滿疼痛等癥，治以疏肝行氣健脾，常用中藥為木香、厚樸、香櫞、白術(shù)、陳皮等；見膽汁分泌排泄障礙癥見口苦、黃疸者，治以疏肝行氣、利膽退黃，常用柴胡、黃芩、茵陳、郁金、虎杖、金錢草、垂盆草等藥相伍。清代中醫(yī)名家周學海言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！敝赋龈文懻{(diào)和，氣機生化有序，則五臟安和。可知疏肝調(diào)氣法扮演著重要角色。

3.2 解毒祛瘀滋陰，祛邪扶正

狼瘡性肝損傷病性多屬虛實夾雜，針對其陰虛、毒瘀痹阻的病因病機，采用扶正與祛邪相結(jié)合原則，擬解毒祛瘀滋陰法，從根源上解除狼瘡性肝損傷毒熱瘀阻及陰虛的狀態(tài)，清除過敏毒素、免疫復合物等的沉積，正本澄源，以阻斷疾病進一步發(fā)展。臨床研究發(fā)現(xiàn)，解毒祛瘀滋陰法能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，使狼瘡性肝損傷女性患者的月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)現(xiàn)象得到改善，還能降低類固醇激素、免疫抑制劑等西藥的毒副反應，對活動性SLE的抗核抗體、抗雙鏈DNA滴度有降低轉(zhuǎn)陰效果[8]。臨床上常用的解毒祛瘀滋陰藥有白花蛇舌草、積雪草、半枝蓮、升麻、甘草、生地黃、赤芍、牡丹皮、丹參、虎杖、青蒿、鱉甲等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，上述藥物具有調(diào)節(jié)和增強機體免疫功能、降解內(nèi)毒素、抗炎等作用[7]，其中一些藥物有改善肝臟的微循環(huán)、促進肝損傷修復、抑制肝臟纖維化等作用[9]。

4 病案舉例

曾某，女，35歲?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑就診于當?shù)啬翅t(yī)院，實驗室檢查示：抗核抗體(ANA)：1∶640，抗雙鏈 DNA(ds-DNA)抗體、抗Smith抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體(抗SSA抗體)均陽性；肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：97U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：128 U/L，總膽紅素(Tb)：30.6 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：50 U/L，白蛋白/球蛋白(A/G)倒置，乳酸脫氫酶(LDH)：500 U/L，堿性磷酸酶(AKP)：510 U/L；血沉(ESR)、類風濕因子(RF)、C-反應蛋白稍高，腎功正常，補體C3：0.50 g/L、補體C4：0.10 g/L；乙肝六項查抗-HBs陽性。血常規(guī)顯示白細胞、血小板稍低，尿常規(guī)正常。B超結(jié)果提示：肝中度彌漫性改變。當時診為SLE，予每強的松、甘草酸二銨腸溶膠囊口服治療2月，患者自覺癥未改善，遂欲服中藥治療。刻診：面部紅斑，關(guān)節(jié)疼痛不顯，脅肋隱痛、雙目干澀，伴胸悶納呆，體倦乏力，夜寐多夢，平素月經(jīng)先期4～5天，經(jīng)色暗，有血塊，經(jīng)前乳房刺痛、小腹微痛。小便可，大便每天1次，偏軟，舌暗、苔薄白，脈弦細。患者既往體健，無飲酒史，否認肝病、家族病史等。復查肝功、補體等相關(guān)檢查與之前相比未有明顯變化。西醫(yī)診斷：狼瘡性肝損傷。中醫(yī)診斷：脅痛(虛實夾雜)。治以疏郁解毒，祛瘀滋陰。以青蒿鱉甲湯合丹梔逍遙散加減，處方：炙鱉甲(先煎)24 g，青蒿(后下)、垂盆草、積雪草、薏苡仁各30 g，佛手、赤芍各12 g，白花蛇舌草、牡丹皮、生地黃各15 g，柴胡、白術(shù)各10 g，甘草6 g。每天1劑，水煎服。并囑患者停用甘草酸二銨腸溶膠囊，繼續(xù)服用強的松。服中藥14劑后，患者覺脅肋疼痛好轉(zhuǎn)，雙目干澀緩解，夜能眠，食量增進，囑撤減強的松至每天45 mg。繼續(xù)服用上方1月，患者癥狀基本消失，復查肝功、補體等相關(guān)檢查，基本恢復正常。囑其堅持服藥，鞏固療效，慢慢撤減激素，定期復診。隨訪半年，病情平穩(wěn)。

按：本病案能獲如此佳效，歸之于對此病的診治確切及時，用藥恰當。處方中白花蛇舌草、垂盆草、積雪草與炙鱉甲、青蒿、生地黃合用，清熱解毒并養(yǎng)陰；伍以柴胡、佛手疏肝解郁；升麻、赤芍、牡丹皮解毒透邪，涼血散瘀；薏苡仁、白術(shù)健脾利水，使邪有出路。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)垂盆草可降酶保肝，具有較好的抗肝損傷作用[10]；白花蛇舌草、積雪草等[7]均具有不同程度的抗炎作用，還可調(diào)節(jié)免疫功能。諸藥相伍，共奏疏郁解毒、祛瘀滋陰之功，體現(xiàn)扶正與祛邪相結(jié)合原則。筆者認為，在狼瘡性肝損傷治療過程中，還應針對其急性活動期或穩(wěn)定期等不同時期，用藥應有各有側(cè)重?；顒悠谥卦诮鉄岫?，以祛邪為主；穩(wěn)定期著重滋陰，以扶正為主，方可取得較好效果。

5 結(jié)語

狼瘡性肝損傷患者病情反復，嚴重者有致命危害，在臨床中不可忽視。臨證中應辨病識本，把握本病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，及時控制病情進展。本病為SLE本身導致的肝臟受損，臨證表現(xiàn)多虛實夾雜。治療應堅持扶正與祛邪相結(jié)合原則，疏肝調(diào)氣以解郁，解毒祛瘀滋陰以扶正祛邪，及時確切診治，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，有效控制病情。并適時適度啟發(fā)開導患者，耐心幫助其認識疾病，進行情緒疏導，以解患者之郁，從而達到治病目的。在治療過程中，還應定期復查肝功能，動態(tài)觀察病情，以及時預防與治療，并可中西醫(yī)結(jié)合治療，以達最佳療效。

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Treatment from Depression，Toxin and Deficiency for Systemic Lupus Erythematosus with Liver Damage

LIU Qiuping，LI Qianqian， ZHANG Dandan，LI Haichang，WEN Chengping

Liver damage is a common complication for systemic lupus erythematosus(SLE)with insidious onset， which only manifests in abnormality of laboratory indexes for some patients.Consequently，the disease did not gain enough attention.Based on the theory of Chinese medicine，the authors made a discussion of the etiology and pathogenesis as well as the diagnosis and treatment of SLE with liver damage.The authors thought that the root of the disease was defiency，while symptom presented as depression.Accompanied by disharmony of qi and blood， stagnation of stasis toxin，intermingled deficiency and excess，the disease occured.Treatment for the disease should attach importance to both the root cause and the symptoms， take reinforcing healthy qi and dispelling pathogenic qi as the key link， as well as emphasize on soothing the liver and regulating qi.Thus， therapies of resolving toxins， dispelling stasis and enriching yin should be applied.With the intervention of Chinese medicine，integrated Chinese and western medicine therapy is hopeful to enhance its clinical effect on SLE with liver damage.

Systemic lupus erythematosus；Liver damage；Depression；Toxin；Deficiency；Syndrome differentiation

R593.24

A

0256-7415（2018）01-0155-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.042

2017-06-28

國家自然科學基金資助項目（81373633）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2017ZA064）

劉秋萍（1991-），女，碩士研究生，研究方向：免疫性難治病的中醫(yī)臨床與基礎研究。

溫成平，E-mail：wengcp@163.com。

馮天保）