陳云芝，朱玉忠

1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100033 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035

陽痿辨治與啟陽娛心法

陳云芝1，朱玉忠2

1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100033 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035

陽痿；證治；啟陽娛心法

陽痿屬于男性性功能障礙中的一種，指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全世界40～70歲的男性約有52%的人存在著不同程度的勃起功能障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2025年前后全世界約有3億男性將患有勃起功能障礙[1]。因此，解決這一常見的難題，必將造福廣大的家庭。北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院朱玉忠主任醫(yī)師從事中醫(yī)婦科、男科臨床實踐的近50載中，遵循中醫(yī)學(xué)的基本理論，博覽古籍，汲取精髓，其對于陽痿的辨治，將啟陽娛心法運用其中，療效甚佳。筆者就陽痿的溯源、病因、病機及相關(guān)治法做一介紹，為臨床治療本病提供思路。

1 病名溯源

陽痿，在先秦時稱之為“不起”，《內(nèi)經(jīng)》稱之為陰痿、陰器不用、筋痿。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利。”《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿，及為白淫?！鼻宕t(yī)陳士鐸著《辨證錄》中專立“陰痿門”，對本病進行論治。但此時的陰痿非專指男性勃起功能障礙，陰痿之名亦可散見于女科，容易產(chǎn)生誤解、混淆。張景岳在《景岳全書》陽痿病篇提出“陽不舉也、陽道不振”，與以前部分醫(yī)家所述的“陰痿”(女性性機能障礙)相區(qū)別，之后命名逐漸統(tǒng)一。

2 病因病機

2.1 古醫(yī)家觀點

2.1.1 《天下至道談》 馬王堆漢墓出土的醫(yī)書《天下至道談》認為性功能早衰的原因為“猝而暴用，不待其壯，不忍兩熱，是故亟傷”，即急促而頻繁的房事會嚴重損傷身體，這是對陽痿最早的病因?qū)W認識。同時認為：“怒而不大者，肌不至也；大而不堅者，筋不至也；堅而不熱者，氣不至也”，指出陰莖不大、不堅、不熱的原因在于肌氣、筋氣、神氣不至，這是有關(guān)陽痿病機的最早論述。

2.1.2 《內(nèi)經(jīng)》 腎與陽痿發(fā)病。如《素問·痿論》曰：“入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿?！闭J為房室不節(jié)，可致腎精虧損、虛熱內(nèi)生，致陰血虧虛，宗筋馳縱是陽痿的主要病因，為之后陽痿從腎論治奠定了基礎(chǔ)。秦漢至金元時代對陽痿的治療原則以滋補腎陰為主。

肝與陽痿發(fā)病。如《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足厥陰……；其病……陰器不用，傷于內(nèi)則不起?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿……；筋痿者，生于肝，使內(nèi)也。”這為后世醫(yī)家從肝論治陽痿奠定了理論基礎(chǔ)。

此外，外邪入侵或氣血不足均與陽痿發(fā)病有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗?，大筋短，小筋弛長，短為拘，弛長為痿。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利。”這些觀點對后世臨床均很有啟發(fā)。

2.1.3 《諸病源候論》 巢元方在《諸病源候論》中載：“腎開竅于前后二陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。陰陽衰微，而風(fēng)邪入于腎經(jīng)，故陰不起，或引小腹痛也?！敝委熽栶羝渲鲝堃匝a腎為主，書中記載了不少補腎壯陽的藥物及方劑。

2.1.4 《格致余論》 朱丹溪在《格致余論》中認為“陽有余而陰不足”，人體陰血最易耗傷，故對陽痿的治療主張滋陰清熱，創(chuàng)大補丸以補腎水、降虛火，其理論影響了對后世陽痿的治療。

2.1.5 《景岳全書》 張景岳在《景岳全書》中精辟地論述了陽痿的病因病機：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷。或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證；亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩，而為痿弱者。譬以暑熱之極，則諸物綿萎。經(jīng)云：壯火食氣，亦此謂也。然有火無火，脈證可別。但火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳。”并將其分為三型治療：陽痿證屬命門火衰、精氣虛寒者，選用右歸丸、贊育丹等溫陽之方；屬于思慮驚恐，導(dǎo)致脾腎虧損、臟腑精氣不足而致陽痿者，必須培養(yǎng)心脾，方選七福飲、歸脾湯以補精氣；屬肝腎濕熱，侵及陰器，宗筋弛縱，導(dǎo)致陰器不用者，治法宜用苦味藥物清火以堅腎，虛火又宜滋陰以清火，方宜選滋陰八味丸、丹溪大補陰丸及虎潛丸等方。

從以上古代文獻記載來看，陽痿的病因主要有：情志因素，包括思慮過多，憂愁、郁怒、驚恐等；外感六淫之氣，尤其寒、熱、暑、濕均可致陽痿，并強調(diào)房事不節(jié)，縱欲房勞等是造成損精傷陽而致陽痿的重要因素。并強調(diào)不良的生活習(xí)慣，如酗酒、過食肥甘厚味及勞力過度、思慮過度等因素亦常易導(dǎo)致陽痿。陳何亮[2]、秦國政[3]等研究古代文獻顯示：從腎虛立論者占28.57%；從肝立論者占11.11%；從多因立論者，占0.79%，而多因立論者，絕大多數(shù)的醫(yī)家認為陽痿的發(fā)生與腎的功能失調(diào)密切相關(guān)。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)觀點

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為，本病的病因為情志刺激、不良方式的性生活、不良生活習(xí)慣、久病體弱、先天稟賦不足、年高身體機能衰弱、跌撲損傷宗筋、六淫侵襲、各種疾病影響及服用藥物的作用等。從病機來看，肝郁和腎虛為基礎(chǔ)病機，而血瘀、痰濁、濕熱是各種病因病機的繼發(fā)病理因素，繼而可再次加重陽痿的病情。從發(fā)病臟腑來看，陽痿發(fā)病與五臟六腑都有一定的相關(guān)性，其中與心、肝、腎三臟密切相關(guān)，臨床可靈活調(diào)治[4]。如秦國政等[5]根據(jù)1 564例橫斷面研究樣本和962例陽痿病例對照研究樣本進行陽痿流行病學(xué)調(diào)研，認為陽痿的發(fā)病規(guī)律較之古代發(fā)生了明顯變化。病因方面：據(jù)相關(guān)統(tǒng)計房勞損傷已不再是陽痿的主要原因，情志因素則占據(jù)主要部分并且有逐年上升趨勢，同時不良生活習(xí)慣也是重要影響因素。病機方面：從古代虛多實少向現(xiàn)代實多虛少轉(zhuǎn)變，臟腑功能改變由腎氣虧虛為主向以肝腎為中心而涉及其他臟腑轉(zhuǎn)變；現(xiàn)代陽痿基本病機是肝郁、腎虛、血瘀，肝郁是陽痿的病理特點，腎虛是陽痿發(fā)展的必然趨勢，血瘀則是各種因素的最終病理趨勢。但是，隨著社會和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎虛已不是當今陽痿的主要病機，其病因規(guī)律也發(fā)生變化，情志變化成為現(xiàn)在陽痿主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。王琦等[6]經(jīng)多中心的臨床試驗表明，陽痿的基本病理變化是肝郁、腎虛、血瘀。

3 啟陽娛心法治療陽痿

3.1 陽痿與啟陽娛心法

綜上所述，心肝腎三臟的功能正常與協(xié)調(diào)是陰莖勃起的關(guān)鍵，臟氣充足“三至”則陰莖可壯大、發(fā)熱且能持久，并以陰莖充血發(fā)紅、勃大、堅挺、溫?zé)釣椤澳泻蛩闹痢盵7]，作為性欲沖動的表現(xiàn)。筆者認為，當今社會，陽痿的發(fā)生又與肝關(guān)系最為密切。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，其經(jīng)、筋、別等均與外腎直接相通；肝主筋，主藏血，調(diào)節(jié)血流向和血流量；肝體陰而用陽，為氣血調(diào)節(jié)之樞；肝主疏泄，通利經(jīng)脈，輔助心神使得精神情志調(diào)暢，助脾運化水谷精微以化生氣血。且乙癸同源，肝血腎精，互資互化，榮損與共，血足則精旺。故肝氣升發(fā)、心情愉悅，才能產(chǎn)生性欲和性感覺；精氣布散、肝血濡筋、相火鼓動方可宗筋振奮。故肝血充盈為宗筋勃起之基礎(chǔ)，肝氣條達充盛是勃起的動力。

有調(diào)查顯示，在陽痿的誘因中，77.56%屬于心理性因素。尤其青壯年患者，大多與情志有關(guān)[8]。若情志不遂、抑郁憂慮，或突因事體受挫而郁怒、焦慮或新婚首交失敗而恐懼，七情過激均可心神失調(diào)、情志內(nèi)傷致氣機紊亂、氣血失調(diào)而肝郁氣滯，疏泄不利，則心神不寧、情志抑郁、性欲低落；肝血不足、血不濡筋以致陰器失養(yǎng)，致陽萎不舉。加之素有酒醉入房、迷戀手淫、貪歡縱欲引起腎精耗損，或超齡晚婚、幽閉久曠而成腎精滯或腎精瘀[9]，精虧則氣少，皆致腎氣漸虛，更加重陽痿。

筆者認為，在“情志變化成為現(xiàn)在陽痿主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)”的前提下，臨床治療陽痿時應(yīng)用疏肝益腎寧心之法，即啟陽娛心法，于今之人，可收佳效。

3.2 啟陽娛心法方藥證治

啟陽娛心法淵源來自于《辨證錄》卷九之啟陽娛心丹，治療志意不遂、陽氣不舒、心火抑郁而不開、腎火雖旺而不應(yīng)之陽痿而設(shè)。功能：益腎疏肝，壯膽寧神。主治：膽虛驚恐傷腎證，陽痿不振，舉而不剛；抑郁憂悶，心包閉塞，心悸易驚，膽怯多疑，夜多惡夢，常有被驚嚇史，苔薄白，脈弦細?；痉剑狠私z子20～30 g，柴胡6 g，白術(shù)、黨參各20g，白芍、茯神(或茯苓)、當歸各10g，山藥30 g，炒酸棗仁15 g，遠志、石菖蒲各6～9 g，神曲9 g，橘紅 6～20 g，砂仁3 g，甘草 3～6 g。每天1劑，水煎，早晚分服。方中菟絲子辛甘，補腎益精；柴胡苦辛，入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍酸苦，養(yǎng)血斂陰柔肝緩急，與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；木郁不達致脾虛不運，故以白術(shù)、山藥、黨參、神曲、甘草等益氣健脾和胃；橘紅、砂仁理氣化濕醒脾；茯神、遠志、酸棗仁、石菖蒲寧心安神。諸藥配伍，共奏疏肝寧心、益腎治痿之功，主治以肝郁腎虛為基本病機之陽痿。

4 結(jié)語

關(guān)于陽痿的論治，古現(xiàn)代均研究眾多。古代醫(yī)家認為陽痿病位多在腎，病性多虛、多寒，這是與古代的生活條件、生產(chǎn)力水平密切相關(guān)的。而在現(xiàn)代，生活壓力，情志因素導(dǎo)致了這一時期陽痿的發(fā)病，有其自身的特點，即其證型以肝郁為主，當然腎虛、血瘀在發(fā)病中也依然重要。

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R255.6

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0256-7415（2018）01-0162-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.044

2017-06-07

北京市西城區(qū)中醫(yī)藥傳承工程資助項目

陳云芝（1982-），女，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科、男科。

馮天保）