馬長菊，常春陽 指導(dǎo)：舒琦瑾

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

舒琦瑾教授師承國家名老中醫(yī)吳良村教授，現(xiàn)任中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員、浙江省抗癌協(xié)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)主任委員、浙江省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任、博士研究生導(dǎo)師，多年來從事中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤工作及研究，經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤其擅長肺癌的診治。舒教授診治肺癌多從虛、毒、瘀三方面考慮，常結(jié)合臟腑自身特點(diǎn)，靈活組方用藥，療效顯著?，F(xiàn)將其運(yùn)用加減三仁湯治療肺癌患者胸悶的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)——?dú)鉁褡瑁瑵駸釆A雜

肺癌患者胸悶癥狀可歸屬中醫(yī)學(xué)痰飲、肺積范疇。舒教授所治患者多來自江浙地區(qū)，氣候溫暖潮濕，患者易感體外濕熱之邪。肺為嬌臟，濕熱外邪易侵犯之，導(dǎo)致肺失宣降，氣機(jī)不利，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，致胸膈壅悶?！端貑枴の迮K生成》謂：“諸氣者，皆屬于肺?！逼⑾苍飷簼?，感受濕邪，則不能生化輸布水谷精微，致濕聚生痰。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濁留于水之上源，阻滯肺絡(luò)，痰濕為患，結(jié)于胸中，滿悶不適。腎司開闔，主氣化，外邪內(nèi)擾，則氣化不利，終致水濕停聚，又由于濕性黏滯，故郁久極易化熱。臨床上，很多肺癌患者進(jìn)食蟲草、靈芝孢子粉等補(bǔ)品，滋膩礙胃，助濕困脾，脾氣一虛，肺氣先絕，加重水濕內(nèi)?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌病灶侵犯氣管及肺泡，影響肺部通氣及換氣功能，臨床常表現(xiàn)為胸悶氣促。有些患者伴發(fā)胸腔積液，甚至肺不張，都可引起胸部憋悶感。

2 辨證論治——宣暢氣機(jī)，清利濕熱

2.1 四診合參，中西結(jié)合 舒教授對臨證患者均細(xì)致望聞問切，詳詢病史，除主訴胸悶外，詳細(xì)詢問發(fā)熱、惡寒、頭痛、身重、困倦、口膩、情緒變化及伴隨癥狀，逐一記錄其手術(shù)史、放化療史等。四診合參，著重觀察記錄其面色、舌苔、脈象等。此外，舒教授注重中西醫(yī)結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，檢測患者生化類、腫瘤類、凝血類、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果。胸部CT監(jiān)測患者肺部病灶及胸水情況，為疾病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

2.2 辨證審因，治病求本 舒教授認(rèn)為肺癌患者胸悶不適以氣滯血瘀為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，辨治該病緊扣肺、脾、腎，處以加減三仁湯。藥物組成：苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、半夏、厚樸、竹葉、佩蘭、蘇梗、蒼術(shù)、茯苓、桃仁、土鱉蟲、半邊蓮、白花蛇舌草、貓爪草、南方紅豆杉。方中以杏仁宣利上焦肺氣，《溫病條辨》有言“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化”。白豆蔻芳香化濕，利氣寬胸，暢中焦之脾氣以助祛濕。薏苡仁淡滲利濕消腫，使?jié)駸釓南陆苟?。三藥宣上、暢中、滲下并行，使三焦?jié)駸嵘舷路窒?，寓理氣于祛濕之中，納清熱于滲利之內(nèi)[1]。氣行濕化，水道通利，濕熱可除。半夏、厚樸行氣除滿，化濕和胃；竹葉甘寒淡滲；佩蘭性平，芳香化濕濁，去陳腐，《神農(nóng)本草經(jīng)》有記載“主利水道，殺蠱毒，辟不詳。久服益氣，輕身不老，通神明”，《本草經(jīng)疏》有云：“開胃除惡，清肺消痰，散郁結(jié)”；蘇梗歸肺脾胃經(jīng)，功能寬胸利膈，適用于胸腹氣滯、痞悶作脹、胸脅脹痛等癥；蒼術(shù)苦溫燥濕，《本草綱目》云其“治濕痰留飲”；茯苓味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正氣，使?jié)駸o所聚，痰無由生，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕”；桃仁善泄血滯，尚能降肺氣；土鱉蟲破血逐瘀；半邊蓮歸心、小腸、肺經(jīng)，清熱解毒，利水消腫；白花蛇舌草，味微苦，性甘寒，具清熱解毒消癰、利濕通淋之效，《泉州本草》稱道“清熱散瘀，消癰解毒。治癰疽瘡瘍，瘰疬。又能清肺火，瀉肺熱。治肺熱喘促、嗽逆胸悶?！必堊Σ菸缎烈陨ⅲ芑禎?，消郁結(jié)，解毒消腫[2]；南方紅豆杉是天然珍稀抗癌植物，《本草綱目》曾記載紅豆杉可治療霍亂、傷寒，具有排毒等療效，《現(xiàn)代中藥大辭典》中對其描述如下，“其性味苦、平，有小毒，歸心經(jīng)，功效：消腫散結(jié)，主治：腫瘤、腎病、風(fēng)濕等”，舒教授對此藥研究頗深，發(fā)現(xiàn)其水提物可抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[3～4]?？v觀全方，十余味藥共奏宣暢氣機(jī)、清化濕熱、活血解毒之效，使氣行濕化，熱清癥消，胸膈氣舒，肺宣發(fā)肅降有序。

2.3 靈活化裁，加減運(yùn)用 舒教授遣藥組方時(shí)，強(qiáng)調(diào)因病、因人、因時(shí)、因地制宜，做到師其法而不泥其方，實(shí)現(xiàn)治療的“個(gè)體化”，正所謂“方之精，變也”，需隨癥加減。如伴有氣虛則加太子參、黨參、黃芪、白術(shù)、絞股藍(lán)補(bǔ)益肺脾腎；咳嗽氣急則加苦杏仁、浙貝母、枇杷葉以宣肺平喘；脘腹脹滿加陳皮、佛手、香附理氣調(diào)中；胃納不佳加炒雞內(nèi)金、炒稻芽、炒麥芽、六神曲健脾消食；心悸心煩加丹參、麥冬、五味子除煩定志；失眠寐差加酸棗仁、柏子仁、合歡皮養(yǎng)心安神；頭暈頭痛加天麻、鉤藤、僵蠶、蛇六谷化痰通絡(luò)；手腳發(fā)麻加川芎、紅花、雞血藤活血通經(jīng)；小便淋瀝加滑石、車前子、瞿麥、萹蓄利尿通淋；熱重于濕者加茵陳、梔子、連翹、金錢草清熱利濕等。

2.4 舒暢情志，飲食有節(jié) 肺癌是當(dāng)今世界最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率高居所有惡性腫瘤首位，患者的心理狀況及情緒因素越來越引起重視。舒教授在臨診時(shí)注重與患者的溝通交流，向患者及家屬解釋病情，指出腫瘤不是絕癥，現(xiàn)已大多將其視為慢性病，可通過積極治療干預(yù)取得較好的效果，帶瘤生存。正如《內(nèi)經(jīng)》中所云“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！笔娼淌诔３＝ㄗh患者可給自己安排一點(diǎn)較輕的工作，或家務(wù)活動(dòng)，或看書、旅游，既可逐漸恢復(fù)體力，發(fā)現(xiàn)自身價(jià)值，又可移情易性，減輕因患癌癥造成的思想壓力。同時(shí)指出，肺癌患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以免超負(fù)荷，弊多利少。舒教授一直秉承“醫(yī)食同源”的觀點(diǎn)，認(rèn)為食物同藥物一樣，具有各自的偏性，可歸納出其四氣五味。由此，舒教授囑患者多食當(dāng)令瓜果蔬菜，新鮮魚蛋肉類，清淡飲食，烹飪盡量減少煎烤油炸，蔥姜蒜可少佐，避免過量。所謂燕窩、蟲草、靈芝孢子粉等補(bǔ)品并不適用于所有肺癌患者，也不是處于任何時(shí)期都適宜。所謂“高粱之變，足生大丁”，滋膩葷腥、肥甘厚味可致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，甚則引發(fā)痛腫疔瘡。

3 病案舉例

王某，男，53歲，2016年7月28日初診。主訴：右肺癌術(shù)后3月，胸悶不饑5天?；颊呙嫔S，肢體倦怠，胸悶不饑，納后胃脘脹，右側(cè)胸部刀疤處連及背部偶感隱痛，小便色黃，大便黏滯不爽，寐安。舌暗紅苔白膩、苔根薄黃，脈濡。術(shù)后病理報(bào)告示：(右肺腫塊)低分化鱗狀細(xì)胞癌，中央型，大小1.8 cm×1.7 cm，伴壞死，侵犯氣管軟骨，支氣管切緣及清掃淋巴結(jié)陰性。中醫(yī)診斷：肺積，證屬氣滯濕阻，化熱夾瘀。治法：宣暢氣機(jī)，清利濕熱活血，方擬三仁湯加減。處方：苦杏仁、薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓、半邊蓮、白花蛇舌草、貓爪草各15 g，白豆蔻、竹葉、佩蘭、蘇梗各12 g，半夏、厚樸、桃仁、土鱉蟲各9 g，南方紅豆杉6 g。7劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2016年8 月4日二診：胸悶改善，食欲好轉(zhuǎn)，胸背部隱痛仍有，大便偏軟。效不更方，前方去厚樸、竹葉、半邊蓮，加白術(shù)、白扁豆各12 g健脾滲濕，三棱、莪術(shù)各9 g活血化瘀。7劑，每天1劑，水煎早晚溫服。

2016年8 月11日三診：患者無明顯胸悶胸痛，納寐可，二便無殊，活動(dòng)后稍乏力，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)，前方去土鱉蟲、白花蛇舌草，加用太子參、絞股藍(lán)各15 g補(bǔ)益肺脾之氣，再進(jìn)7劑后，諸癥改善。囑患者每2周至門診隨訪，予望聞問切、辨證論治后調(diào)整處方。并平均兩至三個(gè)月復(fù)查胸部CT、鎖骨上淋巴結(jié)B超、血常規(guī)、生化類、腫瘤類等，該患者各項(xiàng)指標(biāo)至2017年9月5日未見明顯異常。

按：患者肺癌術(shù)后，正值大暑，天暑下迫，地濕上騰，易感受濕熱之邪，致肺脾氣滯，使外邪入里，里濕為合，郁久化熱，濕熱困脾，脾失健運(yùn)，故胸悶不饑。脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)停，則大便黏滯；濕性重濁，故肢體困倦；濕熱郁遏，煎熬津液，則小便色黃；術(shù)后損傷氣血，氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)生，濕瘀夾雜，胸背部隱隱作痛。治療時(shí)，舒教授選用加減三仁湯，苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻暢氣化濕；半夏、厚樸行氣除滿；竹葉、佩蘭、蘇梗、蒼術(shù)、茯苓齊助化濕；桃仁、土鱉蟲活血消癥；半邊蓮、白花蛇舌草、貓爪草、南方紅豆杉清熱解毒。全方強(qiáng)調(diào)宣暢氣機(jī)、清化濕熱，又涵蓋活血化瘀之深意，將辨病與辨證相結(jié)合，療效甚好。

舒教授認(rèn)為，肺癌患者胸悶不適常因氣滯濕阻、化熱夾瘀所致。而水濕停聚，夾痰夾瘀與肺脾腎三臟密切相關(guān)，三仁湯中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟ァＨ屎嫌?，三焦分消，邪自去矣。診治時(shí)需衷中參西，抓住病因病機(jī)，并講求“以人為本”，個(gè)體化辨治，古方今用，靈活配伍化裁，輔以調(diào)情志、節(jié)飲食等，方能整體改善患者病情。

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