王智明，田雪梅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

張延昌主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，甘肅省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨證經(jīng)驗豐富，尤善診治風(fēng)濕性疾病，對強直性脊柱炎的治療有獨特的見解和認(rèn)識，現(xiàn)將張主任治療強直性脊柱炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 善于運用武威漢代醫(yī)簡所載方

張主任出身甘肅武威，1972年武威旱灘坡出土的漢代醫(yī)簡引起了他極大的興趣，在出土的92枚簡牘中，所載醫(yī)學(xué)內(nèi)容非常豐富，詳細(xì)記載了疾病的病名、癥狀、藥物、劑量、治療方法、服藥時辰、藥量、藥物禁忌、生活禁忌，以及藥方的主治范圍等，原汁原味地反應(yīng)了漢代西北地區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顟B(tài)和發(fā)展水平[1～3]。在所載30首方劑中，治療風(fēng)濕病的就有6首，張主任深入研究此6首方劑，根據(jù)其主治病證的病機特點，結(jié)合強直性脊柱炎的中醫(yī)病機，形成了以治東海白水侯所奏方為基礎(chǔ)方，靈活合用治魯氏青行解解腹方、治傷寒逐風(fēng)方、瘀方為主要方藥的治療方案，在強直性脊柱炎的治療中取得了顯著療效[4～6]。

強直性脊柱炎病變部位主要在脊柱腰骶，為督脈所過，病變的主要組織為筋骨，主要病機為筋軟骨痿，主要表現(xiàn)為疼痛和活動不利?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，強直性脊柱炎的主要病理特點為附著點炎，病變部位主要在脊柱和骶髂關(guān)節(jié)[7]，這與中醫(yī)病變部位在筋骨的病理機制是完全一致的。中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，腎主骨，督脈通于腎，肝腎不足是導(dǎo)致該病發(fā)病的主要原因，而先天不足、后天失養(yǎng)是形成該病的主要基礎(chǔ)，強直性脊柱炎患者發(fā)病年齡多集中在兒童期，即說明了先天不足在發(fā)病原因中的重要性。治東海白水侯所奏方主要由桔梗、牛膝、續(xù)斷、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、杜仲、赤石脂、山茱萸、黃柏、肉蓯蓉、附片、山藥組成，主要功效為補腎益精，祛風(fēng)散寒，強筋壯骨，與強直性脊柱炎的病因病機相符，故作為治療的基礎(chǔ)方。治魯氏青行解解腹方由麻黃、大黃、厚樸、石膏、苦參、川烏、附子組成，主要功效為散風(fēng)清熱，祛濕止痛，主治風(fēng)寒濕邪外侵，漸次化熱，出現(xiàn)肢節(jié)紅腫熱痛或發(fā)熱不解等證[8]，該方的主要特點為小劑量溫?zé)崴幣c大劑量清熱藥相伍，寒熱并用，適用于強直性脊柱炎急性期濕熱阻滯、內(nèi)蘊成毒而出現(xiàn)紅腫熱痛之癥。瘀方由當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、漏蘆、桂枝、花椒、虻蟲組成，功效：養(yǎng)血活血，利氣解郁，適用于強直性脊柱炎瘀血內(nèi)阻明顯者。治傷寒逐風(fēng)方由附子、花椒、澤瀉、川烏、細(xì)辛、白術(shù)組成，功效溫經(jīng)通絡(luò)，逐風(fēng)散寒，除濕止痛，因其方大辛大熱，祛寒除濕之力強，故適用于強直性脊柱炎寒凝較重者。

張主任將強直性脊柱炎分為急性期和慢性期，并選用不同的方藥治療，急性期包括發(fā)作期和慢性期的活動期，主要表現(xiàn)為腰脊尾骶疼痛或疼痛加重，俯仰及轉(zhuǎn)側(cè)不能，晨起或半夜軀體僵硬沉重疼痛，膝踝紅腫變大，屈伸不利，甚者雙目白睛紅赤，或紅絲縷縷，流淚多穢，視物不清，溲黃便干，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦或滑。此期病機主要為肝腎不足，濕熱蘊蒸成毒，氣機不暢，病性虛實夾雜，法當(dāng)補肝益腎，清熱利濕，解毒止痛，方選治東海白水侯所奏方合治魯氏青行解解腹方，在處方用藥時根據(jù)虛實主次，斟酌使用補瀉藥物的用量及比例，并加用清熱解毒藥。

慢性期根據(jù)病性的不同又分為以寒為主和以瘀為主兩種證型，以寒為主者，主要表現(xiàn)為腰脊疼痛，僵硬不舒，腰膝酸軟無力，四肢不溫，畏寒喜暖，得熱則舒，腰脊俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，頸項腰脊僵直后突畸形，形體消瘦，或兼男子陰囊濕冷，精少不育或陰痿，女子白帶寒滑，舌質(zhì)淡、舌苔厚白，脈多沉弦或弦細(xì)。此為肝腎不足、寒凝經(jīng)脈之象，腎為后天之本，內(nèi)育元陰元陽，腎陽對全身陽氣具有溫煦作用，為陽氣之本，腎陽不足則出現(xiàn)四肢不溫等一系列寒凝經(jīng)脈的癥狀，肝主筋所生病者，肝主血，人臥血歸于肝，不能柔筋故出現(xiàn)僵硬，夜臥尤甚，正因為肝腎不足，腎不足以養(yǎng)骨，肝不足與柔筋，故出現(xiàn)疼痛、僵硬、活動不利等臨床癥狀，治療法當(dāng)補肝腎，祛寒凝，通經(jīng)脈，止痹痛，方選治東海白水侯所奏方合祛寒逐風(fēng)方。以瘀為主者，主要表現(xiàn)為頸項腰脊僵硬疼痛，活動不利，痛有定處，入夜尤甚，面色暗灰，舌質(zhì)紫暗或上有瘀點，脈澀。此為肝腎不足之體，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生，聚于腰脊尾骶，阻礙氣血，不通則痛，瘀血不去，新血不生，加之病久傷脾損胃或過服溫燥藥物傷及脾胃之陰，津血化生乏源，或病久精血暗耗，均致氣血更為不足，血行緩慢，無以濡養(yǎng)筋骨，加重了瘀血癥狀，因此不補肝腎之虛則無以強筋骨、祛痹痛；不祛內(nèi)阻之瘀無以生新血、通經(jīng)脈，故選治東海白水侯所奏方補肝腎，強筋骨，合瘀方祛瘀生新，肝腎之虛得補，內(nèi)阻之瘀得清，則疼痛僵硬之癥可除。

2 重視血肉有情之品的應(yīng)用

血肉有情之品是中醫(yī)對具有滋補強壯、填精益血作用的動物藥的統(tǒng)稱，此類藥多甘溫咸寒，適用于經(jīng)血虧損、肝腎不足、筋骨不健、腰膝酸軟、宮寒不孕等疾病。張主任指出：清代葉天士對該類藥物的作用有精到的論述，如“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應(yīng)，桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈……血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，多用自有益”。中醫(yī)有同氣相求、以骨補骨、以髓補髓的理論，強直性脊柱炎患者病程日久，肝腎不足，精損髓絕，此時非血肉有情之品填精益髓不能補也。張主任在強直性脊柱炎的治療中喜歡使用的血肉有情之品有龜板、鱉甲、地龍、穿山甲、蜈蚣、全蝎、阿膠、鹿角膠等。在所有血肉有情之品中，張主任對龜板情有獨鐘，他指出龜板味甘性寒，既可滋陰潛陽，益腎健骨，又可養(yǎng)血補心，《本經(jīng)》言：“主漏下赤白……濕痹四肢重弱，小兒囟門不合”。《本草綱目》：“治腰腳痠痛，補心腎，益大腸”?！侗静萃ㄐ罚骸褒敿住笥醒a水制火之功，故能強筋骨，益心智，止咳嗽，截久瘧，去瘀血，止新血”。強直性脊柱炎起病之因為肝腎不足，病情日久，肝脾腎諸臟皆損，氣血陰陽虧虛，其人面色晦暗，形體消瘦，肌肉萎削，疲乏無力，此精血衰竭至極也，龜板因味甘性寒，補益精血而無化熱耗液之憂，又因其可補心腎，益大腸，故填精益髓而無傷脾滑腸之慮，補而不膩，補中有行，既祛瘀又生新，用之強直性脊柱炎，尤其中晚期患者，尤為對癥，張主任應(yīng)用此藥時藥量偏大，經(jīng)常用到20 g。在疾病的早中期，張主任還喜歡應(yīng)用穿山甲，該藥善于走竄，性專行散，能通經(jīng)絡(luò)而達(dá)病所，《本草綱目》：“除痰瘧寒熱，風(fēng)痹強直疼痛，通經(jīng)脈”，《本草從新》：“善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所”，強直性脊柱炎病變部位在肝腎筋骨，病位深，藥物治療難達(dá)病所，應(yīng)用穿山甲的走竄通經(jīng)之性可使藥物直達(dá)病所，提高療效。

張主任指出血肉有情之品確實為治療強直性脊柱炎的有效藥物，但用之不當(dāng)，不僅起不到治療作用，而且還會出現(xiàn)一系列副作用。張主任使用該類藥物遵循以下原則：其一，循序漸進(jìn)，緩補為宜，血肉有情之品藥性多兇猛，開始用量過大，會耗氣傷血，甚者遏阻胃氣，出現(xiàn)惡心、嘔吐之癥，故應(yīng)小量緩?fù)?，逐漸加大劑量；其二應(yīng)運之時，當(dāng)運脾為先，因血肉有情之品多厚重滋膩，會損傷脾氣，導(dǎo)致脾氣的運化功能減弱，影響藥物療效的發(fā)揮，因此在使用時加用陳皮、白術(shù)等健脾行氣藥物；其三，龜板、鱉甲、穿山甲等藥物，價格昂貴，醫(yī)療費用高，不利于長期服用，因此，當(dāng)疾病控制平穩(wěn)后應(yīng)及時減量，或換用其他作用相類似的藥物。

3 靈活使用不同劑型

張主任在強直性脊柱炎早期或疾病活動期，患者臨床癥狀重，病情兇險時多用湯劑，因湯劑有吸收快，能迅速發(fā)揮藥效，同時能夠隨病情的變化而隨證加減的特點，但同時具有煎藥不便的不足，不利于長期治療。因此在慢性期張主任經(jīng)常采用散劑、丸劑或膠囊劑來維持治療，囑患者將藥物飲片打成粉沫沖服，或?qū)⒎勰檬秤梅涿蹟嚢韬笞龀赏杷幙诜驅(qū)⒎勰b入空心膠囊服用，這樣既可降低藥費，同時也免去了煎藥之苦，提高了治療依存性。

4 注重保護(hù)胃氣

強直性脊柱炎患者最易出現(xiàn)脾胃損傷，其原因有飲食不節(jié)，病久脾胃損傷，治療過程中，過用辛散溫燥之劑，或長期使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等均可導(dǎo)致脾胃損傷。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃損傷，化生乏源，既不能營養(yǎng)經(jīng)脈肌肉，又不能滋養(yǎng)后天肝腎，是強直性脊柱炎治療效果不理想或病情加重的原因之一，因此，張主任在治療時非常重視脾胃功能的保護(hù)，在開始治療時經(jīng)常加用白術(shù)、陳皮、茯苓、山藥、焦山楂、厚樸、薏苡仁等藥物以益氣行氣健脾，以促進(jìn)治痹藥物療效的發(fā)揮。

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