尤洋，趙永華 指導(dǎo)：劉敏

1.澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，澳門 999078；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

劉敏教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。劉教授仁厚敦敏，廣師求益，先后受教于傷寒名家陳瑞春、熊曼琪、姚梅齡教授及金匱名家、國醫(yī)大師伍炳彩教授，醉心中醫(yī)經(jīng)典，臨證擅用經(jīng)方。筆者幸列門墻，侍診年余，耳濡目染，獲益匪淺。今不揣淺薄，擷要忝析劉教授烏梅丸治汗心法，就正于同道。

1 厥陰汗證理法

烏梅丸所治之汗，不脫傷寒六經(jīng)。凡遇汗證，常有醫(yī)家徑取桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加附子湯等，或有效如桴鼓者，或有用之罔效者，然六經(jīng)為病皆可有汗，但厥陰之汗，非烏梅丸不能止。

言及厥陰，眾所周知，從陰陽論：“兩陰交盡，一陽初生”[1]，從六氣論：“厥陰之上，風(fēng)氣治之”(《素問·六微旨大論》)，陰陽為六氣之本，六氣為陰陽之化，陰進(jìn)陽退則寒生，陽進(jìn)陰退則熱長，陰陽往復(fù)之間則風(fēng)氣乃成。故知厥陰主證病機(jī)特點(diǎn)之核心理論即陰陽往復(fù)，動(dòng)蕩生風(fēng)。風(fēng)之生必由陰陽。陰處寒，陽處熱，寒令氣收，熱令氣脹，收則向內(nèi)，脹則向外。陰陽往復(fù)，寒熱交替，風(fēng)氣自生。陽疏陰布，水火調(diào)勻，寒熱交替有序，則生和風(fēng)；陰陽氣不相順接，往復(fù)無常，寒熱交替無序則賊風(fēng)動(dòng)蕩，風(fēng)動(dòng)木搖，變證蜂起。又水生木，木生火，故木動(dòng)輒易同氣相感水火之氣，肝屬木，為風(fēng)木之臟，主藏血而內(nèi)寄相火，性喜條達(dá)，功擅疏泄。肝體陰而用陽，其用易亢，其體易虛，陽升陰降，心肝在上，脾腎在下，故厥陰病之本質(zhì)，劉教授歸納為“風(fēng)、寒、熱、虛、實(shí)”，太陰、少陰陰寒內(nèi)盛，行至厥陰，本該由生發(fā)之少陽所輸轉(zhuǎn)接續(xù)，由于陰陽氣不相順接，太少之陰寒已極，初生之少陽未能敷布至陰寒地帶而郁滯化熱，陰寒趨下，陽熱趨上，寒熱各趨其極，故而造成心(包)肝郁(實(shí))熱，脾腎虛寒的上熱下寒之象。

然后觀厥陰汗之由來，因有三：一為風(fēng)，一為郁熱，一為虛寒。風(fēng)為陽邪，其性開泄，腠理疏松，毛竅馳張，故若有汗，出之必暢通無阻，猶桂枝湯證汗出之因，榮弱衛(wèi)強(qiáng)，衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。然后是心(包)肝郁熱，里熱迫津，蒸津外出。至于脾腎虛寒，是令陽虛無以化氣，氣虛不能固澀。又《靈樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。腎陽主一身之陽氣，又為水臟，合三焦、膀胱二臟以主津液，故腎陽虛衰，溫煦失職，氣化失權(quán)，必令玄府開闔失司，以致汗出。

2 厥陰汗證病案

以上所述，俱厥陰病固有之生理、病理(汗出之病理)，而并未言及厥陰汗證與太陽汗證、陽明汗證、少陽汗證、太陰汗證、少陰汗證之別。傷寒學(xué)家治汗，譬如太陽汗證多用桂枝湯、五苓散等，陽明汗證多用白虎湯、承氣湯等，少陽汗證多用小柴胡湯、柴桂姜湯，乃或少陰汗證之四逆湯，均醫(yī)者熟知常用之法。緣以上諸法，以桂枝湯為例，便有“汗多惡風(fēng)脈浮緩”之指征[2]。至于厥陰汗證之烏梅丸，抑或太陰汗證之附子瀉心湯，則絕少有人提及取用。蓋寒熱錯(cuò)雜之汗證，病因病機(jī)必錯(cuò)綜復(fù)雜，辨證應(yīng)用亦難。烏梅丸較之附子瀉心湯，更于寒熱錯(cuò)雜之外，多了一個(gè)“厥陰風(fēng)”，故筆者取烏梅丸一方舉例。

例1：劉某，男，43歲，2017年6月28日初診。主訴腘窩出汗1月余，汗多，夜寐盜汗，汗涼，觸之潮濕。自覺周身乏力、欲寐；平素不怕熱，稍畏寒，自訴每年冬天，雙下肢大腿以下膚冷如沃冰水伴流汗多，雙手浸冷水后指端發(fā)白(不分冬夏)，去除誘因后可迅速緩解。偶稍頭暈頭痛，眠一般(盜汗)，口干口苦，欲飲溫水，偶胸悶，時(shí)左下腹痛，痛必瀉，瀉后痛減，大便溏稀，黏膩掛廁，每天1～2次，畏食生冷、乳酪、辛辣。小便黃，尿道灼熱，尿不盡，時(shí)尿頻急，伴周身酸痛，以頸項(xiàng)、腰膝、足背為主，脫發(fā)。舌紅稍胖大、邊齒痕、苔薄黃、略膩、有裂紋，左寸稍浮、關(guān)弦細(xì)，右關(guān)弱、尺沉。辨證屬厥陰上熱下寒多汗證，治以烏梅丸加減，寒熱并用，邪正兼顧，辛甘溫陽，酸苦泄熱，苦辛順其升降。處方：烏梅、黃芪、白扁豆(炒)各30 g，桂枝、當(dāng)歸、紅參片(另燉)、淡附子(先煎0.5 h)、黃柏各15 g，花椒、干姜、細(xì)辛(先煎5 min)各10 g，黃連5 g。7劑，每天1劑，水煎分2次服。

2017年7月31日二診：訴工作忙未及時(shí)復(fù)診，腘窩多汗已減過半(6成)，夜寐盜汗十去其七，乏力、欲寐、周身酸痛感明顯改善(5成)，畏寒如前，雙手浸冷水仍指端發(fā)白。不復(fù)頭暈頭痛，納眠佳，腹痛、便溏改善(8成)。但口苦加重、尿道灼熱未減，且咽喉隱隱有上火跡象，伴些微躁煩。已斷藥近20天，近1周癥狀見反復(fù)。舌紅不復(fù)胖大，齒痕較前淺，苔不復(fù)膩，但更黃，仍見裂紋。脈仍弦細(xì)，右關(guān)仍沉。處方：烏梅45 g，黃芪、炒黃芩各30 g，細(xì)辛(先煎5 min)、桂枝、紅參片(另燉)、黃柏各15 g，黃連、花椒、干姜各10 g，淡附子(先煎0.5 h)、當(dāng)歸各20 g。14劑，每天1劑，水煎餐后分2次服。并予外洗劑：淡附子(先煎0.5 h)、艾葉、桂枝、徐長卿各30 g，紅花、花椒、細(xì)辛各15 g。5劑，夏天多沐浴。水煎成湯，待藥汁溫度適宜，于沐浴前浸泡雙足，約5 min，另可著重以藥汁搓敷雙腘窩部3到5次。

2017年8月30日三診：訴夜寐盜汗基本消失，精神明顯轉(zhuǎn)佳，腘窩多汗基本控制，但仍有肢節(jié)酸痛不適感，咽喉不復(fù)灼痛、口苦減、躁煩退、尿道不復(fù)灼熱，仍稍便溏。并強(qiáng)調(diào)今次藥后畏寒有改善，雙手覺暖，浸冷水后指端不復(fù)發(fā)白。癥狀穩(wěn)定，暫未見反復(fù)。舌淡紅、苔淡黃、齒痕淺，脈仍弦，但沉細(xì)之象較前稍佳。

此后劉教授守方予烏梅丸加減，至9月中旬，轉(zhuǎn)方小柴胡湯加味，患者病情穩(wěn)定，一切向愈，多汗癥告瘥。

例2：蔣某，女，52歲，2016年11月9日初診。主訴絕經(jīng)后半年頭汗不斷，夏秋之際上半身均有汗，及冬以頭汗為主，每及汗后，必疲勞困重，惡風(fēng)，時(shí)間不定，自覺有低熱，未測體溫。伴白帶增多，色黃，有異味，外陰瘙癢，時(shí)有燒灼感，大腿近根部濕疹，手抓破后有滲液。曾于婦科就診，先后內(nèi)服炔雌醇三甲醚、甲羥孕酮、酮康唑、替硝唑等，外用小蘇打水、潔爾陰、達(dá)克寧軟膏等，均一時(shí)有效，但反復(fù)不愈?？诟煽?，唇干裂，口氣重，有時(shí)口甜，口渴，有時(shí)喜飲涼水，有時(shí)喜飲熱水，又或渴而不喜飲。平素畏寒，脾氣較差，情緒易波動(dòng)，易緊張，多怒。納一般，眠不規(guī)律，多夢。大便不成型，大便后坐廁池中漂有油狀物，小便稍黃，有泡沫，騷臭。舌暗紅、苔薄黃不膩，邊尖見齒痕，舌底脈絡(luò)紆曲紫暗。脈弦澀而細(xì)，兩寸稍浮而內(nèi)斜，尺沉。辨證屬經(jīng)斷前后厥陰多汗癥(西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征)，治以烏梅丸加減。處方：烏梅、炒白扁豆、黃芪各30 g，熟黨參20 g，黃柏、當(dāng)歸、淡附子(先煎0.5 h)、白頭翁各15 g，益母草、丹參、防風(fēng)、細(xì)辛(先煎5 min)、桂枝、花椒、干姜各10 g，黃連5 g。7劑，每天1劑，水煎餐后分2次服。

2016年11月17日二診：訴服上方4天后，頭汗就有明顯改善，同時(shí)惡風(fēng)、疲勞感減輕，但仍覺有低熱，訴兩顴有潮紅(上次就診在上午，不明顯)，白帶減少，色仍黃，但異味已不似此前重，外陰瘙癢較前輕，濕疹仍有，滲液少，未新發(fā)?？诟煽嘤懈纳疲钥?，現(xiàn)多欲飲溫水，仍畏寒，脾氣仍不佳，納一般，眠較前佳，大便已成型，小便仍黃，但味已不大。舌暗紅苔薄黃，舌邊尖仍有齒痕，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗。脈弦澀而細(xì)，寸不甚浮，尺仍沉。

后守方月余，轉(zhuǎn)桂附理中湯，患者病情穩(wěn)定，心情愉快，汗出基本正常。

3 厥陰汗證辨析

取用烏梅丸治汗，難在辨證，何者當(dāng)用之，何者不當(dāng)用？劉教授認(rèn)為，首先病應(yīng)屬厥陰，既符合心肝郁熱、脾腎虛寒的病機(jī)，又具備上熱下寒的癥狀(如在上的目赤、心煩、不寐、舌尖紅，在下的久利、或大便稀溏、或腹部冰涼、手足不溫等)，病變的部位從經(jīng)絡(luò)辨證又屬于厥陰經(jīng)的循行分布，即可考慮用烏梅丸。

然而以上癥狀繁復(fù)，邏輯發(fā)散，難以記憶。鑒于此，劉教授指出：如何把握諸多雜癥？其實(shí)就是五個(gè)字：風(fēng)、寒、熱、虛、實(shí)。尤其是風(fēng)，風(fēng)為厥陰主氣，風(fēng)善行數(shù)變，或從熱或化寒，時(shí)致虛時(shí)致實(shí)，內(nèi)中變幻，波云詭譎，莫能就測，故諸癥難以窮舉，不一而足。譬如脾腎虛寒則可見大便稀溏不成形、久痢、腰以下涼等；心肝郁熱的表現(xiàn)又可為脾氣暴躁、五心煩熱等。但臨床也并非除此之外別無思緒，參考劉教授多年治病經(jīng)驗(yàn)，另有兩個(gè)好用易用的鑒別切入點(diǎn)：一是汗多(一般的厥陰病極少言汗，且汗不多)；二是病所，多循厥陰肝經(jīng)所過，自下及上，諸如下肢痿痹、腘窩多汗、下陰濕冷、大腿根部紅疹瘙癢、腹股溝疝、少腹腫、咽喉不適、口腔潰瘍、雙目紅赤干澀瘙癢、顛頂痛等，均宜關(guān)聯(lián)考慮厥陰病。

在厥陰多汗癥發(fā)展過程中，多汗既為“風(fēng)、寒、熱、虛、實(shí)”這五因的結(jié)果，又可翻然為因，進(jìn)而加重心肝郁熱、脾腎虛寒以及風(fēng)。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》：“奪血者無汗，奪汗者無血”，血汗同源，汗出傷血，血虛可生風(fēng)；又心主血脈，周流一身，肝主藏血，貯蓄沖脈，傷汗則心肝失用。《丹溪心法》謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”，氣、血、痰、火、食、濕均可相因成郁，郁久生熱，故令心肝郁熱益重；又汗出常能傷陽，尤傷心陽、脾陽、腎陽為重，腎主一身之陽氣，而中焦脾陽又主運(yùn)化水谷精微，若脾腎陽虛，多必濕阻中焦而見盜汗，此盜汗多半非陰虛盜汗，而為脾虛濕阻盜汗或心血不足之盜汗。

［參考文獻(xiàn)］

[1]劉方柏．厥陰病機(jī)癥候識[J]．國醫(yī)論壇，1986，1(4)：7-8．

[2]熊曼琪．傷寒論[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：114.