汪學良，劉念，秦天楠，狄朋桃，李兆福 指導：彭江云

1.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

彭江云，云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕科主任醫(yī)師、云南中醫(yī)學院教授，云南省名中醫(yī)，南京、天津中醫(yī)藥大學博士研究生導師，云南省中醫(yī)藥領軍人才。彭教授從事臨床、科研、教學及管理工作30余年，1997年師從全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、云南省名中醫(yī)吳生元教授，深得吳氏學術真?zhèn)?，在本專業(yè)領域有較高的知名度與學術影響力。彭教授擅用經(jīng)方治療內科雜病，尤其對風濕免疫性疾病有獨特認識。

痛風作為一種代謝性、炎性、免疫性疾病，隨著人們生活水平逐漸提高，其發(fā)病率亦越發(fā)頻繁，且越來越受到臨床醫(yī)生重視。痛風是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少引起的一種晶體性關節(jié)炎，以在關節(jié)滑液和其他組織中形成尿酸鈉結晶為特點，臨床常有明顯異質性[1]。痛風急性期表現(xiàn)為突發(fā)單關節(jié)或遠端關節(jié)紅腫熱痛，半數(shù)以上首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，夜間發(fā)病為多，嚴重者可出現(xiàn)功能障礙[2]。其臨床癥狀為受累關節(jié)紅腫熱痛，劇痛如刀絞，夜間痛甚，局部皮溫高，活動受限，伴發(fā)熱、汗出、口渴、煩悶不適等。古代對本病早有認識，《丹溪心法·痛風》曰：“痛風者，四肢百節(jié)走痛也，他方書謂之白虎歷節(jié)風證?！鼻濉び骷窝浴夺t(yī)門法律·痛風論》云：“痛風一名白虎歷節(jié)風，實即痛痹也?！倍嗄陙?，彭教授繼前學，展后望，并得國醫(yī)大家吳生元教授[3]真?zhèn)?，對急性期痛風認識獨到。彭教授認為急性期乃痛風前趨癥狀，如不及時治療，則可發(fā)展為痛風石，致使關節(jié)甚至全身多處痛風石，甚則表現(xiàn)為持續(xù)關節(jié)腫痛、壓痛和畸形?，F(xiàn)對彭教授從濕熱論治本病經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 痛風急性期辨治思路

濕熱之邪于身體部位隨處可竄，并以水濕為基礎，水濕蘊久不行，日久化熱，濕熱結合而成邪，侵犯人體。水濕可由內自生，亦可由外而入內，《醫(yī)門棒喝》云：“人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛，即隨濕化而歸太陰?！迸斫淌谡J為本病發(fā)生發(fā)展是內外因及誘因共同作用的結果，尤其誘因最為明顯。其內因為肝腎虧虛、精血不足、正氣虧虛以致筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，濕濁內生，流注關節(jié)，閉阻筋骨經(jīng)脈；外因為受風、濕、熱之邪侵襲，濕邪夾風、夾熱入侵經(jīng)脈，痹阻經(jīng)脈氣血，不通則痛；誘因常為正虛邪戀時，加之肥甘厚膩、嗜酒生濕而損傷后天之本，內生痰濕愈甚，濕熱聚久成痰，痰凝血瘀，此類實體之邪不易散行，蘊結于筋骨經(jīng)脈間，致使關節(jié)經(jīng)脈血氣不通而發(fā)本病?！夺t(yī)學入門·痛風》：“形性瘦者，多內有虛火；形肥勇者，多外因風濕生痰。以其循歷遍身，日歷節(jié)風，甚如虎咬，曰白虎風，痛必夜甚者，血行于陰也?！庇衷疲骸巴炊嗵祷穑[多風濕……痛風百節(jié)酸痛無定處?！?/p>

2 從濕熱論治，清熱除濕，通絡止痛

彭教授認為本病急性期發(fā)病急聚，癥狀明顯且具典型性，辨證準確，治療效果顯著。《金匱翼·熱痹》云：“熱痹者，閉熱于內也……臟腑經(jīng)絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之；熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。”彭教授析以“濕熱蘊結，閉阻經(jīng)絡”的病機，以清熱除濕、通絡止痛立法，選用其師吳氏竹葉石膏湯加減治療，并結合中藥外洗方(苦參、土茯苓、黃柏、生大黃、虎杖、刺蒺藜、皂角刺、牛膝等)清熱祛濕、解毒消腫[4]。竹葉石膏湯加減方藥如下：生石膏(先煎30 min)、南沙參、薏苡仁各30 g，法半夏、海桐皮、海風藤、淫羊藿、牛膝各15 g，透骨草、淡竹葉、炒知母、麥冬、大棗、甘草各10 g。竹葉石膏湯出自《傷寒論》，主治溫熱病后期，余熱未清，氣津兩傷之證。《醫(yī)方集解·瀉火之劑》：“此手太陰、足陽明藥也。竹葉、石膏辛寒以散余熱；人參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃，補虛生津；半夏之辛溫以豁痰止嘔，故去熱而不損其真，導逆而能益其氣也?！比降袢~、生石膏相須為用清熱瀉火；知母清熱潤燥仍具白虎之意；南沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，清熱不忘養(yǎng)陰，虛實互用；法半夏性溫，于清熱生津藥中消除其溫燥之性，使南沙參、麥冬補而不滯，使石膏清而不寒；海風藤、海桐皮、透骨草祛風除濕、通絡止痛；淫羊藿、牛膝補腎除痹、強筋健骨；薏苡仁加強祛濕之效；大棗、甘草顧護脾胃、調和諸藥。全方配伍嚴謹，集清熱通絡、祛風除濕、益氣養(yǎng)陰、強筋健骨于一體，祛邪而不傷正。熱甚者，加連翹、忍冬藤；陰傷明顯者可加生地黃、玄參等；腫痛明顯加乳香、沒藥等；大便稀者加山藥、茯苓等。此乃《傷寒論》竹葉石膏湯變通之法，正所謂藥為方用，方隨法出，用藥有理，應變無窮之義。

3 早期治療，防止惡化

痛風急性期是由于正氣虧虛、濕熱蘊結筋骨經(jīng)脈所致，癥狀明顯，以紅腫熱痛最為典型，臨床強調早期治療，防止進一步惡化導致腎臟系統(tǒng)及其他臟腑病變以及痛風石形成。本病病因和發(fā)病機制較為清楚，如能及早診斷并進行規(guī)范治療，大多數(shù)患者可正常工作生活。因此，臨床應重視痛風急性期征象，對于早期患者要充分結合內治和外治法，醫(yī)者當抓住治療最佳時段，辨證施治并總結規(guī)律，越早治療，其影響越小。

4 病案舉例

例1：黃某，男，48歲，2017年7月9日初診?；颊咭颉白篚钻P節(jié)紅腫熱痛1天”來診?；颊哂型达L性關節(jié)炎家族史，且尿酸偏高3年余，1天前因飲酒后夜間突發(fā)踝關節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，局部皮溫高，活動不利，伴口渴喜冷飲，發(fā)熱，無胃脘不適，納眠可，大便干，小便黃，舌質紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查腎功示：血尿酸620 μmol/L；血沉：23 mm/1h；C-反應蛋白：66 mg/L；血常規(guī)、尿素氮、肌酐正常。西醫(yī)診斷：急性痛風性關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痛風(濕熱蘊結證)。治以清熱除濕、通絡止痛為法，方予竹葉石膏湯加減。處方：生石膏(先煎30 min)、南沙參、薏苡仁、土茯苓各30 g，淡竹葉、麥冬、半夏、知母、海桐皮、海風藤、透骨草、淫羊藿、牛膝、獨活各15 g，甘草10 g。5劑，每天1劑，水煎取汁，分3次飯后溫服，每次150 mL。外治以外洗方2劑泡洗患處以清熱祛濕、解毒消腫，4天1劑，每天外洗2次。并囑患者忌辛辣刺激類、海鮮類、動物內臟類食物及酒，需清淡飲食，大量飲水。西藥予雙氯芬酸鈉腸溶片口服，每次75 mg，每天1次。

7月16日二診：患者左踝關節(jié)腫痛明顯減輕，偶有隱痛，局部稍熱，活動改善，舌質淡紅、苔黃膩，脈滑。效不更方，繼上方5劑，并囑患者繼用外洗方洗患處，停用西藥。

7月27日三診：患者首診所述癥狀均已消失，自覺已無不適，舌質淡紅、苔微黃，脈滑。

按：痛風急性期多表現(xiàn)為受累關節(jié)紅腫熱痛，以濕熱為患，且本病以中年以上男性更為多見。彭教授從濕熱論治，使得濕熱之邪散去，促使肢體功能恢復，解除臨床癥狀。此患者本有痛風家族史，且尿酸高，加之飲酒，查舌脈象乃濕熱久伏郁熱之象，故予竹葉石膏湯加減清熱利濕、通絡止痛，效如桴鼓?！秲冉?jīng)》云：“年過四十，陰氣自半?！笨趾臍鈧?，故加益氣養(yǎng)陰之品。本病虛實夾雜，治療則當從清熱祛濕入手，兼通絡、益氣養(yǎng)陰，療效頗佳。

例2：楊某，男，50歲，2017年5月8日初診。患者因“右足第1跖趾關節(jié)紅腫熱痛3天”來診?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高至542 μmol/L，未予重視，3天前曾進食螃蟹，次日出現(xiàn)右足第1跖趾關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛劇烈，疼痛呈進行性加劇，自服布洛芬止痛無效，來診?？滔掳Y見：右足第1跖趾關節(jié)紅腫熱痛，局部皮膚灼熱感明顯，右足不能著地行走，伴口干喜冷飲，煩躁，頭痛，汗出，舌質淡紅、苔黃，脈弦數(shù)。實驗室檢查：血尿酸：714 μmol/L；血沉：42 mm/1h；C-反應蛋白：28 mg/L；腎功能、血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：急性痛風性關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痛風(濕熱蘊結型)。治以清熱除濕、益氣活血、舒筋止痛，并予外洗方清熱祛濕、解毒消腫泡洗患處。內服竹葉石膏湯加減，處方：生石膏(先煎30 min)、北沙參、薏苡仁各30 g，生地黃20 g，海桐皮、海風藤、川芎、獨活、牛膝、淫羊藿各15 g，大棗、淡竹葉、麥冬、甘草各10 g，生姜3片。5劑，每天1劑，水煎取汁，分3次飯后溫服，每次150 mL。外治以外洗方2劑煎水熏洗，4天1劑，每天2次。并囑患者忌辛辣刺激類、海鮮類、動物內臟類食物及酒，需清淡飲食，大量飲水。西藥予依托考昔片口服，每次30 mg，每天1次。

5月14日二診：患者右足第1跖趾關節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，可走動，局部皮溫灼熱紅腫漸消，煩躁，頭痛緩解，納眠可，舌質淡紅、苔微黃，脈弦。繼用原方5劑內服，外洗方2劑外治，停服西藥。

5月25日三診：上述癥狀完全消失，查血尿酸：486 μmol/L，較前明顯下降，血沉：12 mm/1 h；C-反應蛋白：8 mg/L；腎功、血常規(guī)未見異常。

按：患者稟賦不足，則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，復加進食高嘌呤飲食后，濕熱內生，蘊結于肌肉筋骨間，致使經(jīng)脈氣血不通，不通則痛誘發(fā)本病。對此病機癥候，彭教授采用內外合治，內服竹葉石膏湯加減以清熱除濕、益氣活血、舒筋止痛，外用外洗方熏洗患處清熱祛濕、解毒消腫，相較于單純內治或外治起效更快。

［參考文獻］

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[3]彭江云．吳生元教授學術思想簡介[J]．云南中醫(yī)學院學報，2005(4)：72．

[4]吳生元，彭江云．中醫(yī)痹病學[M]．昆明：云南科技出版社，2013：394．