陳浮

(朝陽市中心醫(yī)院綜合質量管理科，遼寧省朝陽市 122000)

隨著國家對公立醫(yī)院公益性定位進一步的明確和強化，以及醫(yī)院績效分配制度改革的不斷深化，基于以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)理論的績效管理模式現(xiàn)在已逐步在國內被廣泛認可并應用。RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用[1]，其中資源成本涵蓋了醫(yī)務人員自身、所用設備、所占空間及其他與醫(yī)療服務實施相關的全部成本。因此基于RBRVS而設計的績效薪酬分配模式能夠相對公平地反映醫(yī)務人員執(zhí)行診療操作時的付出，從而能夠相對公正的計算出其應獲得的對應的勞務薪酬。

1 實施背景

以收支結余法為主導的全成本核算的績效薪酬分配模式弊端日趨明顯。無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務在技術、難度和風險上的差異，難以反映實際工作量和工作效率，成本控制效果不理想，科研激勵作用不明顯等問題一直是收支結余法無法突破的局限[2]。因此，為了解決這些問題，相對公正的反映不同專業(yè)、病種、項目之間的難度、風險、強度、成本的差異，正向激勵醫(yī)療技術水平的發(fā)展，準確實現(xiàn)地市級公立醫(yī)院功能定位，朝陽市中心醫(yī)院引入了基于RBRVS的績效薪酬分配模式[3]。

2 RBRVS績效薪酬系統(tǒng)概述

基于RBRVS的績效薪酬系統(tǒng)以工作量考核為基礎，以科室可控成本為管控重點，以質量控制為抓手，綜合技術、管理等生產(chǎn)要素參與的分配模式，根據(jù)不同崗位的責任、技術、勞動復雜程度、承擔風險的程度、工作量大小等不同情況，以向高風險醫(yī)療服務項目、關鍵崗位、新技術實施的優(yōu)秀人才及臨床一線傾斜、強調以科室成本管控為原則將績效獎金按崗位精細化核算，區(qū)分醫(yī)師、護理、技師、工勤等不同崗位。

首先，應用精確點值的精細化計算模式，一目了然地體現(xiàn)不同核算單元的工作量，點值中充分反映了不同醫(yī)療服務項目不同的技術難度、風險程度、消耗的醫(yī)院資源及消耗時間。

其次，輔以DRGs分組器自病案首頁中提取數(shù)據(jù)計算科室疾病嚴重度即CMI值，CMI值的計算納入了被診治人員的性別、年齡、診斷、手術或處置、合并癥或并發(fā)癥及出院狀況等信息。最后扣減成本，成本區(qū)分可控成本和不可控成本，原則上可控成本扣減比例較大，不可控成本扣減比例小或不扣減。

最終，實現(xiàn)依據(jù)醫(yī)院管理需要通過針對醫(yī)師、護理、醫(yī)技、工勤等不同科室不同類別的全員或個人的明細工作數(shù)據(jù)，進行病種成本分析、科室成本分析至全院成本分析，以及個人/組/科室的全面運營分析，實現(xiàn)由下至上的精細化管理。

3 績效薪酬模式的構建

3.1 確定核算單元

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求及醫(yī)院現(xiàn)況，確定需要進行獨立核算的部門。獨立核算部門的確立遵循以下幾個條件:工作量可歸集；成本可歸集；獨立核算部門人數(shù)原則上大于5人；獨立核算有助于部門發(fā)展；具備一定的工作自主權。我院共確定的核算單元共計107個，每個科室、病區(qū)基本都區(qū)分了醫(yī)師組、護理組，實現(xiàn)了全院范圍內醫(yī)、護績效薪酬分別核算。

3.2 歸集工作量

提取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中全部的診療項目，與引入的RBRVS點值表對比，增加、修正、轉換點值表，使其與我院目前的診療項目能夠實現(xiàn)一一對應。點值的設定遵循原則是勞動強度、難度、腦力價值大的、親力親為的點值較高，反之則較低。梳理目前手術分級情況，整理出適應醫(yī)院發(fā)展需求的手術分級表，設定級別權重。確定護理時數(shù)，根據(jù)護理單元的工作強度、難度對護理單元進行區(qū)分，設定不同級別護理時數(shù)。根據(jù)DRGs分組標準，設置DRGs分組器，提取病案首頁患者相關信息，計算科室的CMI值，反映?？剖罩尾±钠骄夹g難度，體現(xiàn)科室診療疾病的嚴重程度、患者的復雜程度等。

3.3 歸集成本

提取醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)(HERP)內的全部成本數(shù)據(jù)，按可控成本、不可控成本分別歸類?？煽爻杀疽话銥椋恨k公用品、不計價耗材、人事成本等；不可控成本一般為：房屋、設備折舊、醫(yī)療廢物處置費用、洗滌費用等等。同時區(qū)分可收費耗材和不可收費耗材。通過成本歸集梳理了成本核算中不合理之處，如人員變動較為隨機，不按月調整的情況經(jīng)常出現(xiàn)，致使人事成本核算不準確；某些成本不是按月計入，需核算至月以使其對獎金影響程度均衡。

3.4 全院訪談

開展針對全院核算單元的逐一訪談。邀請核算單元負責人面對面談話，講解基于RBRVS的績效薪酬核算模式，并了解核算單元內部實際運行情況，了解其發(fā)展需求。向負責人公開其工作量和工作成本，請其核對是否存在錯誤，并解答疑問，最終形成訪談報告。

3.5 整理反饋

集合財務、醫(yī)務、護理、物價、人事等部門反饋訪談報告，重點反饋訪談意見，協(xié)調改善訪談中提出的切實問題。根據(jù)訪談結果和問題糾正結果重新歸集工作量、成本，并核對診療項目與RBRVS點值表。

3.6 設定不同類別計算公式

醫(yī)師績效=醫(yī)師判讀費+醫(yī)師執(zhí)行費+CMI值×收治患者數(shù)×權重系數(shù)-成本×對應扣減比例；

護理績效=病區(qū)護理費+護理治療費+病區(qū)床日數(shù)×護理時數(shù)+病區(qū)收治患者數(shù)×護理時數(shù)+病區(qū)計價材料管理工作量-成本×對應扣減比例；

醫(yī)技績效=科室執(zhí)行費+(1-耗占比)×權重系數(shù)-成本×對應扣減比例。

4 測算效果

通過實際數(shù)據(jù)的提取和測算，基于RBRVS建立的績效薪酬體系中，醫(yī)院績效獎金總額約為業(yè)務收入的8.7%，臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護理之間績效平均獎金的比值約為1∶0.9∶0.8；外科醫(yī)生、內科醫(yī)生、門診醫(yī)生績效平均獎金的比值約為1∶0.9∶0.6；外科護理、內科護理、非病房護理績效平均獎金的比值約為1∶0.9∶0.8?；旧蠝蚀_反映了我院各科系、科室實際的工作情況，較為公平地體現(xiàn)了各崗位人員的實際勞動價值，各類別之間的比值得到醫(yī)院的認可。

5 總結

基于RBRVS的績效薪酬分配模式解決了醫(yī)療項目收費不能反映實際醫(yī)療價值的問題，實現(xiàn)了有效的動態(tài)成本管控，發(fā)展目標導向明確[4]。納入DRGs分組結果的RBRVS績效薪酬模式，更利于科系內不同科室之間的對比，從工作量、工作強度、工作難度等方面給出了依據(jù)，促進同科系不同科室之間的“比”“學”“趕”“超”的良性競爭。同時，在工作量和成本的歸集梳理過程中，對醫(yī)院在物流、人事、財務、信息管理中的不足得以及時彌補和修正，對內部管理起到積極的促進作用。

但是在實際構建和實施的過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些困難和問題。基于RBRVS的績效薪酬分配模式對醫(yī)院系信息化水平要求較高，能否實現(xiàn)數(shù)據(jù)的客觀提取，是關乎整個分配模式公平與否的關鍵之一。點值賦予難度較高，模型中的點值原引自美國，診療項目較多與中國不匹配，雖經(jīng)國內相關專業(yè)人士修正，但各省設定的診療項目也存在少數(shù)不同，這些存在不同的診療項目點值賦予過程缺乏大數(shù)據(jù)的調研，只能比對相近項目的點值或是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求另設點值，科學性有待提升[5]。分配模式中未能解決醫(yī)療質量優(yōu)劣的問題，計算出的薪酬需要結合質量考核才能作為最終科室績效薪酬結果。

績效管理是一個持續(xù)優(yōu)化的過程，是醫(yī)院實施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒[6]。因此，績效薪酬分配模式應在一定時期內保持相對穩(wěn)定，同時注重各科室、各人員類別之間獎金的離散程度，使其保持在能夠激勵先進、鞭策后者的范圍內，不宜差距過大[4]。

[1] 錢海波，胡善聯(lián).RBRVS研究評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1993，12(9)：61-64.

[2] 李磊,夏景林,羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應用分析[J].中國醫(yī)院管理,2014(11)：42-45.

[3] 李舒丹,陳陽.醫(yī)院RBRVS績效分配模式述評及比較分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016(3)：82-85.

[4] 吳云良,池文瑛,蔡戰(zhàn)英，等.公立醫(yī)院績效獎金分配體系的構建與實施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014(9)：36-38.

[5] 黃山,譚劍,夏聰,等.廣州市某三甲醫(yī)院績效改革的應用與評價[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2017(3)：177-179，18.

[6] 牛巍,趙晨,師強,等.基于RBRVS和DRGs的績效分配模式研究[J].中國醫(yī)院,2015(12)：7-9.