周云龍　　賈敘鋒　　謝侃　　許益　　馮大雄

[摘要] 目的 研究頸椎病經(jīng)頸椎前路術(shù)后吞咽困難的原因。 方法 回顧性分析2010年7月～2014年6月我科及西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科186例經(jīng)頸椎前路固定融合術(shù)治療的頸椎病患者臨床資料。收集患者年齡、性別、術(shù)式、融合節(jié)段、手術(shù)時間、失血量及吸煙史。比較不同患者吞咽困難發(fā)生率，采用Logistic模型分析術(shù)后吞咽困難的原因。 結(jié)果 所有患者切口均一期愈合。術(shù)后共有82例（44.1%）出現(xiàn)吞咽困難。單因素分析顯示不同性別、年齡、手術(shù)方式、吸煙史、術(shù)中節(jié)段融合情況及高血壓病史患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic多因素模型結(jié)果顯示女性、高齡、ACCF及多節(jié)段融合是術(shù)后吞咽困難的獨立高危因素（P<0.05）。 結(jié)論 高齡、女性、吸煙、使用ACCF術(shù)式、多節(jié)段融合是頸椎前路融合術(shù)后發(fā)生吞咽困難的原因。

[關(guān)鍵詞] 吞咽困難；頸前路椎間盤切除融合手術(shù)；頸前路椎體次全切除融合術(shù)；頸椎病

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0065-04

Analysis on the causes of dysphagia in cervical spondylosis after anterior cervical spine surgery

ZHOU Yunlong1 JIA Xufeng2 XIE Kan1 XU Yi1 FENG Daxiong3

1.No.2 Department of Orthopedics，Leshan Peoples Hospital in Sichuan Province，Leshan 614000，China；2.Department of Orthopedics，Jianyang Peoples Hospital in Sichuan Province，Jianyang 641400，China；3.Department of Spine Surgery，The Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

[Abstract] Objective To study the causes of dysphagia in cervical spondylosis after anterior cervical spine surgery. Methods The clinical data of 186 patients with cervical spondylosis who were treated by anterior cervical fixation and fusion in our department and the Department of Spinal Surgery of Affiliated Hospital of Southwest Medical University from July 2010 to June 2014 were retrospectively analyzed. Patients' age， gender， surgical procedures， fusion segments， time of surgery， blood loss， and smoking history were collected. The incidence rate of dysphagia in different patients was compared， and the Logistic model was used to analyze the causes of postoperative dysphagia. Results The incisions of all patients were undergone first-stage healing. A total of 82 patients（44.1%） were seen with dysphagia after surgery. Univariate analysis showed that the incidence rate of postoperative dysphagia in patients with different genders， ages， surgical procedures， smoking history， intraoperative segmental fusion， and history of hypertension was statistically significantly different（P<0.05）. Logistic multivariate model showed that female， advanced age， ACCF and multi-segment fusion were independent high risk factors for postoperative dysphagia（P<0.05）. Conclusion Advanced age， female， smoking， ACCF procedure， and multi-segment fusion are the causes of dysphagia after anterior cervical spine fusion.

[Key words] Dysphagia；Anterior cervical intervertebral disc resection and fusion；Anterior cervical vertebral sub-total resection and fusion；Cervical spondylosis

頸椎前路術(shù)后吞咽困難是指術(shù)后1周進(jìn)食時出現(xiàn)吞咽功能障礙（包括固體食物和液體食物有任何一項者）及吞咽時的不適感（哽咽感、異物感、燒灼感等）[1]。它是頸椎前路術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，具體病理生理機(jī)制尚不明了，相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計其發(fā)生率為1.7%～50.3%[2-3]。術(shù)后吞咽困難不僅嚴(yán)重影響患者生活，同時對術(shù)后康復(fù)造成不利影響?？偨Y(jié)2010年7月～2014年6月我科頸前路手術(shù)治療頸椎病186例，其中82例術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，結(jié)合患者年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吸煙史進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月～2014年6月我科經(jīng)頸椎前路固定融合術(shù)治療頸椎病患者186例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查、病史、癥狀確診為頸椎病；（2）符合吞咽困難障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，出現(xiàn)明確的吞咽功能障礙，包括液體或固體食物障礙、無力、嗆咳、哽咽等；（3）年齡≥18歲；（4）資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎外傷、頸椎腫瘤、頸椎結(jié)核等可對椎前軟組織、頸椎周圍臟器造成影響的疾病；（2）全身代謝性疾??；（3）影像學(xué)檢查可見手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)。制定獨立因素評估頸椎融合術(shù)后吞咽困難主要是術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生率。所有患者均得到7 d～3年完整隨訪。男102例，女84例，年齡37～72歲，平均（50.3±5.16）歲，術(shù)前診斷為脊髓型頸椎病122例，神經(jīng)根型頸椎病64例；頸椎前路椎間盤切除、鈦網(wǎng)支撐植骨融合術(shù)116例，頸椎前路椎體次全切除、鈦網(wǎng)支撐植骨融合術(shù)70例；單節(jié)段融合者102例，雙節(jié)段融合者58例，三節(jié)段融合者26例；有吸煙史患者107例，無吸煙史患者79例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)患者作食管、氣管推移訓(xùn)練：每天3次，每次30 min，要求必須將氣管牽過中線；鼓勵咳嗽、排痰。手術(shù)均為同一組醫(yī)師操作。所有病例均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，患者術(shù)前半小時均預(yù)防性使用頭孢硫咪1.0 g，手術(shù)時間超過3 h則加用頭孢硫咪1.0 g。取右側(cè)頸前橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，松解頸深筋膜，分離內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙，處理重要分支血管及保護(hù)喉返神經(jīng)，自雙側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)分離松解椎體淺筋膜，切開椎前筋膜，插入定位針頭、C 型臂X光機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段準(zhǔn)確。根據(jù)病變特點及減壓需要行ACCF或ACDF術(shù)：術(shù)畢留置硅膠引流管1根，逐層縫合關(guān)閉傷口。所有患者術(shù)后均用抗感染治療1 d，術(shù)后根據(jù)引流量以及引流液性狀等于24～48 h后拔除。所有患者術(shù)后均要求佩戴頸托固定4周。

1.3 觀察指標(biāo)

我科根據(jù)國外文獻(xiàn)[5]對吞咽困難的描述為基礎(chǔ)，針對患者術(shù)后癥狀制定判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1周后仍存在吞咽流質(zhì)食物困難或吞咽時嗆咳不能下咽；無法吞咽固體食物或在吞咽時有疼痛或異物感。據(jù)此觀察患者在術(shù)后1周后吞咽困難發(fā)生率、癥狀，分析導(dǎo)致其出現(xiàn)相關(guān)危險因素并隨訪患者術(shù)后2年內(nèi)恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行 χ2 檢驗，多因素采用Logistic多因素模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師順利完成，無術(shù)中更改手術(shù)方式。手術(shù)時間1～3.4 h，平均手術(shù)時間2.3 h。術(shù)中觀察病變類型與術(shù)前評估一致。本次觀察患者均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷、食管瘺及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。186 例患者共有82例（44.1%）術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，主要癥狀包括：吞咽流質(zhì)食物困難或吞咽時嗆咳不能下咽；無法吞咽固體食物或在吞咽時有疼痛或異物感。82例患者于術(shù)后1周出現(xiàn)吞咽困難。54例（65.9%）患者在術(shù)后6個月內(nèi)癥狀逐漸消失；17例（20.7%）患者在6個月內(nèi)癥狀緩解，1年內(nèi)消失；11例（13.4%）患者癥狀遷延至1年后，其中9例于2年內(nèi)癥狀消失，2例仍有吞咽困難殘余。

2.2 術(shù)后吞咽困難的單因素分析

單因素分析顯示不同性別、年齡、手術(shù)方式、吸煙史、術(shù)中節(jié)段融合情況及高血壓病史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 術(shù)后吞咽困難多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入Logistic多因素分析模型，結(jié)果顯示女性、高齡、ACCF及多節(jié)段融合是術(shù)后吞咽困難的獨立高危因素（P<0.05）。

3 討論

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，既往報道顯示術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異較大，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)和隨訪時間差異有關(guān)。有學(xué)者通過食道吞鋇造影檢查來診斷，有的通過對吞咽困難評分來診斷，有的僅由醫(yī)生的經(jīng)驗判斷[6]。目前，國內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為頸椎前路手術(shù)后1周進(jìn)食時出現(xiàn)吞咽功能障礙（包括固體食物和液體食物有任何一項者）及吞咽時不適感（哽咽感、異物感、燒灼感等）為吞咽困難[7]。本組病例單純針對頸椎病前路手術(shù)的患者，排除了頸椎外傷、頸椎腫瘤、頸椎結(jié)核等可對椎前軟組織、頸椎周圍臟器造成影響的疾病。隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎前路固定、融合術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為44.1%，與國外文獻(xiàn)報道相近。

頸椎前路融合術(shù)后產(chǎn)生吞咽困難的具體病理生理機(jī)制尚不明了，對引起該并發(fā)癥出現(xiàn)的原因報道較少[8]。Wang T等[9]報道頸椎前路手術(shù)后導(dǎo)致吞咽困難的因素可能與術(shù)后椎前軟組織腫脹，食管壁食物殘留，上食道括約肌損傷、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后血腫以及食道與頸椎椎前筋膜粘連有關(guān)。

本研究多因素分析顯示患者性別、年齡、手術(shù)方式及手術(shù)節(jié)段融合情況等因素是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的的獨立影響因素。首先是性別因素。一些研究表明，女性患者在接受頸椎前路融合術(shù)后較易出現(xiàn)吞咽困難癥狀。Singh K等[10]報道，性別可以作為一個獨立的危險因素在頸椎前路融合術(shù)后1周出現(xiàn)吞咽困難。Olsson EC等[11]研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路術(shù)后6個月時女性患者吞咽困難的比率明顯高于男性，認(rèn)為可能與女性頸部平均周徑小、肌肉及軟組織力量薄弱有關(guān)，但年齡因素與吞咽困難之間沒有明顯關(guān)系。Yang Y等[12]的研究也證實女性在頸椎前路融術(shù)后較易發(fā)生吞咽困難。其次是年齡因素。Fengbin Y等[13]研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲者頸椎前路術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著增高，認(rèn)為由于老齡患者的解剖及生理改變，易于出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難。本研究結(jié)果與國外研究結(jié)論一致，證明年齡是影響吞咽困難的一個重要因素。然后是手術(shù)節(jié)段的問題。馬駿雄等[14]認(rèn)為多節(jié)段的頸椎固定融合與吞咽困難出現(xiàn)呈正比例關(guān)系。桑裴銘等[15]的研究得到的結(jié)果也是手術(shù)椎體節(jié)段數(shù)目增加，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率也隨之升高。本組病例我們觀察到吞咽困難患者在術(shù)后早期即出現(xiàn)吞咽功能障礙及吞咽時不適感，融合節(jié)段越長，吞咽困難發(fā)生率越高，此結(jié)果與國外報道相似，可能與過度刺激了喉上神經(jīng)、術(shù)中牽拉時間較長致椎前軟組織水腫和（或）血腫形成有關(guān)。但多節(jié)段融合確實可能是影響吞咽困難出現(xiàn)的危險因素。我們還注意到，ACCF患者出現(xiàn)吞咽困難的比例大于ACDF患者，對此我們考慮是否是因為ACDF暴露更小，椎間撐開更少，對頸椎周圍組織牽拉刺激作用小和ACDF術(shù)式植入的鈦板更短、周圍組織炎性反應(yīng)較小所致。另外需要我們注意的是吸煙患者出現(xiàn)吞咽困難的幾率遠(yuǎn)高于不吸煙者，是否與吸煙患者氣管插管后痰液量增多及咯痰次數(shù)多引起切口疼痛導(dǎo)致出現(xiàn)吞咽困難還不得而知。

此外，有學(xué)者報道吞咽困難還與rhBMP使用、頸椎翻修術(shù)、術(shù)前是否有頑固性且嚴(yán)重的頸痛、是否合并糖尿病及高血壓、術(shù)中拉鉤的牽拉程度有關(guān)[16]。本研究因樣本量少，缺乏統(tǒng)計資料，未對上述因素進(jìn)行比較分析，這有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上，高齡、女性、吸煙、使用ACCF術(shù)式、多節(jié)段融合是頸椎前路融合術(shù)后發(fā)生吞咽困難的原因。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 祁敏，梁磊，王新偉，等.頸前路多節(jié)段融合術(shù)后吞咽困難的原因分析[J].中華骨科雜志，2013，33（5）：467-472.

[2] 劉景偉，海涌，康南，等.頸椎前路術(shù)后吞咽困難的危險因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2018，7（6）：442-445.

[3] Singh K，Marquezlara A，Nandyala SV，et al. Incidence and risk factors for dysphagia after anterior cervical fusion[J]. Spine，2013，13（9）：S66-S67.

[4] 中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組. 中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2013年版）[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（12）：916-929.

[5] Xiao SW，Liang ZD，Wu W，et al. Zero-profile anchored cage reduces risk of postoperative dysphagia compared with cage with plate fixation after anterior cervical discectomy and fusion[J]. European Spine Journal，2017，26（4）：975-984.

[6] 陸英杰，鮑衛(wèi)國，楊惠林，等.頸椎前路術(shù)后吞咽困難的研究進(jìn)展[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，11（3）：227-232.

[7] Zeng JH，Zhong ZM，Chen JT. Early dysphagia complicating anterior cervical spine surgery：Incidence and risk factors[J]. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery，2013，133（8）：1067-1071.

[8] 陳波，金格勒.頸椎前路手術(shù)術(shù)后吞咽困難的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25（1）：80-84.

[9] Wang T，Ma L，Yang DL，et al. Factors predicting dysphagia after anterior cervical surgery： A multicenter retrospective study for 2 years of follow-up[J]. Medicine，2017，96（34）：e7916.

[10] Singh K，Marquezlara A，Nandyala SV，et al. Incidence and risk factors for dysphagia after anterior cervical fusion.[J]. Spine，2013，13（9）：S66-S67.

[11] Olsson EC，Jobson M，Lim MR. Risk factors for persistent dysphagia after anterior cervical spine surgery[J]. Orthopedics，2015，38（4）：e319.

[12] Yang Y，Ma L，Wu S，et al. Incidence and risk factor analysis of dysphagia after anterior cervical corpectomy and fusion：Evidence from 297 patients[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2017，10（4）：6973-6979.

[13] Fengbin Y，Xinwei W，Haisong Y，et al. Dysphagia after anterior cervical discectomy and fusion：A prospective study comparing two anterior surgical approaches[J]. European Spine Journal，2013，22（5）：1147-1151.

[14] 馬駿雄，陳語，項良碧，等.單節(jié)段和雙/多節(jié)段頸椎前路減壓融合術(shù)后椎前軟組織腫脹及吞咽困難發(fā)生率的比較[J].脊柱外科雜志，2015，13（1）：41-44.

[15] 桑裴銘，張明，陳斌輝，等.頸椎前路術(shù)后吞咽困難的相關(guān)原因分析[J].中國骨傷，2016，29（4）：350-354.

[16] 陳波，瞿霞，楊毅，等.頸前路單節(jié)段融合鋼板內(nèi)固定后吞咽困難的危險因素分析[J].中國組織工程研究，2015， 19（13）：2028-2033.

（收稿日期：2018-06-09）