魏先森，陸海濤，李 婧，王海峰，傅芳婷，張宇梅，張 凌，李文歌

（中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029）

維持性血液透析患者罹患心血管疾病及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群，心臟自主神經(jīng)病變（cardiac autonomic neuropathy，CAN）是原因之一[1]。評(píng)價(jià)CAN 的較可靠方法是測(cè)量心率變異性（heart rate variability，HRV）。慢性腎臟病3～5期患者及維持性血液透析患者多有HRV 參數(shù)異常，并且異常的HRV 參數(shù)是并發(fā)心血管病、猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）是一種彌散和對(duì)流的相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，較普通血液透析（hemodialysis，HD）能更有效清除體內(nèi)中、大分子毒素。本研究將評(píng)估聯(lián)機(jī)HDF 對(duì)維持性血液透析患者HRV 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年10月～12月選取在我科血液凈化中心治療的60 例患者，隨機(jī)分為HD 組和HDF組。入組前患者簽署知情同意書(shū)，并進(jìn)行健康宣教，保證透析間期體重增加3%～5%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 周歲，維持性血液透析治療≥3 個(gè)月，血紅蛋白＞90g/L，患者配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、Ⅱ°以上房室、竇房傳導(dǎo)阻滯等心律失常，嚴(yán)重心功能不全（NYHA Ⅳ級(jí)），入組前2 個(gè)月患急性疾病，如感染、缺血性心腦血管疾病、接受重大手術(shù)等；患惡性腫瘤性疾病。

1.2 治療方法

2 組患者采用每周透析3 次，每次透析4h，血流量200～280ml/min。透析液流量為500ml/min。接受12 個(gè)月的治療。HD 組應(yīng)用Braun Dialog 血液透析機(jī)（德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)），采用Rexeed 18UC 血液透析器（膜面積1.8m2）。HDF 組應(yīng)用Frefenius 4008S 血液透析濾過(guò)機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)），采用FX800（膜面積1.8m2）血液濾過(guò)器，前稀釋?zhuān)脫Q液流量為120～200ml/min。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

包括血尿素氮、血肌酐、血β2微球蛋白（β2MG）、血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、尿酸、糖化血紅蛋白、血鈣、血磷、血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、B 型腦鈉肽（BNP）和單室尿素清除率（spKt/V，參考Daugirdas單室模型公式計(jì)算[3]）。至少在入組時(shí)及第12 個(gè)月時(shí)檢測(cè)上述項(xiàng)目。

1.4 HRV 數(shù)據(jù)采集及相關(guān)參數(shù)

在透析間隔日患者佩戴美國(guó)迪姆軟件有限公司的24h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，由專(zhuān)人剔除“異常搏動(dòng)”，并由機(jī)器自帶的HRV 專(zhuān)用軟件，得出相關(guān)參數(shù)。時(shí)域參數(shù)：24h 全部正常竇性心搏RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24h 的每5min 節(jié)段R-R 平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），以及24h 內(nèi)相鄰R-R 間期之差的均方根（rMSSD）單位為ms。頻域參數(shù)：高頻功率（HF 0.15～0.4Hz）、低頻功率（LF 0.04～0.15Hz）、極低頻（VLF 0.003～0.04Hz）及功率比值（LF/HF），取其自然對(duì)數(shù)值，記為HF.ln、LF.ln、VLF.ln，單位為ms2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較計(jì)量資料采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入60 例患者，HD 組1 例患者因重癥肺炎去世；59 例患者完成數(shù)據(jù)采集，觀察期間無(wú)新發(fā)心腦血管疾病和猝死的病例。HD 組共29 例，平均年齡50.5±20.6 歲，男17 例、女12 例；平均透析齡16.3±6.9 個(gè)月，糖尿病腎病11 例、慢性腎小球腎炎11 例、良性小動(dòng)脈性腎硬化癥5 例、成人多囊腎及狼瘡性腎炎各1 例、服用β 受體阻斷劑14 例、服用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑3 例。HDF 組共30 例，年齡51.3±18.8（24～68）歲，男14例、女16 例；平均透析齡18.5±5.7 個(gè)月?；继悄虿∧I病10 例、慢性腎小球腎炎13 例、良性小動(dòng)脈性腎硬化癥5 例、成人多囊腎2 例、服用β 受體阻斷劑13 例、服用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑5例。2 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 HD 組、HDF 組臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.2 檢查結(jié)果

在治療12 個(gè)月結(jié)束時(shí)，HDF 組患者的β2MG下降較對(duì)照組（組間比較）、及入組時(shí)（組內(nèi)比較）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他參數(shù)組間比較以及組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3 2 組病例心率變異性時(shí)域、頻域參數(shù)變化

治療12 個(gè)月結(jié)束時(shí)，組內(nèi)比較HDF 組患者各時(shí)域參數(shù)、頻域參數(shù)有升高；組間比較：時(shí)域參數(shù)SDNN、SDANN，頻域參數(shù)HF.ln、LF.ln、LF/HF均較HD 組顯著升高（均P＜0.05）。

3 討論

在慢性腎病患者中，自主神經(jīng)功能障礙非常多見(jiàn)，尤其是CAN，即便是未合并心血管疾病的患者[4]。在本研究中，我們觀察到血液透析濾過(guò)能改善HRV 參數(shù)，對(duì)治療CAN 一個(gè)有益的探索。

HRV 分析有時(shí)域、頻域及非線(xiàn)性參數(shù)。其中SDNN 反映了交感和迷走神經(jīng)總張力，SDANN 及LF 反映了交感神經(jīng)的功能，rMSSD 及HF 是反映迷走神經(jīng)功能的定量參數(shù)；VLF 與外周血管舒縮及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性有關(guān)；LF/HF 比值則提示了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)[5]。

HRV 參數(shù)的改變與患者的不良預(yù)后有關(guān)[6]。Oikawa 等研究了383 例維持性透析患者，SDNN＜75ms 的患者心血管死亡率是對(duì)照組的3.6 倍[7]。另外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，患重大不良心腦血管病患者的SDNN 及SDANN 數(shù)值較低[8]；來(lái)自臺(tái)灣的一項(xiàng)也研究表明：受抑制的VLF 與增加的心腦血管病事件和再住院的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[2]。透析相關(guān)低血壓的患者，也存在HRV 參數(shù)異常[9]。

本研究通過(guò)調(diào)整治療模式（HD 調(diào)整為HDF），觀察到患者SDNN、SDANN 及HF Ln、LF.Ln、LF/HF 有改善，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；rMMSD、VLF.Ln 有升高趨勢(shì)（P=0.16、0.07）。在Park[10]的研究中，HDF 組患者頻域參數(shù)亦有升高。

HDF 能夠更有效的清除血液中的中-大分子毒物。HDF 治療12 個(gè)月時(shí)，作為中分子毒物代表的β2MG 下降，與HD 組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在家族性神經(jīng)多發(fā)性淀粉樣變（familial amyloidotic polyneuropathy，F(xiàn)AP）患者中，HRV 參數(shù)的下降與β2MG 的升高相關(guān)[11]，但尚無(wú)研究能明晰其內(nèi)在機(jī)制。在一項(xiàng)隨訪(fǎng)研究中，HDF 組患者神經(jīng)興奮性更接近于正常值，提示HDF 對(duì)穩(wěn)定神經(jīng)傳導(dǎo)，防治外周神經(jīng)病變有幫助作用[12]。2017年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HDF 與低水平的血管粘附蛋白-1 相關(guān)，提示HDF 能避免血管內(nèi)皮細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷[13]。上述的保護(hù)作用或許與HRV 參數(shù)的改善有關(guān)。

這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察到HDF 能改善HRV參數(shù)，但受限于樣本量小、觀察時(shí)間短，未能進(jìn)行生存率分析；亦未能探討相關(guān)機(jī)制。期待今后的研究，能為改善維持性血液透析患者的CAN，提高生存率提供更佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。