邢國燕，趙樹波，朱 強(qiáng)，李麗娜，許 陽，梁志欣解放軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 00853；吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林通化 3400

炎 癥 性 肌 纖 維 母 細(xì) 胞 瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)曾被稱為炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、炎癥性纖維肉瘤及組織細(xì)胞炎性假瘤等。WHO將IMT定義為由分化的肌纖維母細(xì)胞組成的間葉性實體腫瘤，伴大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤[1]。IMT可發(fā)生于身體各部位，如頭頸、軀干、內(nèi)臟及四肢軟組織，也可發(fā)生于腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔和腹膜后，通常以肺和呼吸道多見[2]。由于其臨床癥狀多樣化，影像學(xué)表現(xiàn)為侵襲性占位性病變，組織形態(tài)變化多樣，加之認(rèn)識模糊和檢查方法不當(dāng)，極易誤診。本文結(jié)合解放軍總醫(yī)院收治的1例同時侵犯支氣管和食管的炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討IMT的病因、診斷、治療及預(yù)后。

病例資料

53歲男性，因間斷咳嗽、氣短1個月余，發(fā)現(xiàn)左肺不張11 d于2018年5月2日入解放軍總醫(yī)院?；颊哂?018年3月出現(xiàn)胸悶、喘憋癥狀，日?；顒邮芟?，表現(xiàn)為行走不到10 m即感喘憋、心慌，休息數(shù)分鐘后可緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予左氧氟沙星抗感染治療后咳嗽、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)。4月中旬再次出現(xiàn)喘憋，活動后及左側(cè)臥位時明顯，平臥或右側(cè)臥位時減輕。行支氣管鏡檢查示左主支氣管新生物，為求進(jìn)一步診治來我院。動脈血氣分析(氧流量8 L/min)：pH 7.50、氧分壓測定66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分壓測定33 mmHg、氧飽和度測定94%、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根測定27.1 mmol/L，氧合指數(shù)108。既往曾于2017年10月在外院因“食管腫瘤”行“右胸腔鏡+上腹正中、左頸切口食管胃部分切除、食管胃左頸吻合術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)+胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理為“食管胸中段炎癥性纖維性息肉”。入院查體：左頸部、上中腹部、右側(cè)胸背部、腰背部可見手術(shù)瘢痕。左肺叩診呈濁音，呼吸音減低，左肺可聞及吸氣末哮鳴音及濕啰音、未聞及明顯胸膜摩擦音，右肺偶可聞及干濕啰音。入院后血常規(guī)正常，外院食管腫瘤術(shù)后病理切片于解放軍總醫(yī)院病理科會診，考慮為炎癥性肌纖維母細(xì)胞腫瘤(低度惡性)。胸外科會診認(rèn)為肺部腫物及腫大淋巴結(jié)考慮腫瘤轉(zhuǎn)移，無手術(shù)機(jī)會。入院后肺CT提示左肺不張(圖1，圖2)，考慮患者喘憋癥狀與腫瘤阻塞氣道導(dǎo)致肺不張相關(guān)。為緩解患者憋喘癥狀，于2018年5月24日全麻下行支氣管鏡下綜合應(yīng)用氬等離子體凝固術(shù)、高頻電刀切除術(shù)等介入治療(圖3，圖4)，術(shù)前1 d行支氣管動脈栓塞術(shù)以減少術(shù)中出血。術(shù)中過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者訴憋喘癥狀明顯緩解，可下床活動。術(shù)后第5天復(fù)查動脈血氣(未吸氧)：pH 7.39、氧分壓測定74 mmHg、二氧化碳分壓測定41.6 mmHg、氧飽和度測定94%、氧合指數(shù)352 mmHg。術(shù)后病理結(jié)果回報：(左主支氣管開口)梭形細(xì)胞病變中見大量急慢性炎細(xì)胞浸潤，結(jié)合原食管病理形態(tài)，傾向于間葉來源腫瘤，低度惡性。免疫組化結(jié)果：S-100(部分+)，ALK(-)，Ki-67(+ ＜ 1%)，SMA(部分 +)，Desmin(-)。綜合患者既往食管炎癥性肌纖維母細(xì)胞腫瘤病史，考慮患者左主氣管占位為炎癥性肌纖維母細(xì)胞腫瘤(低度惡性)。病理標(biāo)本行肺癌相關(guān)驅(qū)動基因檢測結(jié)果 ：EGFR、ALK、RET、ROS1、MET、ERBB2、KRAS、BRAF均未突變。6月5日復(fù)查胸部CT示左肺復(fù)張(圖5)，左肺并發(fā)少量氣胸，給予持續(xù)低流量吸氧治療，4 d后復(fù)查胸片氣胸大部分吸收，患者于2018年6月19日康復(fù)出院。2018年7月19日患者再次入院復(fù)查，行PET/CT檢查提示左主支氣管后、左下肺門、左心房后多發(fā)腫大的高代謝淋巴結(jié)，左側(cè)臀部高代謝結(jié)節(jié)。復(fù)查支氣管鏡示左主支氣管開口外壓狹窄，左上下葉支氣管開口可見，管腔明顯狹窄(圖6)。氣道CT平掃+三維重建：左主支氣管內(nèi)軟組織密度影較前略有減小，縱隔淋巴結(jié)腫大較前相仿。院內(nèi)多學(xué)科會診后建議胸部放療，參考文獻(xiàn)報道的治療經(jīng)驗，給予地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注(5 mg，1次/d)，聯(lián)合局部縱隔淋巴結(jié)放射治療，目前一般情況好，日?；顒幼匀?，無喘憋等呼吸道不適癥狀。

圖1 CT橫斷面術(shù)前左肺不張F(tuán)ig. 1 CT image showed left lung atelectasis before surgery(transverse plane)

圖2 治療前左肺不張，CT冠狀面Fig. 2 CT image showed left lung atelectasis before treatment(coronal plane)

圖3 術(shù)前氣管鏡檢查：左主支氣管開口外壓性狹窄Fig. 3 Preoperative tracheobronchoscopic image showed left main bronchial stenosis by external pressure

圖4 術(shù)前氣管鏡檢查：左主支氣管被腫瘤完全阻塞Fig. 4 Preoperative tracheobronchoscopic image showed that the left main bronchus was completely obstructed by the tumor

圖5 術(shù)后左肺復(fù)張，CT橫斷面Fig. 5 CT image showed left lung recruitment after treatment(transverse plane)

圖6 術(shù)后氣管鏡檢查左肺上下葉支氣管開口可見Fig. 6 Postoperative tracheobronchoscopy revealed the opening of the upper lobe and left lobe of the left lung

討 論

炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種少見疾病，1939年最先報道發(fā)生于肺或胸膜[3]。1954年Umiker和Iverson[4]將其命名為炎性假瘤。過去大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為炎性假瘤是一種類腫瘤病變，為良性腫瘤。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分炎性假瘤具有復(fù)發(fā)、浸潤、轉(zhuǎn)移等潛在惡性傾向，WHO軟組織腫瘤國際組織學(xué)分類專家組已經(jīng)將IMT歸類為一種間葉性腫瘤，為低度惡性或交界性腫瘤[1]。IMT的病因及發(fā)病機(jī)制不是很明確，部分患者發(fā)生在手術(shù)、創(chuàng)傷或炎癥后，起初可能是人體對損傷的一種異?；蜻^度反應(yīng)，最終發(fā)展成為腫瘤。IMT可發(fā)生在全身多處，除呼吸系統(tǒng)外，最好發(fā)于肝、脾、胃、咽喉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等處，男女發(fā)病比例無明顯差異，多發(fā)生于兒童和青年，成年人也可見[5]。IMT同時累及支氣管和食管的少見，本例患者入院前6個月因“食管腫瘤”行手術(shù)治療，手術(shù)范圍較大，術(shù)后未進(jìn)一步治療。今年3月患者入院時憋喘癥狀明顯，稍活動即喘息明顯，無法左側(cè)臥位，只能平躺和右側(cè)臥位，一般情況差，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。患者呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)同時受累，已無手術(shù)機(jī)會。如何通過非手術(shù)方法緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量是十分棘手的問題。本例患者經(jīng)綜合考慮后給予支氣管鏡下氬離子體凝固術(shù)、電刀等介入綜合治療，術(shù)后患者呼吸困難癥狀明顯改善，不受體位限制，能日?；顒樱瑸樵擃惢颊咧委熖峁┝丝梢赃x擇的有效方法。

IMT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理診斷難度較大，容易誤診。本例患者在外院將食管病變病理診斷為炎癥性纖維性息肉，考慮良性病變，手術(shù)后未予進(jìn)一步治療，后期出現(xiàn)支氣管及縱隔淋巴結(jié)侵犯，在臨床工作中需要引起注意。病理是診斷IMT的金標(biāo)準(zhǔn)，IMT有3種組織學(xué)結(jié)構(gòu)：1)水腫的黏液樣背景中梭形肌纖維母細(xì)胞疏松排列，其間分布有大量血管和炎性細(xì)胞，類似肉芽組織或結(jié)節(jié)性筋膜炎；2)增生的梭形細(xì)胞呈緊密束狀排列，伴不同程度的黏液和膠原化區(qū)及慢性炎性細(xì)胞浸潤，類似纖維組織細(xì)胞瘤或平滑肌腫瘤；3)密集的板狀膠原區(qū)，細(xì)胞密度低、炎性細(xì)胞稀少，類似瘢痕或韌帶樣型纖維瘤病[6]。本例術(shù)后病理見梭形細(xì)胞伴炎細(xì)胞浸潤與第2種組織學(xué)結(jié)構(gòu)相符。IMT免疫組化：Vimentin均呈彌漫強(qiáng)陽性，肌源性抗體SMA和MSA局灶或彌漫陽性、Desmin、Actin、calponin、ALK-1等部分呈陽性，S-100、Myoglobin、CD34、CD117、CD21、CD23、h-Caldesmon等常呈陰性[7]。免疫組化染色在診斷及鑒別診斷中具有重要價值，SAM、MSA和VIM表達(dá)呈陽性為IMT的確診依據(jù)[8-9]。IMT具有纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞形態(tài)特點，應(yīng)與纖維母細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞起源的腫瘤相鑒別[7]。

手術(shù)是IMT的首選治療方法，但是對于無手術(shù)機(jī)會的患者，通常采用內(nèi)科綜合治療。對于合并氣管或者支氣管阻塞導(dǎo)致急性肺不張的患者，呼吸內(nèi)鏡下介入綜合治療對于糾正肺不張，改善肺功能有良好的治療效果，且安全性可控，并發(fā)癥少，為這類患者提供了有效的治療選擇。內(nèi)科治療方面也有報道采用化療(長春新堿，阿霉素、氨甲蝶呤等)、類固醇激素和非甾體抗炎藥治療成功病例[10]。但目前多見于個案報道，還缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于手術(shù)后復(fù)發(fā)的IMT患者，放射治療可以使病情得到一定的緩解[11]。近年發(fā)現(xiàn)IMT中ALK-I表達(dá)率高，免疫組化陽性率可達(dá)89%；ALK基因還可導(dǎo)致酪氨酸染色體的激活，與腫瘤發(fā)生局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有關(guān)[12-13]；提示ALK異常表達(dá)和ALK基因重排具有病理組織學(xué)診斷和鑒別診斷意義[14]。IMT組織標(biāo)本進(jìn)行ALK基因檢測可為腫瘤的靶向治療提供幫助，如果存在ALK基因檢測陽性者，可試用ALK抑制劑治療[15-16]。本例患者肺癌相關(guān)驅(qū)動基因檢測：EGFR、ALK、RET、ROS1、MET、ERBB2、KRAS、BRAF 均 未見陽性突變，無法應(yīng)用分子靶向藥物治療。本例結(jié)合患者實際情況，選擇了放療及激素治療，目前臨床癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量提高，遠(yuǎn)期療效待隨訪。

綜上所述，IMT是一種發(fā)病率較低的交界性或低度惡性的間葉性腫瘤，少數(shù)具有復(fù)發(fā)、浸潤和轉(zhuǎn)移的潛能，明確診斷主要依靠病理及免疫組化檢查；治療以手術(shù)切除為主，對于無手術(shù)機(jī)會的IMT患者，若有氣道阻塞導(dǎo)致的急性肺不張，呼吸介入治療是一種有效改善臨床癥狀的方法，結(jié)合患者具體情況可以結(jié)合放化療、激素或靶向治療等綜合治療。