陳昌貴

[摘要]目的 探討吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的232例急性膽囊炎患者作為研究對象，按照入院的先后順序對患者進行分組，其中單號為對照組，雙號為研究組，每組各116例。研究組患者采用腹腔鏡下吸鈍性解剖法行膽囊切除術，對照組患者采用腹腔鏡下常規(guī)方法行膽囊切除術。比較兩組患者的出血量、手術時長、住院時長等臨床指標，并計算兩組的轉行開腹手術率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果 研究組患者的手術時長、住院時長短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者手術后的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.86%，明顯低于對照組的6.03%（P<0.05）；研究組患者的手術中途轉為開腹手術率為0.86%，明顯低于對照組的6.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 應用腹腔鏡下吸鈍性解剖法對急性膽囊炎患者行膽囊切除術能夠顯著改善患者的臨床治療效果，減少術中出血量，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]吸鈍性解剖法；腹腔鏡；急性膽囊炎；膽囊切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0028-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of blunt dissection in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Methods From January 2013 to January 2018， 232 patients with acute cholecystitis treated in our hospital were divided into groups according to order of adinlission of the patients. The single number was the control group， the double number was the study group， and 116 cases in each group. The laparoscopic cholecystectomy was applied to the patients in the study group， and cholecystectomy was performed on the patients in the control group by laparoscopy. The amount of bleeding， the length of the operation and the length of hospitalization were compared between the two groups， and the rate of operation and the incidence of complications were calculated. Results The operation time， hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， the bleeding volume was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 0.86%， which was significantly lower than that in the control group （6.03%） （P<0.05）. The rate of conversion from laparotomy to laparotomy in the study group was 0.86%， significantly lower than that in the control group （6.90%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis can significantly improve the clinical efficacy of patients with cholecystectomy， reduce the amount of bleeding in the operation， shorten the patient′s hospitalization cycle， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Obtuse anatomic method； Laparoscope； Acute cholecystitis； Cholecystectomy

急性膽囊炎是一種由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥，其主要臨床癥狀為右上腹痛、并伴有明顯的觸痛和腹肌強直等[1]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和完善，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）也在基層醫(yī)院得以不斷應用。在其開展之初，曾將急性膽囊炎列為手術禁忌證[2]。然而，隨著手術技巧和經(jīng)驗的積累及腹腔鏡器械的改進，LC已逐漸成為急性膽囊炎的首選手術方式[3]。本研究選取我院收治的232例急性膽囊炎患者作為研究對象，旨在探討吸鈍性解剖法應用于LC中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月于我院進行手術的232例急性膽囊炎患者作為研究對象，按照入院時先后順序對患者進行分組，其中單號為對照組，雙號為研究組，每組各116例。對照組男62例，女54例；年齡22～71歲，平均（46.35±7.22）歲；發(fā)病時間9 h～3 d，平均（2.13±0.26）d。研究組男60例，女56例；年齡23～72歲，平均（47.08±7.36）歲；發(fā)病時間12 h～3 d，平均（2.25±0.32）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：①所有患者均診斷為急性膽囊炎；②肝膽彩色B超檢查顯示膽囊內均有結石；③所有患者及其家屬均知情同意本研究，并且知情書上簽字。排除標準：①不配合本次研究者；②精神障礙，意識不清楚者；③合并有心肝腎等其他嚴重疾病者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

兩組患者均采用LC，選用日本原裝OLYMPUS腹腔鏡成套設備，按照腹腔鏡手術要求，常規(guī)備皮，清潔灌腸，術前12 h禁食，4 h禁飲。因手術時間不長，不常規(guī)導尿。如胃膨脹明顯影響手術操作，可術中插入胃管，術畢拔除。所有患者均采用氣管內插管全身麻醉，消毒鋪巾，顯露手術野，均采用常規(guī)四孔法。在臍孔上作1.0 cm切口，建立氣腹維持氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺10 cm Trocar，置入30°腹腔鏡，觀察穿刺處有無損傷，分別于劍突下、肋緣下右鎖骨中線、右腋前線肋弓下緣穿刺1.0、0.5、0.5 cm Trocar。

研究組患者采用腹腔鏡下吸鈍性解剖法行膽囊切除術。由主操作孔（劍突下）置入吸引器，兩個輔助操作孔分別置入分離鉗及抓鉗。有粘連影響手術操作，可用吸引器沿膽囊壁刮除法分離粘連，顯露膽囊及膽囊三角。分離鉗撕開膽囊三角處前后漿膜層，吸引器采用刮吸解剖法刮扒，同步吸除組織碎屑，滲血也可同時吸除，保持手術野清晰，逐步掏空膽囊三角區(qū)，將“三管一壺腹”清晰顯露，鈦夾夾閉、切斷膽囊管及膽囊動脈，順逆結合方法剝除膽囊，膽囊床電凝止血，生理鹽水沖洗，觀察無活動性出血、膽漏后，主操作孔取出膽囊，Winslow孔常規(guī)置腹腔引流管一根。

對照組患者采用腹腔鏡下常規(guī)方法行膽囊切除術。術前準備、麻醉方法、穿刺孔方式及手術體位與研究組完全一致。采用電鉤切割、分離鉗分離、吸引器沖洗吸引等方式處理膽囊三角。鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈和膽囊管，順逆結合方法切除膽囊。

1.3觀察指標

①記錄兩組患者的出血量、手術時長、住院時長等指標。②觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、腹腔出血等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄手術中途轉為開腹手術率，手術中途轉為開腹手術率=轉為開腹手術例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時長、術出血量、住院時長的比較

研究組患者的手術時長、住院時長短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率和手術中途轉為開腹手術率的比較

研究組患者手術后的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.86%，明顯低于對照組的6.03%（P<0.05）；研究組患者的手術中途轉為開腹手術率為0.86%，明顯低于對照組的6.90%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

伴隨著醫(yī)療技術的不斷進步，腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點已經(jīng)成為治療急性膽囊炎最常用的手術方法[4-5]。然而，由于急性膽囊炎患者常伴有并發(fā)癥，臨床上應用腹腔鏡手術對患者進行治療時，往往難度較大[6-7]。同時，由于急性膽囊炎患者常有炎癥充血水腫現(xiàn)象，在腹腔鏡下進行組織分離時，由于滲血多，對手術操作視野產(chǎn)生嚴重影響，嚴重影響手術的進行，并會造成膽道損傷[8-9]。膽道損傷是LC最嚴重的并發(fā)癥[10]。膽管損傷造成的危害極大，往往可引起膽管狹窄、肝膽管結石、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，膽管損傷的處理極為困難，重在預防。大量研究顯示[11-13]，產(chǎn)生膽管損傷的原因大部分是由膽管結構解剖不清、術者操作方法不當、技術不熟練以及膽管解剖變異等引起。而吸鈍性解剖術可有效防止膽管損傷的發(fā)生。

LC的關鍵是解剖膽囊三角[14-15]。采用吸鈍性解剖術解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊管、肝總管及膽總管，在急性膽囊炎腹腔鏡手術中較傳統(tǒng)方法具有很大優(yōu)勢。研究組病例先用分離鉗將三角區(qū)前、后及肝十二指腸韌帶前面薄層漿膜撕開后，換用沖洗吸引器進行解剖。使用沖洗吸引器作為解剖工具的主要原因包括以下3個方面。①洗器上無銳利解構，在分離過程中不易損傷膽管壁及血管壁，是整個操作過程較為安全；②在分離過程中可以利用沖洗器的沖洗功能反復沖洗，保證手術野清楚，而且不需要頻繁更換器具，便于快速顯露“三管一壺腹”關系；③因為沖洗吸引器是腹腔鏡手術中常規(guī)器械，不需要另外添置其他器械。術中，用抽吸器反復抽吸患者的膽囊三角區(qū)的纖維脂肪組織，并不斷沖洗，將滲出和碎裂脂肪吸出后，就可在腹腔鏡下顯露藍色的肝總管、膽總管以及膽囊管。然后掏空膽囊三角區(qū)，可使上述各管道基本“骨骼化”，便于辨認膽囊管與肝總管的交界部，“三管一壺腹”關系顯露清晰，接著可將膽囊管和膽囊動脈游離出來，分別施夾離斷。整個三角區(qū)解剖過程均為鈍性操作，視野清楚，出血少。分離過程中，一般不需要電鉤進行分離，通常經(jīng)過4～6次的推撥沖吸即可顯露膽囊管及三角區(qū)其他結構。圓鈍狀吸引器頭在分離過程中不易損傷膽管及血管，也不會發(fā)生熱損傷。另外，反復沖洗檢查使術野清晰，便于及時發(fā)現(xiàn)小的出血點和膽漏，早期進行處理。及時沖洗掉炎性滲液或膽汁，也是促進術后早期恢復的重要措施。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時長、住院時長短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者手術后的并發(fā)癥總發(fā)生率（0.86%）低于對照組（6.03%）（P<0.05）；研究組患者的手術中途轉為開腹手術率（0.86%）低于對照組（6.90%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在腹腔鏡常規(guī)方法進行膽囊切除過程中，由于膽囊三角區(qū)視野不清，使得手術操作者難以辨認患者的局部解剖結構。而沖吸鈍性解剖法解剖過程均為鈍性操作，在分離過程中，不會對患者的膽管造成嚴重損傷，并且使得操作過程簡單化。應用沖吸鈍性解剖法時，無需反復更換手術操作器械能及時吸除手術野滲血，從而手術時間及出血量明顯減少，更重要的是其使得手術更安全，進而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應用腹腔鏡下吸鈍性解剖法對急性膽囊炎患者行膽囊切除術能夠顯著改善患者的臨床治療效果，減少術中出血量，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應用。

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